Диспластические фенотипы критерии диагностики и клиническое значение Учебное пособие
..pdf
БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Е.В. ТИМОФЕЕВ
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ:
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Санкт-Петербург
Министерство
здравоохранения
Российской Федерации
Санкт-Петербургский
Государственный
Педиатрический
Медицинский
Университет
Учебное
пособие
Е.В. ТИМОФЕЕВ
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ:
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2020
1
УДК 616.-007.17-07 ББК 52.5
Т41
Тимофеев, Е.В.
Т41 Диспластические фенотипы: критерии диагностики и клиническое значение. Учебное пособие для клинических ординаторов и врачей / Тимофеев Е.В. – СПб.: СПбГПМУ, 2020. – 16 с.
ISBN 978-5-907321-82-3
Учебное пособие посвящено вопросам классификации и диагностики наследственных нарушений соединительной ткани. Подробно описаны признаки дизэмбриогенеза со стороны разных систем организма – костной, кожной, мышечной, суставной, выделены наиболее специфичные из них. Изложены подходы к диагностике диспластических фенотипов, описаны их возрастные и половые особенности. Показано прогностическое значение диспластических фенотипов в возрастном аспекте – тенденция к прогредиентности изменений – нарастание расширения грудной аорты, нарушений сердечного ритма, развивающиеся у пациентов старших возрастных групп. Выделены группы высокого риска развития клинически значимых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, предложены схемы наблюдения за такими пациентами.
Учебное пособие рекомендуется для подготовки врачей и клинических ординаторов по специальностям «терапия», «кардиология», «функциональная диагностика», «сердечно-сосудистая хирургия».
Автор:
Тимофеев Евгений Владимирович – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Рецензенты:
Федорец В.Н. – д.м.н. профессор кафедры факультетской терапии им. профессора В.А. Вальдмана ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России
Малев Э.Г. – д.м.н. ведущий научный сотрудник НИЛ соединительнотканных дисплазий ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
УДК 616.-007.17-07 ББК 52.5
Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»
ISBN 978-5-907321-82-3 |
© СПбГПМУ, 2020 |
2
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) – генетически детерминированные нарушения развития белков внеклеточного матрикса, проявляющиеся дефектами структуры и функции соединительной ткани. В России с начала 90-х годов используется термин дисплазия соединительной ткани (ДСТ), фактически являющийся синонимом ННСТ.
Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (2009, 2012) все ННСТ делят на две группы. К первой группе относят классифицируемые ННСТ–синдромы Марфана, Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, первичный пролапс митрального клапана, синдром гипермобильности суставов и многие другие (всего более 250 заболеваний). Их выявление основано на международных согласованных диагностических критериях – для диагностики синдрома Марфана используются Гентские критерии (1996, 2010), для синдрома Элерса-Данло– Вилльфраншская классификация (1998), а также новые классификационные критерии, опубликованные Международным комитетом экспертов в 2017 году. Частота этих моногенных форм ННСТ сравнительно невелика – распространенность их составляет примерно 1 на 5–20 тыс. населения.
Традиционно классическим проявлением синдрома Марфана считается т.н. «марфаноидность», т.е. сочетание специфических внешних скелетных (или костных) признаков, включающих высокий рост, удлинение конечностей, длинные «паучьи» пальцы (арахнодактилию), арковидное небо и другие, что позволяет заподозрить это заболевание ещё на этапе общего осмотра. Однако, диагноз синдрома Марфана сегодня ставится при выявлении у пациента двух больших признаков (критериев) этого заболевания – расширения аорты и эктопии хрусталика. Если выявлен только один из больших признаков, учитываются данные семейного анамнеза, либо молекулярно-генетическое обследование, либо специфические внешние и внутренние признаки, составляющие шкалу системного вовлечения соединительной ткани. Этим признакам присвоен диагностический балл – от одного до трех. 7 баллов и более позволяет судить о системном вовлечении соединительной ткани, в совокупности с одним из больших признаков, этого достаточно для диагностики синдрома Марфана.
Современная классификация синдрома Элерса-Данло(2017) подразумевает выделение 13 типов этого заболевания. Наиболее изученными являются классический, гипермобильный и сосудистый типы. Несмотря на многообразие форм и проявлений этого заболевания, большинство признаков дизэмбриогенеза, выявляемое у таких пациентов – кожные, мышечные, суставные и сосудистые.
Вторая группа включает в себя ряд диспластических фенотипов. Было замечено, что часто пациенты этой группы имеют те же признаки. Выделяют следующие диспластические фенотипы – марфаноподобный, элерсоподобный, марфаноидную внешность, доброкачественную гипермобильность суставов. Они характеризуются вовлечением в диспластический процесс различных систем организма.
3
АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВНЕШНИХ ПРИЗНАКОВ ДИЗЭМБРИОГЕНЕЗА
Признаки дизэмбриогенеза – это врожденные дефекты соединительной ткани, которые в отдельности не оказывают существенного влияния на функционирование организма, но в совокупности могут служить маркерами ННСТ. На сегодняшний день описано несколько сотен таких признаков, однако специфичность их для диагностики ННСТ различна. Признаки дизэмбриогенеза разделяют на группы, в зависимости от органов и систем, вовлеченных в диспластический процесс.
Со стороны костной системы выделяют следующие признаки:
1.Астенический тип конституции определяется по форме грудной клетки (удлиненная, вытянутая по вертикали), эпигастральный угол (угол между реберными дугами) менее 90º. Также для лиц с астенической конституцией обычно характерно снижение индекса массы тела. При астеническом типе грудная клетка удлинена за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации.
2.Килевидная деформация грудной клетки определяется по увеличению передне-заднего размера грудной клетки и резкому выступанию грудины вперед.
Рис. 1. Килевидная деформации грудной клетки
3. Воронкообразная деформация грудной клетки определяется по нали-
чию воронкообразного углубления нижней части грудной и верхней части брюшной стенки с кратерообразным дефектом грудины и реберных сочленений.
4
Рис. 2. Воронкообразная деформация грудной клетки
4. Долихостеномелия (изменение соотношений скелета) диагностируется при наличии удлиненных, вытянутых конечностей, частей тела. Для определения долихостеномелии используются следующие коэффициенты:
соотношение размаха рук к росту (РР : Р) > 1,03
отношение верхнего сегмента к нижнему (В : Н) < 0,89
Размах рук измеряется в положении обследуемого стоя, руки вытянуты в стороны, ладонные поверхности кистей вперед. Измеряется расстояние между дистальными фалангами средних пальцев. Нижний сегмент измеряется в положении стоя, ноги вместе,как расстояние от верхнего края лобкового симфиза до пола.
5. Арахнодактилия (длинные «паучьи» пальцы) – аномально длинные и тонкие пальцы рук. Для арахнодактилии характерны положительные симптом запястья и симптом большого пальца, а также длина среднего пальца кисти более 10 см. Для оценки симптома запястья, обследуемого просят обхватить запястье большим пальцем и мизинцем, симптом оценивается как на правой, так и на левой руке. Симптом большого пальца считается положительным если большой палец легко укладывается поперек ладони и в этом положении выступает за ее ульнарный край.
5
Рис. 3. Признаки арахнодактилии (слева – положительный симптом запястья; справа – положительный симптом большого пальца)
6.Сколиотическая деформация позвоночника небольшой степени может быть определена визуально по асимметрии углов лопаток, плеч и мышечных валиков вдоль позвоночника.
7.Плоскостопие – изменение формы стопы, характеризующееся опущением ее продольного и поперечного сводов. Различают поперечное и продольное плоскостопие, возможно сочетание обеих форм.
Рис. 4. Визульная оценка уменьшение продольного и поперечного сводов стопы (плоскостопие)
8.Вальгусная деформация стопы определяется по медиальному смещению медиальной лодыжки, обычно сочетается с плоскостопием.
9.Высокое арковидное небо определяется измерением высоты нёба как наименьшего расстояния от поверхности его в срединной плоскости до линии, соединяющей внутренние края альвеол двух больших коренных зубов. Диагностическим принято считать порог в 2,5 см и более.
10.Неправильный прикус и рост зубов определялись визуально при непо-
средственном осмотре полости рта, а также при указании в анамнезе на ортодонтическое вмешательство
6
Рис. 5. Вальгусная деформация стопы
Кожные признаки дизэмбриогенеза
1.Повышенная растяжимость кожи (возможность формирования кожной складки над латеральным краем ключицы на 3 см и более)
2.Широкие атрофические рубцы (рубцы типа папиросной бумаги) – плоские, мягкие, малоподвижные в результате атрофии клетчатки под ними. Кожа рубца истончена, не выступает над здоровой кожей
3.Тонкая (просвечивает сосудистая сеть), легко ранимая кожа
4.Бархатистая кожа за счет обилия тонких пушковых волос
5.Атрофические стрии (не связанные с ожирением и беременностью), расположены преимущественно на пояснице и в области плечевых суставов. Стрии представляют собой растяжки на коже, возникшие в результате истончения и утраты эластичности ее внутренних слоев и разрушения пучков коллагеновых волокон.
Мышечные признаки дизэмбриогенеза
1.Мышечная гипотония и/или гипотрофия
2.Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи
7
Сосудистые признаки дизэмбриогенеза
1.Варикозное расширение вен нижних конечностей
2.Геморрой
3.Варикоцеле
4.Легко появляющиеся гематомы при незначительных ударах
Суставные признаки дизэмбриогенеза
1.Спондиллез
2.Плоскостопие и вальгусная деформация стопы (см. выше) чаще рассматривается как костный признак дизэмбриогенеза. В случае отсутствия в молодости и появления в старшем возрасте плоскостопие следует относить к суставным признакам.
3.Вывихи, подвывихи в более чем в 1 суставе или в одном суставе, но повторяющиеся
4.Гипермобильность суставов (по Beighton’у) диагностируется по выполнению следующих приемов:
Пассивное разгибание мизинца кисти более 90°
Пассивное прижатие большого пальца кисти к внутренней стороне предплечья.
Переразгибание в локтевом суставе более 10°
Переразгибание в коленном суставе более 10°
Передний наклон туловища с касанием ладонями пола.
Первые 4 приема при выполнении только с одной стороны дают по 1 баллу, с обеих сторон – 2 балла; при выполнении пятого приема присваивается 1 балл. При выявлении 4 и более баллов по шкале Beighton’а можно говорить о гипермобильности суставов.
Рис. 6. Оценка гипермобильности суставов(из MalfaitF.etal., 2017).
ГЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНИХ ПРИЗНАКОВ ДИЗЭМБРИОГЕНЕЗА
Признаки дизэмбриогенеза, как уже указывалось, это врожденные проявления дефекта соединительной ткани. Между тем, они имеют возрастные особенности – некоторые признаки могут быть выявлены уже в молодом возрасте,
8
частота других с возрастом может существенно меняться. Наиболее устойчивыми являются костные признаки дизэмбриогенеза – деформации грудной клетки, арковидное небо, арахнодактилия. Некоторые признаки могут быть скорректированы, так, например, нарушения прикуса и неправильный рост зубов, отмеченный в подростковом возрасте, может не выявляться у взрослого человека после проведения ортодонтического лечения. В любом случае необходимо уточнять наличие таких признаков в молодом возрасте. С возрастом может возрасти частота плоскостопия, в таком случае этот признак следует относить к суставным. Определенные трудности возникают при определении долихостеномелии у лиц старших возрастных групп. Вследствие снижения роста из-за уменьшения толщины межпозвоночных дисков, развития остеопороза и разрушения костной ткани в пожилом и старческом возрасте, значения коэффициентов долихостеномелии могут быть искусственно завышены. Если нет возможности достоверно узнать рост человека в молодости, этот признак становится неинформативным.
Неодинакова в различных возрастных группах распространенность кожных, мышечных и сосудистых признаков. Большинство же кожных признаков активно накапливается с возрастом – вследствие снижения эластичности кожи, истончение подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки может приводить к повышенной растяжимости кожи. Для формирования атрофических рубцов необходимо, как минимум, указания в анамнезе на перенесенные оперативные вмешательства или травмы с нарушением целостности кожных покровов. Значительно возрастает с возрастом встречаемость варикозного расширения вен нижних конечностей и геморроя, что может быть связано с увеличением массы тела, выполнением тяжелой физической работы, перенесенными беременностью и родами. Висцеральные грыжи, птозы внутренних органов также нередко развиваются в течение жизни человека.
Наибольшая гипермобильность регистрируется у детей (до 50 % в возрасте до 3 лет), с возрастом ее частота уменьшается, в подростковом возрасте она выявляется уже у трети здоровых людей. У лиц женского пола она встречается чаще, бывает более выраженная (большее число баллов по шкале Beighton’а), сохраняется дольше (до 40 лет) по сравнению с мужчинами (сохраняется до 30 лет). Такая гипермобильность суставов, при отсутствии указания на артралгии и склонность к вывихам, может быть расценена как вариант нормы. Если же гипермобильность суставов (4 и более баллов) выявляется у человека и после 50 лет, то она является достаточно надежным маркером вовлечения суставной системы в диспластический процесс.
Неодинакова распространенность внешних признаков дизэмбриогенеза и у людей разного пола. Костные признаки дизэмбриогенеза, такие как астенический тип конституции, килевидная и воронкообразная деформации грудной клетки, арковидное небо, неправильный рост зубов значимо чаще выявляются у лиц мужского пола. Распространенность сколиоза, плоскостопия, вальгусной деформации стопы и арахнодактилии не зависит от половой принадлежности. Некоторые кожные признаки и гипермобильность суставов чаще встречаются у женщин.
9