Экзамен зачет учебный год 2023 / 18

Вопрос 18. Обязанности страховщика и моменты их возникновения.

Структура ответа. В начале ответа на данный вопрос будут рассмотрены общие обязанности страховщика, предусмотренные ГК РФ. Отдельные законы о конкретных видах страхования расширяют перечь обязанностей страховщика – они будут рассмотрены в конце ответа на примере обязанностей медицинской страховой компании.

Основная обязанность страховщика – выплата страхового возмещения (предоставление страховой защиты). Эта обязанность проявляется в:

• обязанности страховщика возмещать понесенные страхователем или выгодоприобретателем убытки («страхование убытков» (Schadenversicherung) - применяется при страховании имуществ); или

• в установлении обязанности страховщика к уплате определенной суммы денег, независимо от того, были ли понесены убытки или нет («страхование сумм» (Summenversicherung) - применяется при страховании лица).

Страховое вознаграждение, по общему правилу, выплачивается деньгами (пример выплаты в натуре: возмещение вреда, причиненного транспортному средству потерпевшего, может осуществляться в натуре, а именно - организация и оплата восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства). Высота страхового вознаграждения находится в зависимости от того, погиб ли застрахованный объект полностью или частично. При полной гибели застрахованного объекта выплачивается полностью страховая сумма, если, она не превышает стоимости страхового интереса. При частичной гибели застрахованного объекта страховое вознаграждение обычно относится к понесенным убыткам, как страховая сумма к действительной стоимости страхового интереса.

Момент возникновения данной обязанности – наступление предусмотренного договором страхового случая (по общему правилу). При этом моментом наступления страхового случая является момент, когда опасность, от которой производится страхование, начала причинять вред (Фогельсон). Правильное определение момента наступления страхового случая принципиально при длящихся опасностях, когда причинение вреда начинается не сразу при возникновении опасности, а через некоторое время после ее возникновения. Фогельсон приводит несколько дел, в которых правильное определения момента наступления страхового случая очень важно (например, ДТП – тяжкие телесные, но смерть наступает спустя два дня после прекращения действия договора страхования – однако поскольку вред, несовместимый с жизнью, был причинен во время действия договора, требование о выплате страховой суммы на случай смерти было удовлетворено). Однако в некоторых случаях определить момент начала причинения вреда невозможно – в таком случае следует использовать презумпцию такого содержания: в случае, когда установлен факт причинения вреда, но момент его причинения не установлен, моментом наступления страхового случая следует считать момент выявления вреда, если не доказано иное.

Страховщик освобождается от уплаты страхового вознаграждения за случаи, вызванные умыслом или грубой неосторожностью страхователя. Требование на страховое вознаграждение должно быть заявлено своевременно: 2 года для имущественного страхования, три года для личного страхования.

Иные обязанности: информационные, учетные, консультационные и др. Помимо основной обязанности страховщика по несению риска на него возлагается также ряд других обязанностей, которые, в основном, служат защите интересов страхователя. Их исполнение подробно регулируется различными законами, к таковым относится:

• Выдача страхового свидетельства (полиса) – при оформлении договора / по требованию;

• Обязанность по предоставлению страхователю информации на преддоговорном этапе;

• Обязанность консультирования страхователя по следующим вопросам:

  • права страхователя на оспаривание договора в случае обнаружения расхождений и содержании страхового полиса и заявления на включение договора страхования

  • права страхователя на оспаривание договора в случае непредоставления страховщиком необходимой информации на преддоговорном этапе

  • права страхователя на отзыв заявления о заключении договора страхования

  • права страхователя на отказ от договора страхования жизни

  • права страховщика на отказ от страховых выплат

  • правовые последствия просрочки уплаты последующих страховых взносов

Для наглядности пример обязанностей медицинской страховой организации в целях обеспечения прав застрахованных:

1. оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;

2. ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3. заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

4. сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

5. информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

6. осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

7. раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8. осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

9. организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;

10. предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

11. представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;

12. выполнение иных предусмотренных Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей.

3