Дисциркуляторная энцефалопатия для врачей Учебное пособие для врачей

УДК 616.831-005.1(075.9)

ББК 56.127.7,35я77 Д48

Рекомендовано методическим советом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России (протокол № 3 от 13.02.2017 г.)

Составители:

П.В. Гурьева – канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

Ю. Н. Быков – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

Ю. Н. Васильев – канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

Рецензенты:

А. Н. Калягин – д-р мед. наук, проректор по лечебной работе и последипломному образованию, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

Н. М. Козлова – д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

Д48 Дисциркуляторная энцефалопатия: учебное пособие для врачей / Сост.

П.В.Гурьева, Ю. Н. Быков, Ю.Н.Васильев; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, кафедра нервных болезней. – Иркутск: ИГМУ, 2017. – 31 с.

В учебном пособии изложены современные знания по проблеме хронической сосудистой патологии головного мозга: вопросы этиологии, патогенеза, особенностей клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения. Пособие сопровождается приложениями.

Пособие предназначено для клинических ординаторов, интернов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности неврология.

УДК 616. 833-085.2/.3 (075.8)

ББК 56.125-5я73

©Гурьева П.В., Быков Ю. Н., Васильев Ю. Н., 2017

©ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2017

СОДЕРЖАНИЕ

Используемые сокращения…………………………………………………………..……3

Введение…………………………………………………………………………………....4

1.Вопросы терминологии, дефиниции дисциркуляторной энцефалопатии …..……..4

2.Этиология дисциркуляторной энцефалопатии………………………………………6

3.Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии……………………………………….6

4.Клиника дисциркуляторной энцефалопатии………………………………………..11

5.Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии………………………………..….15

6.Дифференциальная диагностика дисциркуляторной энцефалопатии…………..…16

7.Основные подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии……………..…18

Приложения……….……………………………………………………………………….22

Список литературы…………………………………………………………….………….25

Контрольные вопросы………………………………………………………….…………26

Эталоны ответов………………………………………………………………………..…27

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АТФ – аденозинтрифосфат

БТЛД – батарея лобной дисфункции

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

КТ- компьютерная томография

ЛКН – легкие когнитивные нарушения

МРТ – магнитнорезонансная томография

САД – систолическое артериальное давление

ТКН – тяжелые когнитивные нарушения

УЗДГ – ультразвуковая доплерография

УКН – умеренные когнитивные нарушения

РЭГ - реоэнцефалография

ХЦВЗ - хронические цереброваскулярные заболевания

ВВЕДЕНИЕ

Проблема реабилитации пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга остается одной из наиболее актуальных.

В России сосудистые заболевания головного мозга стоят на втором месте среди причин общей смертности. Среди заболеваний нервной системы, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, сосудистые церебральные нарушения занимают первое место. Хронические формы сосудистой патологии головного мозга составляют значительную часть цереброваскулярной патологии. Поражая значительное количество пожилых людей и значительный процент пациентов старшего работоспособного возраста, эта группа патологий представляет серьезную угрозу не только нормальной жизнедеятельности, но и самой жизни больного. Такие состояния всегда требуют пристального внимания специалистов и применения всего спектра специализированных и общеклинических медицинских компетенций для назначения эффективного и своевременного лечения.

Проявлением и исходом хронической сосудистой недостаточности мозгового кровоснабжения часто является нарушение познавательной деятельности человека - когнитивные нарушения, включающие дефицит внимания и неспособность быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе, и, как следствие, снижение качества жизни пациентов.

Среди лиц старше 65 лет примерно у 11-17% имеются легкие (ЛКН) или умеренные когнитивные нарушения (УКН), у 5,4% - тяжелая деменция. Умеренные когнитивные нарушения в большинстве случаев имеют тенденцию к нарастанию по выраженности. По данным разных исследований, от 12 до 25% случаев УКН в течение одного года трансформируются в деменцию, а за 4 года наблюдения деменция развивается у 55-70% пациентов с УКН.

О деменции принято говорить в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве. Непосредственно на долю сосудистой деменции приходится не менее 10 % случаев всех деменций. Частота встречаемости деменции возрастает с увеличением возраста: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Заболеваемость сосудистой деменцией составляет 6-12 случаев на 1000 населения старше 70 лет в год. Показатель летальности в течение 3 лет среди больных с сосудистой деменцией в старческом возрасте – 66,7%, среди недементных пациентов – 23,1%.

1.ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ, ДЕФИНИЦИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ.

Энцефалопатия – неспецифический синдром, отражающий диффузное нарушение функции головного мозга. Многие как острые, так и хронические патологические процессы осложняются развитием энцефалопатии. Энцефалопатия сопровождает различные виды гипоксий. Она может быть составной частью синдрома полиорганной недостаточности у лиц с тяжелой соматической патологией. Развитие ее в этих случаях указывает на то, что процесс вышел за рамки одного первично пораженного органа. При многих патологических состояниях появление энцефалопатии сигнализирует о нарушении метаболизма мозга. Причем метаболизм может быть нарушен как первично в тканях мозга, при разнообразных наследственных и дегенеративных заболеваниях, так и вторично, когда нарушения обменных процессов в нейронах обусловлены патологией паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы, легких), эндокринных желез, экзогенной интоксикацией, водно-электролитными нарушениями.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) является одним из наиболее распространенных видов энцефалопатий и наиболее частым цереброваскулярным диагнозом в отечественной клинической практике.

Под ДЭ принято понимать хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием многоочагового и/или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений

Этот термин был предложен Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым в 1970-х годах и до сих пор используется в нашей стране чаще всего.

Внаучной литературе синонимами термина ДЭ являются «хроническая ишемия мозга», «хроническая цереброваскулярная недостаточность», «ишемическая болезнь мозга» и др.

Вмеждународной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра термин «дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует. Среди близких по клинической картине заболеваний

вМКБ-10 упоминаются «церебральный атеросклероз» (I 67.2), «прогрессирующая

ведущих неврологов нашей страны, термин ДЭ является наиболее адекватным, так как он отражает локализацию органического поражения мозга (энцефалопатия) и природу и механизм патологического процесса (нарушение мозгового кровообращения, т.е. дисциркуляция).

Несмотря на разницу в названии нозологии, отечественными неврологами высказаны аргументы «за» и «против» продолжения использования в клинической практике термина «ДЭ».

Аргументы «за»:

—термин достаточно точно отражает основной патогенетический механизм развития клинических синдромов, которые возникают у данной категории пациентов;

—ДЭ — объединяющий термин, под которым следует подразумевать комплекс неврологических расстройств, когнитивных нарушений и структурных изменений головного мозга;

—этот термин используется в Украине и других странах СНГ уже более 50 лет;

—диагноз ДЭ был использован при проведении экспертиз для установления групп инвалидности.

Аргументы «против»:

—отсутствие термина «дисциркуляторная энцефалопатия» в зарубежной научной литературе и официальных классификациях.

Место дисциркуляторной энцефалопатии в клинической классификации цереброваскулярных заболеваний:

Нозологические формы: А. Хронические:

- начальные нарушения мозгового кровообращения;

- дисциркуляторная энцефалопатия;

Б. Острые:

- преходящие нарушения мозгового кровообращения (гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака); - инсульты (ишемические, геморрагические);

- острая гипертензивная энцефалопатия.

2. ЭТИОЛОГИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Факторы риска и воспроизводящие факторы для развития сосудистого заболевания:

-артериальная гипертензия;

-атеросклероз;

-сочетание артериальной гипертензии и атеросклероза;

-артериальная гипотензия;

-заболевания сердца;

-метаболические эндокринные заболевания (сахарный диабет);

-синдром вегетативной дистонии;

-травмы сосудов, сдавление костными отломками;

-сдавление и/или прорастание опухолями;

-васкулиты;

-эндо- и экзогенные интоксикации;

-аномалии развития сердечно-сосудистой системы;

-заболевания крови.

3. ПАТОГЕНЕЗ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ.

Как показано выше, причинами возникновения дисциркуляциии и ишемии в головном мозге могут быть совершенно разные факторы. Однако, в каждом из случаев, на микроуровне работают универсальные механизмы развития ишемии.

Хроническая ишемия головного мозга приводит к следующим патоморфологическим изменениям в зоне гипоперфузии:

—микроглиоз – пролиферация микроглии;

—астроглиоз – пролиферация астроцитов;

—потеря миелина;

—ремоделирование капилляров;

—разряжение белого вещества;

—гибель клеток.

При ДЭ обнаруживаются изменения артерий мозга на всем их протяжении по типу деструктивных процессов: плазмо- и геморрагии, а также некрозов с истончением стенки интрацеребральных сосудов. Все это создает предпосылки для развития микроаневризм и геморрагических инсультов. Происходят репаративные и адаптивные процессы, развивается гипертрофия мышечной оболочки экстрацеребральных сосудов с появлением «гипертонических стенозов» и последующей облитерацией просвета. Перекалибровка артерий приводит к редукции мозгового кровотока в корковых отделах, ишемии мозговой ткани и развитию ишемических инсультов. Нарушаются структурнофункциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов: ухудшается их способность к деформации,

единичные клинические исследования венозной системы головного мозга при АГ свидетельствуют о выраженных нарушениях, вплоть до облитерации венозных синусов мозга. Возникают изменения сосудистой стенки с повышением ее проницаемости, перивентрикулярным отеком, вторичным сдавлением венул, замедлением венозного оттока. При хронической гипоперфузии мозга характерны низкое перфузионное давление, замедление церебрального кровотока, уменьшение содержания кислорода и глюкозы, сдвиг метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, лактатацидоз и гиперосмолярность. Появляющийся недостаток кислорода мозговая ткань пытается восполнить за счет усиления поглощения кислорода из крови. Деформируемость эритроцитов уменьшается, усиливается склонность к тромбозу. Гиперосмолярность и лактатацидоз приводят к дальнейшему уменьшению перфузии, развивается капиллярный стаз. Ниже определенного значения кровотока механизмы компенсации истощаются, энергетическое обеспечение головного мозга становится недостаточным, в результате чего развиваются вначале функциональные расстройства мозговой ткани, а затем наступает необратимое морфологическое поражение. Улучшение мозгового кровообращения, увеличение притока кислорода путем уменьшения гипоксии и оптимизации метаболизма уменьшает степень нарушения функций и содействует сохранению мозговой ткани.

В деполяризации клеток большое значение имеют приток Na+, происходящий через зависимые от потенциала натриевые каналы, а также высвобождение возбуждающих аминокислот, нарушение зависимого от натрия обратного притока глутамата в клетки. Активация зависимых от потенциала натриевых и кальциевых каналов играет решающую роль в остром и хроническом повреждении клеток.

поражении белого вещества основную роль играет другой механизм патологических изменений. Белое вещество состоит в основном из миелиновых

аноксического поражения белого вещества зависит в первую очередь от количества

кальциевые каналы и регулируемые возбуждающими аминокислотами кальциевые каналы не играют особой роли в нарастании притока Са2+ в миелиновые аксоны. Для поддержания гомеостаза Са2+ в белом веществе отток Са2+ обеспечивается Nа+/Са2+- обменным трансмембранным белком, который в нормальных условиях производит замену внутриаксональноговнутриклеточного Са2+ на Na+, сохраняя низкий уровень внутриклеточного Са2+.

Снижение уровня АТФ при ишемии приводит к уменьшению трансмембранного потенциала. По зависимым от потенциала натриевым каналам, которые по этой причине остаются открытыми, приток Na+ происходит постоянно, внутриклеточная концентрация Na+ повышается, что еще в большей степени усиливает деполяризацию мембраны. При деполяризации мембраны обменный механизм Na+/Ca2+ начинает функционировать в обратном порядке, возросший объем внутриклеточного Na+ меняется на Са2+, что содействует притоку Са2+ и тем самым приводит к увеличению его концентрации. Считается, что

ваноксическом поражении белого вещества этот механизм играет решающую роль. При ишемии мозга активизируются аутопротективные механизмы, которые,

вотличие от действия возбуждающих аминокислот, дают ограниченный эффект, но они чрезвычайно важны.

Втом числе очень существенную роль играет аденозин. Если степень

рецепторами нейронов, препятствует высвобождению возбуждающих аминокислот и как следствие — образованию NO — оксида азота, а стимулируя постсинаптический рецептор аденозина, уменьшает приток Са2+, опосредованный глутаматным рецептором.

Дисфункции клеток глии отводится все большая роль в исходе ишемии

гипоперфузия вызывала в белом веществе вначале активацию микроглии, затем — астроглиоз, после чего развивалось поражение белого вещества. Активированная микроглия вырабатывает нейротоксины: протеазы, NO, свободные радикалы

индуцируют пролиферацию астроцитов. Дифференцированные зрелые астроциты в норме существенно поддерживают внеклеточный ионный

инейротрансмиттерный гомеостаз. При ишемии астроциты утрачивают различия

иактивируются. Реактивные астроциты вырабатывают меньше факторов роста нервных клеток (NGF) и в меньшей степени способны поддерживать внеклеточный гомеостаз (как ионный, так и нейротрансмиттерный). Дисфункция астроглии способствует тому, что синаптическая стимуляция глутамата приводит к его токсическому уровню, вызывающему рост концентрации внутриклеточного Са2+

иапоптоз нейронов. Выработанные глиальными клетками свободные радикалы, образованные микроглией протеазы и снижение концентрации α-ФНО и NGF приводят к гибели клетки.

Аденозин регулирует степень дифференцировки астроглии, а также степень активации и пролиферации глии посредством контроля соотношения молекулярных сигналов, зависящих от Са2+ и от цАМФ. Если концентрация аденозина низкая, то преобладает серия сигналов, зависящих от Са2+; если возрастает количество внеклеточного аденозина, то усиливаются сигналы, зависящие от цАМФ, в ущерб сигналам, зависящим от Са2+. При ишемии аденозин вырабатывается в большом количестве в результате быстрого распада АТФ и его содержание может возрасти даже в 100 раз. Под воздействием аденозина увеличивается количество внутриклеточного цАМФ, что стимулирует

активированные глиальные клетки к дифференцировке и вследствие этого к уменьшению выработки свободных радикалов. Это способствует восстановлению нормальной ионной среды. Исходя из этого прямое или опосредованное увеличение количества аденозина имеет нейропротективный эффект. Введение агонистов аденозина в тканевую культуру сопровождалось значительным снижением степени пролиферации микроглии и образованием макрофагов, а также существенным уменьшением выработки, активированной микроглией свободных радикалов и цитокинов.

Проявления сложных биохимических и микроструктурных изменений на более грубом макроуровне можно объяснить следующим образом:

- артериальная гипертензия, поддерживается, в том числе, высоким тонусом сосудистой стенки. В этом случае значительно уменьшается просвет сосуда, особенно это значимо для глубинных отделов головного мозга, кровоснабжение которых осуществляется посредствам мелких сосудов, не имеющих коллатералей; процесс длительного напряжения в мышечном слое сосудистой стенки приводит сначала к его гипертрофии (дополнительное уменьшение просвета), а затем к

декомпенсаторному истощению, истончению сосудистой стенки и появлению извилистости (это состояние хорошо видно на глазном дне), что препятствует свободному нужной интенсивности ламинарному току крови по сосудистому руслу;

-процесс развития атеросклероза многокомпонентный: в значительной мере нарушения в диете человека приводят к нарушению баланса в липопротеидном спектре, сами по себе атеросклеротические отложения нарушают ток крови по сосуду, выбухая в его просвет, проходя все стадии эволюции, атеросклеротические бляшки могут стать эндоэмболами, в местах образования бляшек сосудистая стенка не может адекватно реагировать на необходимые изменения тонуса стенки сосуда;

-логично сосуществование артериальной гипертензии и атеросклероза: в условиях длительной высокой гипертензии сосудистой стенки и/или нестабильного давления на стенке сосуда образуются микротравмы. Репаративный процесс осуществляется посредствам холестерина. Множественная микротравматизация приводит к увеличенному синтезу холестерина в печени и множественному отложению его на стенке сосуда;

-артериальная гипотензия: голова – самая высокая точка человеческого тела. По законам физики, для обеспечения подачи жидкости на большую высоту, необходим больший столб давления. При низком уровне кровяного давления подача крови до головного мозга и соответственно питательных веществ клеткам головного мозга значительно уменьшается;

-заболевания сердца могут быть связаны с нарушением проведения импульса по мышце сердца, нарушением сократимости мышцы сердца, нарушением работы клапанов. Все это, в конце патогенетической цепочки, приводит к уменьшению сердечного выброса и недостаточности системного кровотока, некачественному сокращению полостей сердца, появлению остаточного объема крови в полостях после сокращения, образованию пристеночных тромбов и кардиоэмболов;

-сахарный диабет: длительное повышение уровня сахара крови и высокие значения гликозилированного гемоглобина нарушают проницаемость и структуру стенок мелких сосудов. В результате нарушается питание нервных волокон и клеток, развивается нехватка кислорода и энергетических ресурсов в клетках. В качестве компенсации включаются бескислородные процессы метаболизма (анаэробные). Они менее эффективны и приводят к накоплению токсических продуктов. В результате страдают высшие функции головного мозга;

-синдром вегетативной дистонии представляет собой дисбаланс в работе симпатической и парасимпатической частей нервной системы. Длительный дисбаланс в работе внутренних органов, которые находятся под антагонистическим влиянием вегетативной нервной системы, приводит к качественному нарушению их работы;