Особенности диагностики различных изолированных форм эндометриоза методические рекомендации

Введение

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ эндометриозом во всем мире болеют от 170 до 255

миллионов женщин репродуктивного возраста [10]. Кроме того, в структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает третье место [4].

По данным литературы средняя продолжительность от момента появления первых клинических симптомов до верификации эндометриоза проходит от 6 до 12 лет [11]. Несвоевременность диагностики заболевания связана с многообразием клинической картины, а также с отсутствием специфических маркеров эндометриоза при его различных локализациях [3].

С учетом клинико-анамнестических и патогенетических особенностей течения эндометриоза, в настоящее время выделяют 4 различные формы заболевания: аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников, а также поверхностный перитонеальный и глубокий инфильтративный эндометриоз.

Считается, что указанные различные локализации заболевания могут иметь различное происхождение и особенности клинической картины [10].

Проблема ранней диагностики различных форм эндометриоза в настоящее время стоит особенно остро, так как до сих пор не существует надежного неинвазивного диагностического метода и патогномоничных клинических тестов, которые могли бы позволить поставить точный диагноз и идентифицировать локализацию эндометриоза на ранней стадии [14].

Ультразвуковое исследование в диагностике различных форм

эндометриоза

Аденомиоз принято рассматривать как самостоятельную нозологическую форму, имеющую свою уникальную этиологию и патогенез,

которые отличаются от таковых при наружном генитальном эндометриозе [7].

В настоящее время для диагностики аденомиоза чаще всего используется ультразвуковое исследование (УЗИ) [9], так как метод прост в исполнении, экономичен и является не инвазивным [7]. Информативность

3

УЗИ в диагностике аденомиоза, по мнению различных авторов, может составлять до 93,3%, однако это касается лишь узловой формы аденомиоза, а

также не помогает точно диагностировать степень и другие формы заболевания [9]. Кроме того, чувствительность трансвагинальной эхографии в диагностике аденомиоза может меняться в зависимости от степени заболевания, составляя, по данным В. Н. Демидова и соавт., при I степени

65,4%; при II — 75,0%; при III — 92,0%; при очаговой форме — 21,0%; при узловой форме — 80,0%.По данным авторов, средняя точность диагностики аденомиоза составляет 88,7%; чувствительность — 91,5%; а специфичность —

86%. Хотя точность определения формы заболевания и его распространенности оказалась значительно ниже — 67,2% [7].

При трансвагинальной сонографии наиболее характерными ультразвуковыми признаками аденомиоза согласно MUSA consensus (2015)

являются: ассиметрия стенок, эхогенные борозды и полосы, направленные перпендикулярно от эндометрия в миометрий, анэхогенные (кистозные)

включения в миометрии, «островки» повышенной эхогенности, эхо-тени,

расположенные перпендикулярно плоскости сканирования, радиарный тип кровотока при ЦДК, сквозная васкуляризация, умеренное усиление васкуляризации в зоне поражения аденомиозом, изменения в переходно-

соединительнотканной зоне (данная зона наилучшим образом изучается при УЗИ с 3D реконструкцией) [23].

Однако указанные эхографические признаки не являются специфичными для аденомиоза, тем более его ранних стадий [8].

Особое внимание в УЗ диагностике аденомиоза уделяется «переходной» зоне, или «junсtional zone» (JZ), расположенной между эндометрием и миометрием [13].

Согласно литературным данным, толщина JZ в норме равна 5 мм, при толщине этой зоны <12 мм она становится предиктором эндометриальных нарушений, выявляемых на глубине 2,5 мм или глубже от границы эндометрий/миометрий. Однако известно, что JZ с возрастом нарастает от 5 до

4

8 мм. Установлено, что в период менопаузы при отсутствии гормонов сигнал с зоны наружного миометрия также может быть гипоэхогенным, следовательно,

давать эффект ее утолщения. Возрастные изменения, связанные с атрофией также могут приводить к снижению толщины переходной зоны до нескольких миллиметров. У женщин с менопаузой в 30% случаев переходная зона в норме и вовсе не выявляется [5].

Вспомогательную роль в диагностике аденомиоза при выполнении УЗИ играет цветовое доплеровское картирование и доплерометрия [7]. Однако данные по оценке кровоснабжения тела матки при аденомиозе и интерпретации полученных данных весьма противоречивы.

При этом аденомиоз чаще верифицируется уже на поздних стадиях,

когда консервативное лечение этого заболевания представляет значительные трудности, а разброс показателей частоты встречаемости и выявляемости связан с отсутствием четких критериев неинвазивной диагностики аденомиоза на ранних стадиях заболевания [8].

Также по данным литературы точность диагностики аденомиоза возрастает с увеличением степени распространенности патологического процесса [6].

Эндометриоз яичников является наиболее часто диагностируемой локализацией эндометриоидного поражения, представленного типичными кистами, или эндометриомами. Частота встречаемости данной локализации эндометриоза составляет 17-44% [2]. По данным литературы, эндометриоз яичников чаще всего диагностируется именно с помощью трансвагинального УЗ [16].

«Типичные» эндометриомы на УЗ представлены однокамерными, реже многокамерными кистозными образованиями с низкой эхогенностью и плохой васкуляризацией стенки капсулы кисты. Некоторые эндометриоидные кисты могут содержать васкуляризированные внутренние перегородки.

«Атипичные» эндометриомы могут иметь гиперэхогенное содержимое,

прилежащее к стенке кисты. Кроме того, при двустороннем поражении

5

яичников, когда они представлены спаечным конгломератом и «прилипают» к

задней поверхности тела матки, носят название «целующиеся кисты». Этот УЗ признак также может сочетаться с инфильтративным эндометриозом в 20%

случаев и с вовлечением в процесс маточных труб почти в 90% случаев [19].

УЗ картина эндометриом может варьировать в зависимости от репродуктивного периода жизни женщины и гормонального статуса. Так в менопаузе эндометриодные кисты могут визуализироваться в виде плотных солидных образований с анэхогенным содержимым и имитировать картину пограничных или злокачественных новообразований. УЗ картина эндометриом также может трансформироваться и во время беременности,

когда эндометриоидная киста проходит процесс децидуализации и визуализируется как однокамерная, либо многокамерная киста, с наличием сосочков на внутренней поверхности кисты и наличием васкуляризации [19, 21].

Однако вышеперечисленные УЗ признаки не характерны для ранних форм заболевания. А между тем известно, что наличие эндометриомы ассоциируется со значительно более низкой частотой наступления беременности, также продемонстрировано негативное влияние хирургического лечения на овариальный резерв [18].

Неинвазивные методы диагностики, в частности трансвагинальная сонография, необходимы также и для перитонеального эндометриоза с целью точного определения локализациии распространенности эндометриоидного поражения [18].

Эндометриоидные гетеротопии локализуются как на поверхности тазовой брюшины, представляя собой поверхностный перитонеальный эндометриоз, а также в забрюшинном пространстве, с поражением позадиматочного пространства, маточно-крестцовых связок,

ректосигмоидного отдела толстого кишечника, влагалища и мочевого пузыря,

представляя собой глубокий инфильтративный эндометриоз, с

распространенностью от 4 до 37% среди женщин с данным заболеванием [2].

6

При проведении трансвагинального УЗИ эндометриоз ректовагинального пространства визуализируется как гипоэхогенное образование, замещающее нормальный гиперэхогенный участок (слои между стенкой влагалища и прямой кишкой). Помимо этого оценивается болезненность при незначительном давлении УЗИ датчиком нашейку матки или при одновременной абдоминальной пальпации тела матки и проведении УЗИ [17].

Трансректальное УЗИ также имеет преимущество в визуализации ретроцервикального эндометриоза, при котором возможна лучшая оценка стенок влагалища, ректовагинальной перегородки, стенок прямой кишки и ректосимоидного отдела. Также как и при трансвагинальном УЗИ, данная форма эндометриоза представлена неоднородным гипоэхогенным образованием с или без гипоэхогенных или гиперэхогенных локусов,

пенетрирующих гипоэхогенный мышечный слой стенки кишечника. При использовании допплерографии данные образования являются аваскулярными. Определяются характерные изменения – «сигнал пирамиды»

(формирование очага пирамидальной формы: основание – передняя стенка прямой кишки, вершина указывает кпереди в сторону матки), «сигнал кометы» (очаг с неровными краями, где один конец уменьшается от широкого основания, по форме напоминающий комету) [2].

При поражении маточно-крестцовых связок и параметрия особое внимание следует уделять исследованию хода мочеточников, при поражении которых может определяться их дилатация, формирование нефизиологичного изгиба или обструкции (вследствие фиброза стенок) с возникновением гидронефроза. Очаги эндометриоза также определяются как гетерогенные гипоэхогенные образования [2, 24].

Однако указанные УЗ признаки характерны для тяжелых инфильтративных форм эндометриоза, что же касается ранних стадий наружного перитонеального эндометриоза, то достоверные УЗ признаки

7

отсутствуют, в связи с чем определить истинную распространенность заболевания не предоставляется возможным.

Между тем известно, что эта форма заболевания выявляется при бесплодии, особенно при его неясной этиологии, а после хирургического лечения доказано улучшаются показатели имплантации и зачатия [18].

Таким образом, можно сделать вывод, что достоверные УЗ признаки необходимые для диагностики ранних форм аденомиоза, эндометриоза яичников и перитонеального эндометриоза отсутствуют, в связи с чем невозможно оценить истинную распространенность эндометриоза и назначить своевременную терапию заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой «вторую линию» в диагностике эндометриоза.

Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм

эндометриоза

При оценке диагностической точности МРТ выявлено, что его чувствительность варьирует между 70 и 93%, а специфичность - между 86 и

93% [12].

МРТ в диагностике различных форм эндометриоза применяется при неэффективности первой линии диагностики, так как тоже является неинвазивным методом диагностики заболевания [2].

Основными диагностическими критериями аденомиоза при МРТ являются: наличие эндометриальных желез в гипертрофированном миометрии. Также оценке подлежит «переходная» зона (junctional zone),

которая отделяет центральный эндометрий от наружного миометрия. Важно,

чтобы исследование проводилось опытным врачом-рентгенологом, так как физиологические изменения «переходной» зоны и ее нормальные значения имеют решающее значение в диагностике аденомиоза [12]. Гомогенное утолщение «переходной зоны» является стандартным показателем в постановке диагноза [6].

8

Многочисленные исследования подтверждают высокую чувствительность и диагностическую ценность метода МТР в диагностике аденомиоза [6]. Однако данные исследования касаются в основном тяжелых форм заболевания, а данные о диагностике ранних стадий аденомиоза отсутствуют.

МР признаками эндометриоидных кист яичников является инверсия MP-

сигнала на Т1- и Т2взвешенных изображениях; гомогенный высокий интенсивный МР-сигнал на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивный или изоинтенсивный на Т2-взвешенном изображении; гомогенный характер повышения или понижения сигнала с эффектом его равномерного «затенения»

(shading), с кольцом гемосидерина по периферии. Именно высокие концентрации железа и белка, аккумулированные в эндометриоидных кистах,

приводят к снижению интенсивности МР сигнала на Т2 изображении [3].

Для глубокого инфильтративного эндометриоза характерны следующие МР признаки: патологические ткани (очаги, образования) в ректовагинальном пространстве неоднородной структуры, аналогичные ткани эндометрия, без четких контуров, соединяющие заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прилежащей кишки, с характерными для эндометрия изменениями MP-

характеристик во время всего менструального цикла. Также характерно отсутствие четких границ между этими патологическими тканями, передней стенкой прямой кишки и задней стенкой шейки и тела матки [3].

МРТ имеет наибольшую диагностическую значимость при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметрия,

позволяя определить характер патологического процесса, его локализацию,

взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние всей полости малого таза [1].

Таким образом, МРТ является приемлемым неинвазивным диагностическим методом после УЗИ, который с высокой чувствительностью,

специфичностью и точностью (90, 98 и 96% соответственно) позволяет диагностировать эндометриодное поражение, в особенности глубокий

9

инфильтративный эндометриоз, в том числе крестцово-маточных связок, а

также мочевого пузыря и Дуглассова пространства [14]. Однако сведения об аналогичных показателях в диагностике различных форм эндометриоза на ранних стадиях формирования заболевания отсутствуют, что не позволяет рекомендовать этот метод для идентификации эндометриоза.

Биохимические маркеры в диагностике эндометриоза различных

локализаций

По данным литературы в настоящее время до сих пор не существует биохимических маркеров, обладающих достаточными показателями чувствительности и специфичности для скрининга различных форм эндометриоза. Наиболее часто применяемым диагностическим маркером является СА-125. СА-125 – это клеточный поверхностный антиген,

экспрессируемый производными целомического и мюллерова эпителиями,

поэтому его повышение в сыворотке крови наблюдается не только у пациентов с эндометриозом, но и с патологиями других органов и систем.

Однако имеются данные, что чувствительность и специфичность СА-125

повышается в диагностике умеренного и тяжелого эндометриоза (III и IV

стадии), но лишь в сочетании с оценкой клинических проявлений заболевания.

Также доказанная низкая чувствительность определения СА-125 ограничивает его применение для диагностики малых форм эндометриоза [14].

Для диагностики эндометриоза используются также: CA-72, CA 15-3 и

CA 19-9, но указанные маркеры показали крайне низкую чувствительность в диагностике эндометриоза. PP14 и TATI рассматривались как перспективные маркеры, экспрессия которых повышалась при эндометриодном поражении и должна была коррелировать с тяжестью заболевания [14], но дальнейшие исследования в отношении указанных маркеров не проводились.

Кроме того, исследованию также подлежат провоспалительные факторы, такие как интерлейкин 1β, интерлейкин 6, фактор некроза опухоли α,

10