Возрастные особенности и нарушения речевой функции Учебно-методическое пособие

УДК 616.89-008.434 ББК 56.14

В64

В64 Возрастные особенности и нарушения речевой функции. Издание второе. Учебно-методическое пособие. / В.И. Гузева, Е.Ю. Власова, В.В. Гузева, О.В. Гузева, И.В.Охрим, О.Н. Быкова. – СПб.: СПбГПМУ, 2018 – 20 с.

ISBN 978-5-907065-01-7

Учебно-методическое пособие рассчитано для аудиторной и самостоятельной работы студентов обучающихся по направлению «Специальное (дефектологическое) образование», по профилю: «Логопедия», изложены вопросы строения речевого аппарата, этапы формирования речи, классификация и клиника различных нарушений речи.

Авторы будут благодарны за высказанные замечания и пожелания и учтут их при переиздании пособия.

Рецензенты:

д.м.н. профессор Н.В. Скрипченко; д.м.н., профессор А.Б.Пальчик

УДК 616.89-008.434

ББК 56.14

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

Глава 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

РЕЧЕВОГО АППАРАТА

Речевой аппарат — это совокупность органов человека, необходимых для производства речи. Он включает в себя 2 отдела: центральный и периферический. Центральный отдел состоит из коры головного мозга, подкорковых узлов, проводящих путей, ядер соответствующих нервов. Периферический - состоит из трех основных отделов: дыхательного (грудная клетка с легкими, бронхами и трахеей); голосообразовательного (гортань с голосовыми складками); артикуляционного (совокупность активных и пассивных органов, обеспечивающих производство звуков речи; основные органы артикуляции это язык, губы, челюсти (верхняя и нижняя), твердое и мягкое нёбо, альвеолы, из них язык, губы, мягкое нёбо и нижняя челюсть являются подвижными, остальные – неподвижными).

1.1. Центральный отдел речевого аппарата

1.1.1. Кора головного мозга

Кора головного мозга является высшим отделом центральной нервной системы.

Левое и правое полушарие головного мозга отделены одно от другого посредством продольной щели fissura longitudinalis cerebri. В каждом полушарии различают 4 доли: лобную (lobus frontalis), теменную (lobus parietalis), затылочную (lobus occipitalis) и височную (lobus temporalis). Некоторые авторы выделя-

ют пятую долю - островок (insula), спрятанный в глубине сильвиевой борозды. Благодаря складчатому строению общая поверхность обоих полушарий составляет около 2500 см2.

Головной мозг новорожденного ребенка весит 350–400 г (1/8 веса тела). У новорожденного хорошо выражены борозды, крупные извилины, но глубина их невелика. К 9 месяцам масса мозга удваивается и составляет 1/12 массы тела. К 3 годам масса мозга по сравнению с массой его при рождении утраивается, а к 20 годам увеличивается в 4–5 раз и составляет у взрослого человека 1/40 веса тела. Мозговая ткань у новорожденного ребенка мало дифференцирована и только к 15–16 годам отмечаются те взаимоотношения, которые имеются у взрослых.

Кора головного мозга имеет неодинаковое строение в отдельных областях. Это хорошо известно еще из описаний анатома Вик д, Азира (1782 г.). Толщина коры колеблется от 4,5 мм до 1,2 мм.

Основным типом строения коры, с которым сравниваются все другие, является шестислойный тип. Такое шестислойное строение коры в некоторых областях нарушается.

В коре полушарий большого мозга человека насчитывают около 10–13 млрд. нервных клеток, из них 8 млрд. составляют крупные и средних размеров клетки

3

третьего, пятого и шестого слоев, около 5 млрд. приходится на мелкие клетки различных слоев.

Бродманн разделил всю кору головного мозга человека по цитоархитектоническим признакам на 11 областей (regiones), а области (areal) – на поля, которых описал 52.

Вопрос о локализации функций в коре больших полушарий крайне важен теоретически и практически. Еще Гиппократу было известно, что ранения головного мозга ведут к параличам и судорогам на противоположной половине тела. Иногда они сопровождаются расстройством речи.

В 1861 г. французский анатом и хирург Брок на аутопсии нескольких больных, страдавших расстройством речи в форме моторной афазии, обнаружил изменения в третьей лобной извилине левого полушария. На основании этих исследований открыт моторный центр речи, который назвали его именем. В пользу функциональной специализации коры высказывались и другие ученые (Джексон, Фритч, Гитциг и др.).

Выделяют двигательный центр речи (Брока), локализующийся в левом полушарии у правшей (поля 44, 45). Поражение этого центра сопровождается развитием моторной афазии, при которой больной понимает обращенную к нему речь, но сам говорить не может.

Чувствительный (сенсорный) или слуховой центр речи Вернике расположен в левом полушарии у правшей, в заднем отделе верхней височной извилины (поле 22). Патологический очаг в этой области сопровождается сенсорной афазией, т. е. нарушением понимания чужой речи при сохранении способности говорить.

С функцией речи тесно связаны чтение и письмо. Расстройство чтения (алексия) обнаруживается при очаге в области girus angularis левого полушария (поле 39). В процессе письма участвуют несколько областей: рече-слуховой анализатор Вернике; зона общей чувствительности (в частности мышечного чувства в левой теменной доле). Эта зона позволяет кинестетически дифференцировать артикуляции, необходимые для произношения подлежащего написанию слова; теменно-затылочная область коры, с помощью которой акустические образы звуков перешифровываются в оптические образы букв и сохраняется необходимое пространственное расположение их элементов; рече-двига- тельный анализатор Брока; лобные доли коры, контролирующие выполнение акта письма. Поражение каждой из этих областей сопровождается своеобразными нарушениями письма.

1.1.2. Черепные нервы, принимающие участие в речеобразовании

IХ пара. Языкоглоточный нерв (n.glossopharyngeus). Нерв смешанный, в его составе проходят чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Имеются верхний и нижний ганглии, расположенные у яремного отверстия, откуда дендриты направляются к слизистой миндалин, глотки, евстахиевой трубы, среднего уха. Аксоны клеток ганглиев входят в продолговатый мозг вместе с ветвями Х пары между оливой и веревчатым телом и заканчиваются в ядре се-

4

рого крыла (общем с блуждающим нервом). Затем волокна, выходящие из ядра, совершают перекрест и идут в вентральные ядра зрительного бугра, откуда начинается третий неврон, заканчивающийся в задней центральной извилине.

Двигательные волокна начинаются в двойном ядре (общем с Х парой), расположенном в ромбовидной ямке, иннервируют шило-глоточную мышцу. Дендриты клеток ганглиев IХ пары идут к задней трети языка, аксоны этих клеток входят в продолговатый мозг и заканчиваются в ядре одиночного пути (общем с ХIII парой). Волокна из данного ядра совершают перекрест, следуют в вентральные ядра зрительного бугра и затем идут в височную долю. Слюноотделительные волокна, идущие от нижнего слюноотделительного ядра, выходят между оливой и веревчатым телом, вступают в ушной узел и затем проникают в околоушную слюнную железу. При явлениях раздражения данного нерва отмечается спазм глоточной мускулатуры.

Х пара. Блуждающий нерв (n.vagus). Как отмечалось выше, его двигательные волокна начинаются от двойного ядра. Из полости черепа блуждающий нерв выходит вместе с IХ и ХI парами черепных нервов через яремное отверстие; иннервирует мускулатуру глотки, мягкого неба, гортани и надгортанника. Вегетативные волокна, исходящие из дорсального ядра Х пары, иннервируют гладкие мышцы трахеи, бронхов, пищевода, желудка, тонкого кишечника. Чувствительные волокна, начинающиеся из яремного и узловатого ганглиев Х пары, входят в продолговатый мозг и заканчиваются в ядре серого крыла. Блуждающий нерв снабжает чувствительными волокнами мозговые оболочки, глотку, гортань, наружный слуховой проход, внутренние органы. При одностороннем поражении данного нерва отмечаются следующие нарушения, влекущие расстройства функции речеобразования: свисание мягкого нёба на пораженной стороне, паралич голосовой связки. При двустороннем поражении может наблюдаться полная афония.

XII пара. Подъязычный нерв (n.hypoglossus). Ядро подъязычного нерва находится на дне ромбовидной ямки, каудальным отделом доходит книзу до I– II шейных сегментов. Волокна выходят из ствола мозга между пирамидами и оливами и покидают полость черепа через канал подъязычного нерва, иннервируя мышцы языка, в составе лицевого нерва. Кроме того, из ядра XII пары идут волокна к круговой мышце рта. В связи с этим при поражении ядра подъязычного нерва наряду с атрофией, девиацией языка, фибриллярными подергиваниями мышц языка можно наблюдать атрофию круговой мышцы рта, истончение, складчатость губ. Следует подчеркнуть, что одностороннее поражение корково-ядерных волокон для IX и X пар черепных нервов не сопровождается нарушением их функции, так как каждое ядро получает волокна из обоих полушарий. В то же время, ядро XII пары получает одностороннюю корковую иннервацию, что приводит при поражении корково-ядерных путей к развитию центрального паралича мышц языка.

Одностороннее поражение языка, как правило, не вызывает заметных речевых нарушений, так как мышечные волокна обеих половин языка в значительной степени переплетены между собой. Двустороннее же поражение, напротив, ведет к тому, что речь становится невнятной (дизартрия). При относительно не-

5

больших нарушениях это выявляется только при проговаривании труднопроизносимых слов и словосочетаний, а при полном поражении речь становится невозможной (анартрия);

Некоторые нарушения речи могут также отмечаться при поражениях лицевого нерва. VII пара. Лицевой нерв (n.facialis). Ядра лицевого нерва находятся в вентральной части покрышки варолиева моста кпереди и кнаружи от ядра VI пары. Выделяют еще добавочное ядро лицевого нерва, лежащее рядом с двигательным ядром V пары и дающее волокна, которые иннервируют заднее брюшко двубрюшной мышцы. Двигательные волокна ядра лицевого нерва поднимаются кверху, обходят ядро VI пары, образуя внутреннее колено, и, спускаясь вниз, выходят из ствола мозга в мосто-мозжечковом углу. Лицевой нерв входит вместе со слуховым нервом во внутреннее слуховое отверстие, а затем следует в пирамидке височной кости в собственном фаллопиевом канале, где, резко поворачивая вниз, образует наружное колено и покидает череп через ши- ло-сосцевидное отверстие. При этом лицевой нерв прободает околоушную железу и распадается на ветви, образующие гусиную лапку и иннервирующие все мимические мышцы лица (кроме мышцы, поднимающей верхнее веко). Вместе с лицевым нервом в фаллопиевом канале проходят волокна промежуточного (врисбергова нерва, или XIII пары), которые имеют в своем составе вкусовые и секреторные слюноотделительные проводники. Чувствительные вкусовые волокна отходят от коленного узла, расположенного в фаллопиевом канале, затем следуют в составе барабанной струны и через язычный нерв (веточка V пары) достигают языка, где иннервируют его две трети. Аксоны коленчатого узла вместе с лицевым нервом входят в мозговой ствол и заканчиваются в ядре одиночного тракта, общем с языкоглоточным нервом.

Также имеется еще одно ядро, общее с IX парой – слюноотделительное, волокна которого проходят в составе барабанной струны, иннервируют подчелюстную и подъязычную железы. Вблизи от ядра VII пары располагается особое секреторное ядро, волокна которого входят в фаллопиев канал вместе с лицевым нервом и вскоре покидают его в составе большого каменистого нерва, достигая затем через слезный нерв (веточка V пары) слезных желез. Поражение этих волокон дает нарушение слезоотделения, сухость глаза. После отхождения большого каменистого нерва от лицевого нерва отделяется n.stapedius, который иннервирует одноименную мышцу, парез ее ведет к возникновению гиперакузии – усиленному восприятию звуков, особенно низких тонов.

Поражение VII пары дает картину прозоплегии – периферического паралича мимических мышц лица. Лицо больного обычно асимметричное, на пораженной стороне бровь опущена, глазная щель становится шире, имеется перекос рта в здоровую сторону. Больной не может наморщить лоб, закрыть глаз. Выявляется симптом Белла: при закрывании глаза глазное яблоко уходит кверху и кнаружи, глазная щель полностью не смыкается. Может быть выявлен симптом Негро: при взгляде вверх создается впечатление, что глаз на пораженной стороне находится выше, чем на здоровой, видна полоска склеры между нижним веком и роговицей. При попытке надуть щеки на больной стороне щека надувается больше. На пораженной стороне носогубная складка сглажена, угол рта

6

опущен. Обычно ослаблен или утрачен надбровный рефлекс, снижен корнеальный рефлекс. При возникновении картины периферического паралича мимической мускулатуры необходимо определить уровень поражения лицевого нерва в зависимости от наличия сопутствующих симптомов. Только паралич мимической мускулатуры со слезотечением обычно развивается при поражении лицевого нерва после его выхода из черепа через шило-сосцевидное отверстие. Болевых ощущений, чувствительных расстройств, нарушений слезоотделения обычно не наблюдается. В то же время, поражение корешка лицевого нерва в месте выхода его из ствола мозга часто сочетается с поражением VIII пары и другими симптомами, характерными для патологического процесса в мостомозжечковом углу. При процессах в фаллопиевом канале выше отхождения большого каменистого нерва наряду с параличом мимической мускулатуры выявляются сухость глаза, расстройство вкуса, гиперакузия. При поражении лицевого нерва после отхождения n.stapedius отмечаются периферический паралич мышц лица, слезотечение, расстройство вкуса. Гиперакузия отсутствует. Описаны наследственно-семейные формы поражения лицевого нерва, на которые приходится до 10% случаев периферических параличей мимической мускулатуры. Кроме полиомиелита лицевой нерв у детей поражается при энтеровирусных инфекциях, охлаждении и других. Необходимо помнить, что при понтинной форме полиомиелита, которая развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва в варолиевом мосту, в препаралитический период подъем температуры и менингеальные симптомы часто отсутствуют, имеется только картина периферического паралича мимической мускулатуры. Существует врожденное поражение нерва (симптом Мебиуса)

Слух – это способность организма воспринимать различные звуковые раздражения, он является одним из важнейших факторов развития речи и, соответственно, речевого общения между людьми. VIII пара. Слуховой нерв (n.vestibularis). VIII пара имеет кохлеарную и вестибулярную часть. Слуховая ветвь начинается в спиральном ганглии, расположенном в улитке лабиринта. Дендриты клеток ганглия подходят к кортиеву органу, его волосковым слуховым клеткам. Аксоны проникают в полость черепа через внутреннее слуховое отверстие, входят в ствол мозга в мосто-мозжечковом углу и заканчиваются в вентральном и дорсальном ядрах моста, представляющих собой вторые невроны слухового пути. Рядом расположены ядра трапециевидного тела, верхняя олива и ядро боковой петли, откуда начинаются волокна третьего неврона, составляющие латеральную петлю и идущие к подкорковым слуховым центрам в задних бугорках четверохолмия и в медиальном коленчатом теле. Корковый конец слухового анализатора расположен в заднем отделе верхней височной извилины и извилине Гешля. Снижение слуха или утрата его отмечаются только при поражении среднего и внутреннего уха, кохлеарной части VIII пары и ее ядер, одностороннее поражения не приводит к нарушению слуха.

Вестибулярная часть VIII пары начинается от вестибулярного ганглия, расположенного на дне внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток данного узла заканчиваются в полукружных каналах, в эллиптическом и сферическом мешочках. Центральные отростки клеток вестибулярного ганглия вместе со

7

слуховой ветвью идут в варолиев мост и подходят к ядрам, расположенным в наружной части ромбовидной ямки: ядрам Дейтерса, Бехтерева, Роллера, нисходящего пучка, где начинается второй неврон. Из вестибулярных ядер волокна направляются в зрительный бугор (медиальное коленчатое тело), спинной мозг, мозжечок; имеются связи с ядрами глазодвигательных нервов через задний продольный пучок, с ядром блуждающего нерва. Корковый центр вестибулярного анализатора располагается в височной доле, рядом с центром слуха. При поражении вестибулярного анализатора развиваются головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия. Следует подчеркнуть, что вестибулярные симптомы выявляются в большинстве случаев при поражениях внутреннего уха, вестибулярного нерва, ствола мозга.

Известно, что в онтогенезе вестибулярный аппарат развивается раньше кохлеарного. Лабиринт начинает функционировать на более ранних этапах развития плода, чем улитка. В то же время, уже в последние месяцы внутриутробного развития плод реагирует на громкие звуки двигательной активностью. Большинство новорожденных в первые дни жизни на громкие звуки реагируют вздрагиванием всего тела, сокращением мускулатуры лица. В то же время, в этот период у ребенка еще нет движений в направлении звука. Считается, что после рождения продолжается дальнейшее развитие слухового анализатора, ребенок учится различать тоны, вырабатывает условные рефлексы.

1.2. Периферический отдел речевого аппарата

Периферический отдел речевого аппарата состоит из трех отделов: дыхательного, голосового и артикуляционного.

В дыхательный отдел входит грудная клетка с легкими, бронхами и трахеей. Произнесение речи тесно связано с дыханием. Речь образуется в фазе выдоха. В процессе выдоха воздушная струя осуществляет одновременно голосообразующую и артикуляционную функции. Дыхание в момент речи существенно отличается от обычного. Выдох намного длиннее вдоха. Кроме того, в момент

речи число дыхательных движений вдвое меньше, чем при обычном дыхании. Голосовой отдел состоит из гортани и находящимися в ней голосовыми

складками.

Артикуляция – это деятельность речевых органов, связанных с произнесением звуков речи и различных их компонентов составляющих слоги, слова.

Органы речевой артикуляции обеспечивают движение ротовой полости. Основными органами артикуляции являются язык, губы, челюсти (верхняя и нижняя), твердое и мягкое нёбо, альвеолы. Из них язык, губы, мягкое нёбо и нижняя челюсть являются подвижными, остальные – неподвижными.

8

Глава 2. ФОРМИРОВАНИЕ РЕЧИ У ДЕТЕЙ

2.1. Нервно-психическое развитие ребенка первого года жизни

Оценка уровня нервно-психического развития грудных и детей раннего возраста представляет значительные трудности. Поэтому необходимо неоднократное наблюдение за ребенком во время общения со взрослыми, реакциями на игрушку, зрительными и слуховыми реакциями и т. д. В течение первых месяцев жизни положение ребенка зависит от особенностей мышечного тонуса (флексорное положение конечностей). При этом руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, пальцы сжаты в кулачки. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в бедрах. Уже на первом месяце ребенок реагирует на яркий свет, приподнимает и удерживает голову из положения на животе. Движения глазных яблок толчкообразные. Появляется недифференцированная реакция на звук, дети издают гортанные звуки.

На втором месяце сохраняется флексия конечностей, увеличивается объем активных движений, ребенок дольше удерживает голову из положения на животе, в течение нескольких секунд удерживает голову в вертикальном положении, дольше фиксирует взгляд, появляется улыбка, гуление. Угасают рефлексы опоры и автоматической походки, возникает физиологическая астазия-абазия. Начинают появляться симметричные и асимметричные рефлексы, способствующие подготовке формирования вертикального положения тела.

На третьем месяце жизни нарастает объем активных движений, особенно в руках. Ребенок хорошо удерживает голову в вертикальном положении, переворачивается со спины на бок, зрительные реакции становятся длительнее, поворачивает голову на звуки, наблюдается сочетанный поворот головы и глаз в сторону. Выражено гуление, появляются гласные звуки. Ослабевают лабиринтные шейные тонические рефлексы. В этот период ослабевает хватательный рефлекс, появляются первые произвольные движения. Ребенок активно захватывает игрушки.

На четвертом месяце ребенок хорошо удерживает голову, берет в руки игрушки и тянет их в рот. При подтягивании за руки садится, в горизонтальном положении на животе приподнимает и удерживает не только голову, но и плечевой пояс. Угасают безусловные рефлексы, гипертонус в мышцах сгибателях. Ребенок различает звуки, голоса, издает громкие звуки.

На 5–6-м месяце ребенок сидит при поддержке, поворачивается со спины на живот и с живота на спину, различает знакомые лица. Эмоции становятся ярче, появляются первые слоги «ба», «па», «ма», «дя».

На 7–8-м месяце ребенок устойчиво сидит, встает на четвереньки. Делает попытки сесть, а иногда и садится. Встает на ноги и стоит короткое время у опоры. Перекладывает игрушки из одной руки в другую. Хлопает в ладошки, произносит слоги «ба-ба», «ма-ма». Выражает удивление, интерес, узнает чужих.

На 9–10-м месяце ребенок встает на колени, держится за опору, стоит, делает попытки ходить, машет рукой «до свидания», ест с ложки, знает значение неко-

9