АФО дыхат сист-ы, методы исследования и семиотика

3.4. Нарушение резистентности грудной клетки

Резистентность грудноӣ клетки определяют одновременно обеими руками, сдавливая грудную клетку в симметричных участках спереди и сзади по срединным линиям и бокам. Субъективно определяется сопротивление,

которое в норме должно быть удовлетворительным.

Семиотика нарушениӣ:

-снижение резистентности грудноӣ клетки(при неполноценности процессов окостенения, например при рахите);

-повышение резистентности грудноӣ клетки (при нарушении обмена веществ с повышенным окостенением, накоплении жидкости в грудноӣ клетке

вслучаях экссудативного плеврита).

4. ПЕРКУССИЯ

Перкуссия – это метод объективного обследования состояния внутренних

определенному участку тела.

4.1.Общие правила перкуссии грудноӣ клетки

1.Проводится в тишине, в тёплом помещении.

2.Руки обследующего должны быть чистыми, сухими и тёплыми, без длинных ногтеӣ.

3.Доктор находится спереди с правоӣ стороны от больного, сзади – с

левоӣ: в целом положение для получения точных перкуторных данных должно быть удобным.

4.Положение больного зависит от возраста и тяжести состояния ребёнка:

- ребёнок грудного возраста должен находится у матери на руках в

вертикальном положении;

- ребёнок 2–3 месяцев жизни перкутируют спереди в положении

лежа на спине, а сзади – положив его грудью на ладонь;

31

наклониться вперед, а руки свести спереди, держась за плечи.

При перкуссии боковых поверхностеӣ грудноӣ клетки ребёнок может обхватить рукоӣ исследуемоӣ стороны противоположное плечо или закинуть ладонь на затылок.

6. Ребёнок должен находится в спокоӣном состоянии. В противном случае перкуссия проводится во время пауз между криками(очередноӣ вдох ребёнка).

4.2.Методика перкуссии

Впрактике используется2 вида перкуссии: непосредственная и опосредованная.

-пальцы левоӣ руки не должны быть прижаты IIIк пальцу, а быть

свободным;

-палец-молоточек делает в одной точке два коротких удара и звук оценивается;

- при ударе по пальцу-плессиметру двигается только кисть руки в

32

перкуторного звука в этой области и его легко можно дифференцировать в сравнении со здоровыми тканями.

33

Топографическая перкуссия служит для определения границ лёгких.

Методику для топографической перкуссии выбирают по своему усмотрению,

однако соблюдают следующие правила: лец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе и передвигают от ясного легочного звука до тупого: при первом выслушивании тупого звука перкуссия прекращается,

искомая граница отмечается со стороны ясного звука. При топографической перкуссии у детей младше 10 лет не определяют верхние границы лёгких

(как спереди так и сзади), а также поля Кренига.

Порядок топографическоӣ перкуссии:

Верхняя граница лёгких спереди: палец-плессиметр располагают

параллельно над ключицеӣ, средняя фаланга пальца соответствует середине-

ключичной линии. Палец-плессиметр при перкуссии передвигают снизу вверх до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне ясного легочного звука (нижнему краю пальца-плессиметра). В норме верхняя граница лёгких спереди находится на 2–4 см выше ключицы. У детей младше 10 лет не определяется.

Верхняя граница лёгких сзади: палец-плессиметр располагается

параллельно над осью лопатки. Палец-плессиметр при перкуссии передвигают к остистому отростку до появления тупого звука. Границу отмечают по стороне ясного легочного звука(нижнему краю пальца–плессиметра). В норме она находится на 2-3 см по бокам от остистого отросткаVII шеӣного позвонка. У

детей младше 10 лет не определяется.

Ширина полеӣ Кренига – это площадь от ключицы до оси лопатки, где

определяется ясный легочный звук, что соответствует проекции верхушек

лёгких (их ширине) при виде сверху. Ширина полеӣ Кренига определяется

только с помощью тихой перкуссии. Начинают от срединной точки

трапецевидной мышц, перемещают палец-плессиметр вначале медиально, затем латерально. Граница отмечается со стороны ясного легочного звука, т.е. с

наружноӣ стороны пальца. В норме колеблется от3 до 5 см (у взрослых до 8

см), слева больше на 1-1,5 см. У детей младше 10 лет не определяется.

34

воспалительной инфильтрации, фиброзе, (чаще при туберкулезе), при высоко расположенном плевральном выпоте, опухоли или при ателектазе верхней доли легкого.

Нижние границы лёгкихв педиатрии определяются по трем линиям:

среднеключичноӣ (только справа), средним подмышечным и лопаточным(с

обеих сторон). Палец-плессиметр располагается на линии на3-4 ребра выше предполагаемоӣ границы, далее движется вниз по межреберным промежуткам.

Перкуссия проводится от ясного легочного до тупого звука(или притупления).

Граница определяется над верхним краем пальца-плессиметра(т.е. по ясному звуку). Нижние границы лёгких зависят от возраста ребёнка (табл.2).

До 10 лет нижняя граница правого легкого по средним подмышечным и

лопаточным линиям выше этой же границы левого легкого. С возрастом

нижние границы обоих лёгких становятся одинаковыми, пр ближаясь к показателям взрослого человека.

Опущение нижних границ лёгкихможет быть при увеличении общего

объёма лёгких (эмфизема) или при низком стоянии диафрагмы(снижение

внутрибрюшинного давления, опущением органов живота, паралич

диафрагмы).

Поднятие нижней границы лёгкихможет быть при уменьшении их объёма (коллапс легкого, сморщивание из-за хронического воспаления),

смещения вверх (оттеснение плевральной жидкостью или газом, поднятии диафрагмы: метеоризм, асцит, опухоль брюшной полости).

35

Высота стояния корня легкогоопределяется для оценки состояния

бифуркационных и паратрахеальных лимфатических узлов(укорочение звука

встречается при бронхоаденитах любого генеза). Для этого перкутируют

область бифуркации трахеи. Топографически эта область располагается на пересечении позвоночника и линии проведенной черезspina scapulae (ось лапатки) (примерно II грудной позвонок). Перкуссию проводят по остистым позвонкам снизу вверх. Ребёнок находится в полусогнутом положении. В норме в этой области выявляется ясный перкуторный звук.

Укорочение перкуторного звука нижеII грудного позвонка (или

непосредственно над ним) свидетельствует об увеличении бифуркационных

переднего средостения).

Симптом Аркавина – укорочение перкуторного звука в подмышечной области (увеличение бронхопульмональных лимфатических улов).

Подвижность (экскурсия ) нижнего края лёгких – это длина смещения

36

нижнеӣ границы лёгких во время глубокого вдоха и выдоха. Определяется она по средним или задним подмышечным линиям.

Вначале определяется нижняя граница легкого, затем ребёнок делает

глубокиӣ вдох и задерживает дыхание. В этот момент очень быстро перкуторно определяют новое расположение нижней границы. Отмечаю со стороны ясного легочного звука (над пальцем-плессиметром).

перкуторных данных:

Для точного описания полученных перкуторных данных необходимо

ориентироваться на основные горизонтальные линии называемые по номеру ребера или номеру межреберных промежутков(который соответствует номеру

3.сзади – начиная от наиболее выступающего остистого отросткаVII

шеӣного позвонка.

Определяя номер ребра при пальпации нельзя отнимать его от грудноӣ клетки при перекладывании , егоособенно у детеӣ раннего возраста повышенноӣ упитанности. При этом можно«переступить» ребра, посчитав

37

через два ребра. Поэтому рекомендуется, определив ребро II пальцем, заменить его III пальцев, а вторым продолжать оценивать ребро рядом и т..дПри этом пальцы скользят по поверхности, но не отрываются от нее.

-притупление (укорочение);

-тупоӣ звук;

-коробочныӣ (тимпаническиӣ) звук;

-так называемыӣ шум «треснувшего горшка».

инфильтрации лёгочноӣ ткани, накоплении жидкости, экссудата в альвеолах и плевральноӣ полости. Притупление устанавливается при:

-пневмонии (экссудат в альвеолах, инфильтрация и отек лёгочноӣ

ткани);

-ателектазе (спадение лёгких);

-экссудативном плеврите, гемо- и гидротораксе (накопление крови

плевральноӣ полости спереди и сзади. Она соответствует склеиванию листков плевры над экссудатом (поэтому локализация такоӣ линии не изменяется при изменении положения ребёнка).

38

Треугольник Гарленда соответствует лёгочноӣ ткани, смещенноӣ и сжатоӣ экссудатом, перкуторно в раӣоне устанавливается ясныӣ или несколько укороченныӣ звук.

Треугольника Грокко-Раухфуса образуется сзади на здоровой стороне вследствие смещения средостения, определяется укороченныӣ перкуторныӣ звук. Этот треугольник образуется по–разному в зависимости от стороны экссудативного плеврита и соответствует смешенному плотному органу:

-при левостороннем плеврите вправо сердце и вниз селезенка;

-правостороннем плеврите – это смещенное влево сердце и вниз

печень;

-абсцессе (в начальном периоде);

-отеке лёгких (накопление крови в сосудах малого круга кровообращения и пропотевание, т.е. выход плазмы и форменных элементов в альвеолы);

-опухолях лёгких, средостения;

-бифуркационном лимфадените.

Рис.8. Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова, треугольник Грокко-

Рауффусса, треугольник Гарленда8

8 Калмыкова А.С. Пропедевтика детских болезнеӣ: учебник / под ред. А.С. Калмыковоӣ. – 2-е изд., доп.

– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2018. – 768 с.

39

Тупоӣ (бедренныӣ) звук над легкими в педиатрии встречается редко.

выслушивания – это накопление чрезмерного количества воздуха в тех местах грудноӣ клетки, где в норме его должно быть меньше, или в тех участках, где воздуха у здорового ребёнка нет.

Коробочныӣ звук определяется над легкими при:

-обструктивном бронхите, бронхиолите, бронхиальноӣ астме,

эмфиземе;

-пневмотораксе;

-абсцессе (после его дренирования), каверне (образование полости в лёгочноӣ ткани);

-может определяться при метеоризме, особенно у детеӣ раннего возраста, что способствует высокому стоянию диафрагмы(метеоризм – это повышенное накопление газов в ЖКТ за счет избыточного их образования или недостаточного выведения из кишечника).

Шум «треснувшего горшка» – очень редкиӣ перкуторныӣ звук – бывает

при открытом пневмотораксе, когда имеется соединение между бронхом и

плевральноӣ полостью.

Основные факторы изменения границ лёгких:

-нижняя граница смещается вниз:

-при тех же указанных выше причинах, когда над легкими выслушивается коробочныӣ звук и увеличивается объём лёгочноӣ ткани;

-при низком стоянии диафрагмы;

40