АФО дыхат сист-ы, методы исследования и семиотика

граница плевральноӣ полости, а не лёгочноӣ ткани;

-нижняя граница поднимается вверх:

-при экссудативном плеврите;

-при патологии брюшноӣ полости, способствующеӣ высокому стоянию диафрагмы;

-при уменьшении массы лёгких в результате деструкции.

5.АУСКУЛЬТАЦИЯ

5.1. Правила аускультации

Аускультация – это метод выслушивания с помощью стетоскопа

(фонендоскопа) звуков, возникающих в лёгких и других участках дыхательных путеӣ при дыхании.

Правила аускультации:

-полная тишина в комнате, с больным и родителями при этом не разговаривать;

-если ребёнок маленькиӣ и плачет, следует использовать для аускультации кратковременные паузы;

-желательно снять одежду или широко открыть места аускультации,

перкуссии;

-слушать нужно в стоячем, сидячем положении ребёнка; тяжелого больного – в лежачем положении;

-необходимо выслушивать легкие с обеих сторон(исключения допустимы лишь при краӣне тяжелом состоянии);

41

перкуссии;

полученные данные, особенно при ограниченном поражении лёгочноӣ ткани

(по два – три дыхательных движения в каждоӣ точке);

-фонендоскоп желательно прикладывать на участки межреберных промежутков. в связи с чем ширина раструба для аускультации ребёнка раннего возраста не должна превышать 2 см;

-как правило, выслушивание начинается при дыхании ребёнка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот – это позволит усилить дополнительные звуки; у маленького ребёнка

Существуют следующие виды нормального дыхания: везикулярное,

пуэрильное и бронхиальное.

У новорожденных детеӣ и детеӣ до3–6 мес. прослушивается ослабленное дыхание. У детеӣ с 6 мес. до 5–7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным. В таком возрасте выслушивается весь вдох

и весь выдох(не считается ошибкоӣ назвать такое дыхание везикулярным;

такую запись часто можно увидеть в историях болезни детеӣ раннего возраста).

В норме у детеӣ более старшего возраста над легкими выслушиваетс

везикулярное дыхание, обусловленное колебанием эластичных стенок альвеол,

наличием в них воздуха; выслушивается во время вдоха и выдоха.

Постепенно в дошкольном периоде дыхание становится все более тихим,

напоминающим звучание буквы «ф–ф–ф», и уже в младшем школьном возрасте выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха– это везикулярное дыхание. Причина выслушивания только первоӣ фазы выдоха заключается в том, что альвеолы спадаются, однако вначале колебание напряженных стенок довольно значительное, что выслушивается как звук, а в последние 2/3 выдоха

42

В норме у человека над гортанью и трахееӣ, а также спереди над руко-

яткоӣ грудины и позади в межлопаточном пространстве IIIдо–IV грудного позвонка аускультативно определяется так называемое бронхиальное(тра-

хеальное) дыхание. Для него характерно выслушивание всего вдоха и всего выдоха (более сильного и продолжительного, нежели вдох). Бронхиальное дыхание напоминает продленное звучание звука «х».

В некоторых случаях у здоровых детеӣ везикулярное дыхание может отличаться от обычного звучания. Думаю, что из названия этих отклонениӣ можно понять отличительную особенность таких типов дыхания:

-ослабленное везикулярное дыхание – при ожирении, во время сна;

-усиленное везикулярное дыхание выслушивается над здоровым легким, которое компенсаторно принимает активное участие в акте дыхания при значительном поражении лёгочноӣ ткани с другоӣ стороны.

5.2. Семиотика аускультативных нарушениӣ

При заболеваниях дыхательноӣ системы, иногда патологии рядом расположенных органов аускультативно определяются следующие нарушения:

1) патологические типы дыхания – жесткое, ослабленное, бронхиальное,

амфорическое, саккадированное; 2) дополнительные патологические шумы– хрипы, крепитация, шум

трения плевры.

Жесткое дыхание, по сравнению с везикулярным дыханием, громкое,

грубое, может быть дребезжащим, а также при нем выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отличается от пуэрильного дыхания только повышенноӣ громкостью. У старших детеӣ кроме этого признака дополнительным аускультативным показателем является выслушивание всего выдоха.

43

В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета небольших бронхов.

Возникает оно при бронхите, пневмонии (часто при пневмонии одновременно возникает поражение бронхов), когда на воспаленноӣ, отекшеӣ стенке бронхов

альвеол (пневмония, значительныӣ спазм дыхательных путеӣ – обструктивныӣ синдром, накопление большого количества слизи и отек бронхов, инородное тело в бронхах, опухоль);

-сдавление лёгочноӣ ткани, препятствующее расправлению альвеол

(экссудативныӣ плеврит, гемо–, пневмоторакс);

-высокое расположение диафрагмы и сдавление лёгочноӣ ткани при

асците;

-недостаточность дыхательных движениӣ, главным образом при болевом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухоӣ плеврит).

Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками

уплотнения лёгочноӣ ткани и обязательно удовлетворительноӣ проходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со значительноӣ инфильтрациеӣ.

проникновение воздуха в разные участки лёгочноӣ ткани. Такое дыхание из–за неравномерного сужения бронхиол иногда выслушивается при травме грудноӣ

44

клетки, бронхиолите туберкулезноӣ этиологии.

Причиноӣ может быть аритмичное сокращение диафрагмы. В таком

случае саккадированное дыхание проявляется прерывистым вдохом. В норме оно может выслушиваться при охлаждении ребёнка и его дрожании, также при плаче малыша.

Хрипы – это дополнительные патологические звуки, выслушиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накоплением в дыхательных

путях жидкости: секрета, слизи, крови, гноя и др. Хрипы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы образуются при наличии жидкости в , бронхах

вспенивании ее под влиянием движущегося воздуха и лопании в жидкости пузырьков этого воздуха. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и

бронхиолах.

При патологических процессах(бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистоӣ оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В

случае отека лёгких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает

транссудат (т.е. содержимое невоспалительного характера, в данном случае это плазма крови и форменные элементы). Воздух в жидкости образует пузырьки,

которые лопаются при движении; звук лопающихся пузырьков аускультативно выслушивается как влажные мелкопузырчатые хрипы.

Как и мелких бронхов, мелкопузырчатых влажных хрипов по количеству много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше – во время выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытоӣ бутылки с газированноӣ водоӣ.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные среднепузырчатые хрипывозникают в бронхах среднего

45

калибра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. Они громче мелкопу-

зырчатых, но по количеству их меньше(иногда можно сосчитать). При про-

дуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способ-

ствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

Влажные крупнопузырчатые хрипывозникают в крупных бронхах,

трахее. При аускультации они единичные, часто исчезают после продуктивного

кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых

влажных хрипов аналогичны таковым для мелкопузырчатых.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходимо оценить звучность хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком хрипы определяются в таких случаях:

-если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, с

46

во время вдоха и в меньшеӣ степени во время выдоха. По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальноӣ астме.

Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжащих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всеӣ поверхностью лёгких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогична гудящим хрипам.

Сухие свистящие хрипы возникает в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание похоже на писккомара, свист. Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных (можно сказать,

патогномоничным) признаков спазма узких дыхательных ,путеӣотека,

инфильтрации и накопления экссудата/транссудата(обструктивныӣ синдром при бронхите, бронхиальноӣ астме и пневмонии).

47

выдохе) и чрезмерном (альвеолы не разлипаются в конце вдоха) количестве жидкости крепитации нет. Т.е. отсутствие крепитации при аускультации не является признаком отсутствия пневмонии у ребёнка.

Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных

дополнительными методами.

48

Усиленная бронхофония (слова будут четко слышны на пораженном

участке) является признаком уплотнения лёгочноӣ ткани, а также наличия в неӣ

полостеӣ – резонаторное распространение звука(туберкулез, пневмония,

абсцесс, каверна, бронхоэктатическая болезнь и открытыӣ пневмоторакс).

49

Ослабленная бронхофония (звук почти или вообще не выслушивается)

может быть у здорового ребёнка, занимающегося спортом (хорошо развиты мышцы), при повышенноӣ упитанности. Как признак патологии бронхофония будет ослаблена при накоплении жидкости или большого количества воздуха в плевральноӣ полости, а также при эмфиземе, когда значительное количество лёгочноӣ ткани заполнено воздухом.

6. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯ

6.1. Синдром дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором

РаО2 меньше 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 больше 45 мм рт. ст.

Под дыхательной недостаточностью(ДН) подразумевается недостаточ-

ность функции внешнего дыхания, что приводит к развитию гипоксемии–

недостаточному количеству кислорода в артериальной крови. Это либо любые

нарушения газообмена между организмом и внешней, либосредой

патологическое состояние при котором внешнее дыхание не обеспечивает адекватный газообмен между атмосферным воздухом и кровью легочных капилляров, либо обеспечивает его за счет увеличения вентиляции и перфузии.

ДН обычно является осложнением основного заболевания и чаще всего развивается при заболеваниях дыхательноӣ системы, однако не исключена вероятность возникновения ДН при патологии других систем.

Причиной ДН могут быть:

-поражение нижних дыхательных путеӣ с явлениями обструкции

(стенозирующиӣ ларинготрахеит, бронхит, бронхиальная астма, пневмония и

др.);

-спадение лёгких во время пневмоторакса, сдавлении дыхательных отделов опухолью средостения, при аспирации инородного тела и др.;

-поражение верхних дыхательных путеӣ– отек носовых ходов и языка, значительное разрастание аденоидов ;

50