214871

жировые отложения располагаются на животе и области ягодиц. Отложения жира преимущественно на ногах и особенно на бедрах характерны для нижнего типа.

Локальные отложения жира представляют собой узловатые образования из жировой ткани, приподнимающие кожу, их размеры и локализация различны.

Состояние наружных покровов. Исследуют состояние видимых слизистых и кожи. Слизистая губ может быть розовой, бледной или красной (полнокровной), синюшной. Конъюнктива глаз нормальной (розовой), бледной или полнокровной. Кожные покровы изучаются не только по цвету, но и влажности, тургору, по измененной поверхности. Цвет кожи может быть бледно-розовый, бледный, синюшный, смуглый или желтушный. Местные изменения цвета кожи могут быть связаны с избытком меланина (пигментное пятно или невус – родинка) или с недостатком этого пигмента (врожденный недостаток – витилиго, а приобретенный – лейкодерма). Влажность кожи (нормальная, повышенная или пониженная) определяется тыльной поверхностью кисти исследователя. Поверхность кожи в норме обычно гладкая, чистая, эластичная, без видимых изменений.

Тургор кожи определяется следующим образом: участок кожи берется в складку и быстро отпускается. При нормальном тургоре складка быстро исчезает, а если складка остается более секунды, то считается – тургор понижен. Местные изменения могут проявляться в виде сухости кожи, высыпаний, омозолелостей, рубцовых изменений, воспалительных проявлений.

Характер телосложения В классическом варианте конституциональные типы телосложения определяют как нормостенический, астенический и гиперстенический. В практике чаще встречаются смешанные варианты (переходные), например, нормостонический с элементами астенического или нормостеснический с элементами гиперстенического.

Астенический тип телосложения характеризуется преобладанием продольных размеров тела над поперечными и окружностями: конечности тонкие и длинные, туловище короткое, грудная клетка узкая, длинная, уплощенная, эпигастральный угол острый, голова вытянутая, шея длинная и тонкая, мышцы развиты слабо, длинные и тонкие. У этих пациентов наблюдается пониженная упитанность. Кожа бледная, сухая, часто наблюдается нарушение осанки в виде сутулости или круглой спины.

Гиперстенический тип. Этот тип телосложения характеризуется преобладанием поперечных размеров и окружностей относительно продольных размеров. Конечности короткие, толстые; тело длинное (относительно роста) плотное, шея короткая и толстая, плечи широкие, грудная клетка короткая, широкая, коническая, эпигастральный угол тупой; живот (относительно роста) длинный и выпуклый; таз широкий, хорошо развита подкожно-жировая клетчатка; мускулатура хорошо развита, но при хоро-

9

шей упитанности рельеф ее выражен слабо. Мышцы короткие и толстые; осанка часто имеет увеличенный поясничный лордоз.

Нормостеничекий тип. Этот вариант телосложения представляет собой пропорционально-атлетическое телосложение. Пропорциональные отношения продольных и поперечных размеров: плечи достаточно широкие, грудная клетка цилиндрической формы и достаточно развита, эпигастральный угол прямой, упитанность умеренная, мускулатура развита удовлетворительно, рельефная.

Протокол раздела «Соматоскопия»

Осанка______________ Форма грудной клетки________________________

Эпигастральный угол_____________Форма живота____________________

Грудной кифоз _______________ Поясничный лордоз__________________

Форма позвоночника______________________________________________

Форма рук____________________Форма ног__________________________

Кожные покровы:

цвет___________влажность_________________________________________

пигментация_____________________________________________________

Мышцы_________________________________________________________

Жировая клетчатка развита слабо ___________________________________

умеренно_______________________сильно___________________________

Тип конституции_________________________________________________

1.3. Антропометрия. Для сопоставления размеров человеческого тела, пригодных для анализа и возможности сравнения с повторными сравнениями, следует придерживаться общепринятой классической методики измерений. Антропометрические измерения целесообразно проводить в утренние часы, натощак, стандартными, проверенными инструментами.

Методика антропометрии

Рост (длина тела) стоя и сидя определяется с помощью ростомера. Рост стоя определяется с соблюдением следующих условий: босы-

ми ногами пациент становится на площадку ростомера, принимает правильную осанку, касается вертикальной рейки ростомера пятками, ягодичной, межлопаточной областью, а голова располагается так, чтобы углы глаз и козелки ушных раковин располагались на горизонтальной линии.

Рост сидя измеряют с помощью откидного сидения. Пациент садится на откидное сидение, касаясь вертикальной рейки крестцом, межлопаточной областью, а голову устанавливаем как при предыдущем измерении, (помните, что имеется упругое сопротивление волос головы или особен-

10

ность прически пациента). Длина тела стоя и сидя определяется горизонтально перемещаемой планкой ростомера, точность измерения 0,5 см.

Длина ног. Измеряется сантиметровой лентой от большого вертела бедра до плоскости опоры, если есть необходимость (при патологии суставов или после переломов), то определяют абсолютную и относительную длину всехсегментов ноги (бедро, голень), как учили на кафедре общей хирургии.

Длина рук. Общая длина руки определяется сантиметровой лентой от ключично-акромиального сочленения до конца ногтевой фаланги 3-го пальца (точность измерения 0,5 см). В других случаях (после заболеваний и травм) следует измерить абсолютную длину

Измерение окружностей тела. Правильнее изменить термин «окружность» натермин«охват», т. к. телочеловека не имеетцилиндрическихформ.

Ширинаплеч. Этотразмертелапациентаизмеряетсявсмотправогодолево- гоключично-акромиальногосочлененияпопереднейповерхностигруднойклетки.

Ширина и симметричность костей таза определяется в положении стоя, после определения пальпаторно и визуально (с пометкой фломастером) по нескольким параметрам: гребни подвздошных костей, размер (в см) от гребня подвздошной кости до симфиза лонных костей, в положении стоя определяется горизонтальность верхнего края крестцово-копчикового сочленения. Целесообразно определить расположение пупка относительно сагиттальной оси туловища. Охват шеи измеряют сантиметровой лентой на уровне 7-го шейного позвонка. При обследовании грудной клетки ленту располагают на уровне нижнего угла лопаток, а спереди – на уровне сочленения 4-го ребра с грудиной. У женщин сантиметровую ленту накладывают на молочные железы, но соблюдая уровень сочленения 4-го ребра с грудиной. Охват грудной клетки исследуется при спокойном дыхании, при максимальном вдохе и после максимального выдоха. При обследовании пациент не должен поднимать плечи на вдохе и сводить на выдохе.

После проведенного измерения достаточно просто определить экс-

курсию грудной клетки как разницу двух показателей (см).

Дети 7–12 лет. Показатель у мальчиков и девочек одинаков и ра-

вен 180–260 г/см.

Дети 12–14 лет. Показатель у девочек он равен 220–360 г/см.

Окружность (охват) конечностей проводят сантиметровой лен-

той справа и слева на трех уровнях: верхняя, средняя и нижняя треть длины конечности, что дает представление и позволяет оценить состояние сухожильно-мышечной части или преимущественно мышечной.

Силу мышц кисти (правильнее называть – силу сгибателей пальцев) определяют с помощью кистевого динамометра. Пациент отводит руку в сторону (мышцы-сгибатели при этом растянуты) и развивает максимальное усилие сгибателей пальцев, не допуская рывков и дополнительных движений. Измерение проводится трижды с интервалом до 30 секунд. Считается точным максимальный результат.

11

Сила мышц спины определяется с помощью станового динамометра. Перед исследованием целесообразно провести разминку мышц поясничного отдела. Пациент становится на площадку станового динамометра, крюк цепи которого располагается на середине длины стоп. Длина цепи станового динамометра устанавливается так, чтобы рукоять динамометра располагалась на уровне нижнего края надколенников. При проведении измерения следует следить за тем, чтобы ноги были выпрямлены в коленных суставах, руки – прямые, не использовать отклонение назад и рывки.

Исследование проводят 2–3 раза, за результат принимается максимальный показатель. Это исследование не рекомендуется проводить при острых болях в поясничной области.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Этот показатель определяют с помощью сухого или водного спирометра. После обработки мундштука прибора пациент совершает глубокий вдох, а затем максимально полный выдох в прибор. Скорость выдоха умеренная (за 4–6 секунд), постоянная. Проводят 3 измерения с интервалом не менее 30 секунд, учитывается максимальная величина и вносится в протокол антропометрических данных.

1.4. Оценка физического развития. Физическое развитие – это сово-

купность морфологических и функциональных свойств организма, определяющих запас его физических сил и работоспособность. Оно зависит как от генетических факторов, так и от комплекса социальных условий. Изменения внешних факторов в сторону улучшения или ухудшения непременно сказываются на физическом развитии, соответственно улучшая или ухудшая его. Физическое развитие представляет динамический процесс и является одним из важнейших показателей здоровья человека. Развитие представляет собой процессреализациигенетической программыв конкретныхвнешнихусловий.

Физическое развитие, рост и инволюция организма взаимосвязанные явления. В здоровом организме их регуляция представлена сложными механизмами, включающими как прямые нейрогуморальные влияния на органы и ткани, так и обратные связи тормозящее влияние на рост. При оценке физического развития следует учитывать его скорость (темп), уровень и изменчивость к определенному возрасту. Физическое развитие оценивается по совокупности многих составляющих, поэтому следует изучить взаимодействие этих параметров.

Более узким понятием, чем физическое развитие, является понятие телосложения. Под телосложением понимают особенности взаиморасположения частей тела, размеры и пропорции.

При оценке физического развития на практическом занятии достаточно оценить по критерию соответствия возрастной норме и гармоничности антропометрических признаков. Ретардация – задержка темпов развития, акселерация – ускорение темпов развития. С точки зрения соответствия физического развития возрастной норме можно характеризовать его как «физическое развитие с признаками ретардации», «физическое разви-

12

тие с признаками акселерации», «физическое развитие соответственно возрасту». Кроме того, физическое развитие оценивается как гармоничное или дисгармоничное. Следовательно, признаки физического развития можно характеризовать шестью заключениями. Например, «гармоничное физическое развитие с признаками ретардации», «дисгармоничное физическое развитие с признаками ретардации», «гармоничное физическое развитие с признаками акселерации» и т. д.

1.4.1. Оценка физического развития методом индексов. Метод ин-

дексов можно использовать для приблизительного определения должных величин антропометрических признаков. Этот метод можно использовать для оценки показателей только людей молодого и зрелого возраста. Несмотря на то, что индекс дает приблизительную оценку зависимости должных величин антропометрических показателей, этот метод используется в спортивной медицине. Не удивительно, что в этом методе оценки физического развития встречаются математические курьезы (из сантиметров вычитаются килограммы и пр.). Этот метод определяет пропорциональность, т. е. зависимость одного размера от другого, одного показателя от другого.

Весоростовые индексы

Индекс Брока-Брукша. Из полученной величины общей массы следует вычесть 100, и получается должный вес (при росте 165 см), при росте 165–175 см вычитается величина 105, при росте выше 175 см вычитается величина 110. Оценка фактического веса оценивается с помощью стандартных таблиц. Следует разделить фактический вес на должный (таблица) и умножить частное от деления на 100 %. Отклонение фактического веса от должного на 10 % считается незначительным, а вес в этих пределах – средним, отклонение более 10 % – выше среднего, отклонение более чем на 20 % – отклонение высокое. Вес менее 90 % от должного считается «ниже среднего», а менее 80 % – «низким».

Рассчитайте должный вес и дайте оценку полученному результату. Индекс Кетле. Индекс определяет плотность тела и косвенно опре-

деляет избыток или недостаток массы тела. Вес (г)

ИК = --------------

Рост (см)

Для мужчин средний показатель индекса в пределах 370–400 г/см, для женщин 325–375 г/см.

Рассчитайтедолжныйиндексидайтеоценкуполученномурезультатумассы. Индекс Эрисмана. Индекс отражает пропорциональность развития грудной клетки (все измерения в см). ИЭр = охват грудной клетки – ½ роста. Средние показатели равны: + 5,8 см у мужчин и + 3,3 см у женщин.

13

Больший индекс указывает на широкую грудную клетку, меньший – на узкую. Проведите расчет и дайте оценку.

Индекс Мануврие. Дает характеристику длины ног (измерения в см.). ИМ = (длина ног/рост сидя) х 100. Оценка ИМ до 84,9 свидетельствует о коротких ногах, 85–90 – о ногахсредней длины, более 90 – «длинные ноги».

Рассчитайте полученные показатели по индексу Мануврие и дайте оценку длине ног.

Влитературеприводятсяданныепропорциональностичеловеческоготела:

–шея – 38 % от ОГК;

–талия – 75 % от ОГК;

–бедро – 60 % от окружности таза;

–сумма окружности правого плеча и окружности левого плеча, деленная на 2, = 36 % ОГК;

–суммаокружностиправогоилевогопредплечья, деленнаяна2, = 30 % ОГК. Рассчитайте полученные данные и дайте им оценку.

Индекс Пинье (индекс крепости телосложения). ИП = рост (см) – масса (кг) + ОГК на вдохе (см).

Оценка ИП: величина 10 и менее говорит об очень крепком телосло-

жении, показатель в диапазоне 11–15 – крепкое, 16–20 – хорошее, 21–25 – среднее, 26–30 – слабое, 31 и более – очень слабое.

Рассчитайте полученные показатели по индексу Пинье и дайте оценку крепости телосложению.

Силовые индексы. Эти индексы служат для оценки силы мышц кисти или спины людей различной массы тела. Ориентиром служит усредненный показатель силы модельного класса или нетренированных людей.

Силовой индекс кисти = динамометрия ведущей кисти, деленная на величину общей массы тела (кг) и умноженная на 100 %. Оценка: мужчины –

70–75 %, спортсмены – 75–81 %, женщины 50–60 %, спортсменки – 60–70 %.

Становый индекс = становая динамометрия, деленная на массу тела и умноженная на 100 %. Оценка: мужчины 200–220 %, спортсмены 250– 300 %, женщины 150–175 %, спортсменки 150–200 %.

Рассчитайте полученные результаты силовых индексов и дайте оценку мышечной силе.

В спортивной медицине принято оценивать людей, которые занимаются программной физической культурой или спортом. Мы считаем важным этапом контроля над физическим развитием как оценку с момента рождения, так и весь дошкольный период. Эту большую работу выполняют врачи педиатры, поэтому в учебное пособие введен данный раздел.

14

Индексы пропорциональности и физического развития в педиатрической практике

Физическое развитие детей и подростков является показателем роста и формирования организма и смены этого развития в каждый данный отрезок времени. Условия, оказывающие влияние на физическое развитие, – система воспитания, обучения, особенности питания и бытовые условия.

Одним из ведущих признаков физического развития является рост – основной биологический процесс детского организма. Он присущ периоду детства и включает в себя изменения массы и формы тела, физиологических функций организма и его биологического созревания. Этот период начинается от оплодотворения яйцеклетки и заканчивается превращением в зрелый организм. Рост и развитие являются качественным и количественным процессом, следовательно, знание этих процессов важно в детской практике, т. к. это определяет в дальнейшем всю жизнь ребенка – здоровье, спортивную ориентацию, выбор профессии.

Оценка физического развития детей проводится при рождении и продолжается до взрослого возраста. По данным физического развития врач определяет состояние организма ребенка и его развитие во внутриутробном периоде. При рождении измеряется вес и длина тела – изначальные показатели. В процессе динамического наблюдения целесообразно использовать метод индексов.

Весоростовой индекс. Вес (г)/рост (см). Индекс указывает на массу тела, соответствующую 1 см роста. Считается нормальной величина более 60 г/см. При внутриутробной гипотрофии: 1-я ст. – 59–55 г/см, 2 ст. – 54– 50 г/см, 3 ст. – менее 50 г/см. С возрастом соотношение размеров головы и туловища меняется – рост туловища опережает увеличение размеров головы.

Индекс Тура. Окружность головы минус охват грудной клетки. Должные величины: до 1 года + 1см, 2–3 года – 2–3 см. Этот индекс отражает своевременность и пропорциональность развития грудной клетки ребенка.

Индекс Чулицкой. Этот индекс рассчитывается по формуле (окружность плеча х 3) + охват бедра + окружность головы – длина тела. Нормальным показателем в возрасте до года считается 20–25 см; в 2–3 года – 15–20 см; в 6–7 лет должная величина 10–15 см (охват бедра и плеча измеряется в средней их трети).

Индекс Эрисмана. Как и у взрослого человека, он рассчитывается следующимобразом: охватгруднойклеткиминус½ длинытела. Должнаявеличина удетейдогодадолжнабыть10–13,5 см, 2–3 года– 6–9 см; 6–7 лет– 1–2 см.

Коэффициент физического развития (до 1 года). КФР = вес сейчас /

вес при рождении + ежемесячная прибавка. Следует помнить, что за 1-й месяц прибавка веса составляет 1100 г, в последующие месяцы – по 700 г.

15

Решите пример: при взвешивании (сегодня) вес составил 4000 г. Рассчитаете должный вес ребенка в возрасте 3 месяцев, вес при рождении 3400 г. Определите процент дефицита веса.

Определение среднего веса и роста ребенка дошкольного воз-

раста (3–6 лет до 8 лет). Средний вес ребенка (кг) = (2 х возраст в годах) + 8. Средний прост (см) = (5 х возраст в годах) + 80.

Средний вес ребенка школьного возраста (8–12 лет). Средний вес (кг) = 3 х возраст в годах.

Весоростовой индекс у школьников (масса (г) / рост несколько выше. Де-

ти15–17 лет. Показательравен325–400 г/см, умальчиковвыше, чемудевочек. Средние показатели приведены в таблице 1.

Таблица 1

Жизненный индекс Индекс рассчитывается делением ЖЕЛ на массу тела

Справочный материал также помогает проследить, имеются ли отклонения от средних возрастных показателей и насколько выражено это отклонение (табл. 2).

Таблица 2 Динамика показателей органов дыхания в зависимости от возраста

(мальчики)

16

1.4.2. Оценка физического развития методом стандартов и построением антропометрического профиля. Оценку физического разви-

тия проводят путем сравнения антропометрических размеров пациента со средними показателями соответствующей возрастной группы этой популяции (стандартные показатели физического развития).

Стандарты представлены в виде таблиц значений (приложение 1), в которых приводятся средняя величина признака и среднее квадратичное отклонение признака. Значение средних величин признаков группируются в соответствии с таким интегративным показателем, как рост стоя (длина тела стоя). Безусловно, этот метод оценки более совершенен, чем метод индексов, но имеет некоторые недостатки, например, не учитывает климатогеографических различий физического развития.

Для проведения оценки физического развития методом профиля необходимо использовать средние данные физического развития соответственно полу и возрасту (приложение 1).

Следует найти рост пациента, в строке соответствующего роста приведены средние величины некоторых показателей физического развития, занести их в таблицу (приложение 3). Чаще всего показатели таблицы не совпадают с полученными при измерении. Именно величина отличия собственного показателя и должного определит оценку. Поступать нужно следующим образом: из величины собственного показателя вычитается табличный (соблюдая знак), и разница делится на среднее квадратичное отклонение, приведенное под столбцами (приложение 1, 2). Результаты вносятся в таблицу (приложение 3) соответственно результатам математических действий. Соединив оценки линией (сверху вниз), Вы получите антропометрический профиль.

Общее заключение по физическому развитию пациента дается по совокупности результатов всех методов оценки: соматоскопии, методам индексов и антропометрическому профилю.

После оценки физического развития следует оценить состояние здоровья пациента.

1.5. Оценка состояния здоровья. При медицинских комиссиях при осмотрах в дошкольных и учебных заведениях каждого пациента осматривает группа врачей разной специальности (терапевт, хирург, невропатолог, гинеколог, окулист, дерматовинеролог, стоматолог и др.), учитываются медицинские заключения о ранее перенесенных заболеваниях травмах и операциях. При необходимости назначается дополнительное обследование.

17

Приложение 1

Средние данные показателей физического развития cтудентов медицинских вузов

(женщины 21–25 лет)

18