Власова Г. В.. Риносинусогенные орбитальные осложнения

Риносинусогенные орбитальные осложнения - это острое воспаление ор­ битальных и периорбитальных тканей» развивающееся в результате распро­ странения инфекции из полости носа и околоносовых пазух в глазницу.

Риносинусогенные орбитальные осложнения представляют одну из наиболее сложных проблем в работе врача-оториноларинголога стационара.

Актуальность проблемы орбитальных осложнений обусловлена рядом факторов:

1.Высокая частота встречаемости, отсутствие тенденции к снижению числа данной патологии.

Вовлечение в патологический процесс глазницы при воспалительных заболе­ ваниях околоносовых пазух отмечается в 6,6-12,4% случаев (Лучихин Л.А. и соавт., 2014). Воспалительные заболевания глазницы в 40-80% случаев имеют риносинусогенное происхож дение (Гилазетдинов К.С. исоавт ., 2003).

2.Тяжесть течения заболевания, осложнения.

Риск развития внутричерепного осложнения, сепсиса, летального исхода - у 29% больных (Хакимова Г.М ., 2008).

3.Инвалидизация больных. Высокий риск развития слепоты у 14-52%, а в некоторых случаях - потеря глаза (Хакимова Г.М., 2008).

4.Необходимость лечения в специализированном оториноларингологическом отделении в условиях многопрофильного стационара, с привлечением це­ лого ряда специалистов: реаниматологов, анестезиологов, окулистов, невроло­ гов, нейрохирургов, терапевтов, педиатров, врачей-рентгенологов и т.д.

Особенности топографической анатомии носа, околоносовых пазух и глаз­ ницы, многочисленные сосудистые анастамозы между ними являются причи­ ной развития орбитальных осложнений.

Предрасполагающими факторами могут послужить индивидуальные осо­ бенности строения пазух, анатомофизиологические особенности околоносовых пазух в детском возрасте, анатомические аномалии строения носа, остеомеатального комплекса, пазух, носовой перегородки (врожденные и приобретен­ ные), блок естественных соустий пазух в результате воспалительного процесса, рубцовых изменений, полипов, новообразований. Болезни могут способство­ вать и такие факторы как: высокая вирулентность флоры, активация условнопатогенной флоры на фоне острой респираторной инфекции, иммунодефицитные состояния организма.

Топографическая анатомия носа, околоносовых пазух и орбиты. Полость носа (cavum nasi).

Полость носа граничит с передней черепной ямкой (сверху), полостью рта (снизу), глазницами (латерально).

Перегородкой носа полость делится на две половины.

В каждой половине носовой полости различают четыре стенки.

Медиальная стенка (носовая перегородка) образована сверху перпендику­ лярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis),

3

сзади и снизу - сошником (vomer), спереди - четырехугольным хрящем (cartilago septi nasi).

Верхняя стенка в основном образована ситовидной пластинкой решетчатой Kocra(lamina cribrosa ossis ethmoidalis). Спереди в ее образовании принимают участие носовые кости (os nasale) и лобные отростки верхней челюсти (proces­ sus frontalis maxillae), сзади - передняя стенка клиновидной пазухи.

Нижняя стенка образована небными отростками верхней челюсти (processus palatines maxillae) и кзади от них - горизонтальной пластинкой небной кости (lamina horizontalis ossis palatini).

Наружная стенка образована носовой костью, лобным отростком и медиаль­ ной стенкой верхней челюсти, слезной костью (os lacrimale), клетками решетча­ той кости, перпендикулярной пластинкой небной кости (lamina perpendicularis ossis palatini), медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости (lamina medialis processus pterigoidei).

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) располагается в теле верхнече­ люстной кости.

Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи является наружной стенкой по­ лости носа. На уровне нижнего носового хода стенка костная, кверху, истонча­ ясь, переходит в хрящ и на уровне среднего носового хода стенка представлена дубликатурой слизистых оболочек носа и верхнечелюстной пазухи. В толще переднего отдела внутренней стенки проходит носослезный канал (canalis naso­ lacrimalis), который открывается под нижней носовой раковиной.

Верхняя стенка пазухи является одновременно нижней стенкой глазницы; достаточно тонка, особенно, в задних отделах; возможны дегисценции (щели). В толще глазничной стенки проходит канал нижнеглазничного нерва (n. infraorbitalis - ветвь n. maxillaris), который заканчивается отверстием (foramen infraorbitale), через которое на лицевую стенку пазухи выходит n. infraorbitalis и од­ ноименные артерия и вена.

Нижняя стенка (дно) пазухи - альвеолярный отросток верхней челюсти. Лунки зубов верхней челюсти отделены от дна пазухи хрящевой или костной пластинкой, однако, в ряде случаев корни зубов могут выстоять в просвет пазу­ хи, в связи с чем, в ней может развиться одонтогенный воспалительный про­ цесс.

Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая, имеет углубление (собачья ям­ ка), где находится нижнеглазничное отверстие (foramen infraorbitale) для выхо­ да нижнеглазничного нерва.

Задняя стенка граничит с крыло-небной ямкой (fossa pterygopalatina), кото­ рая содержит ganglion pterygopalatinum, plexus pterygoideus, a. maxillaris.

Задневерхние отделы пазухи граничат с клетками решетчатого лабиринта. Столь близкое соседство задней стенки пазухи с этими анатомическими об­

разованиями может создать условия для распространения воспалительного процесса на решетчатую, клиновидную пазухи, а через plexus pterygoideus на вены глазницы и пещеристый синус.

4

Рис. 1. Скелет полости носа п глазниц; сзади (2/ 3) . Фронтальный распил, проведен­ ный через основание височных отростков скуловых костей (по Р.Д. Синельникову): 1 - лобная пазуха; 2 - клетки решетчатой кости; 3,13 - верхняя посовая раковина; 4,12 - средняя носовая раковина; 5 - верхнечелюстная пазуха; 6 - сошник; 7,15 - общий носо­ вой ход; 8 - небный отросток верхней челюсти; 9 - носовой гребень; 10 - нижняя посо­ вая раковина; 11 - крючковидный отросток решетчатой кости; 14 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости.

Решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis) состоит из отдельных со­ общающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинка­ ми. Количество клеток составляет от 8 до 20.

Сверху решетчатые клетки граничат с передней черепной ямкой и лобной пазухой.

Латерально решетчатые клетки отграничены бумажной пластинкой (lamina раругасеа), которая одновременно является медиальной стенкой глазницы.

Задняя группа клеток граничит с передней стенкой клиновидной пазухи, верхнечелюстной пазухой, каналом зрительного нерва.

Анатомо-топографические особенности решетчатой пазухи способствуют переходу воспалительного процесса в глазницу, полость черепа, зрительный нерв.

Лобная пазуха (sinus frontalis) располагается в толще лобной кости. Передняя (лицевая) стенка самая толстая стенка лобной пазухи.

Задняя (мозговая) стенка тонкая, но очень прочная. Отделяет лобную пазуху от передней черепной ямки и лобной доли мозга.

5

Нижняя стенка отграничивает пазуху от полости носа и глазницы.

При хорошо развитых лобных пазухах нижняя стенка может простираться над всей глазницей, доходить до малых крыльев клиновидной кости, граничить с основной пазухой и отверстием зрительного нерва. Такой вариант анатомиче­ ского строения может стать предрасполагающим фактором в распространении воспалительного процесса из лобной пазухи в глазницу, полость черепа, на зри­ тельный нерв.

Внутренняя (межпазушнаяЧ стенка разделяет правую и левую лобные пазухи.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) расположена в теле клиновидной кости. Пазуха разделена на две полости, каждая из которых имеет свое вывод­ ное отверстие, открывающееся в сфеноэтмоидальное пространство (recessuss phenoethmoidalis).

Верхняя стенка пазухи граничит со средней черепной ямкой. На верхней стенке находятся следующие образования: корни малых крыльев со зритель­ ными отверстиями (canalis opticus), турецкое седло (sella turcica) с гипофизом, перекрест зрительных нервов.

Нижняя стенка частично образует свод носоглотки.

Передняя стенка граничит с задними клетками решетчатого лабиринта. На ней расположены выводные отверстия пазухи.

Задняя стенка пазухи толстая. Она связана с затылочной костью и ограничи­ вается скатом (clivus Blumenbachii), граничит с задней черепной ямкой.

Боковые стенки граничат с внутренней сонной артерией (a. carotis interna), кавернозным синусом (sinus cavemosus), глазодвигательным(п. oculomotorius), блоковым(п. trochlearis), отводящим (n. abducens) нервами и n. ophthalmicus (1-й ветвью тройничного нерва).

Топографическая анатомия орбиты.

Глазница (orbita) представляет собой четырехстороннюю полость, стенки ко­ торой образуют неправильной формы пирамиду.

Верхняя стенка отделяет глазницу от передней черепной ямки и лобной па­ зухи. В переднем отделе верхняя стенка образована глазничной стенкой лобной пазухи, в заднем - малым крылом клиновидной кости.

У переднего края верхней стенки латерально находится ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). На границе верхней и внутренней стенок находится блоковая ямка (fovea trochlearis) и блоковая ость (spina trochlearis) - прикрепле­ ние верхней косой мышцы.

Нижняя стенка образована в основном глазничной поверхностью верхнече­ люстной кости; участвуют также глазничная поверхность скуловой кости (fa­ cies orbitalis ossis zygomatici) - латерально, глазничный отросток небной кости (processus orbitalis ossis palatini) - в задних отделах.

На большем своем протяжении нижняя стенка орбиты является верхней стенкой гайморовой пазухи.

В нижней стенке находится подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis), ко­ торая переходит в canalis infraorbitalis, который заканчивается отверстием (Го-

6

Таблица 1. Анатомия глазница

7

тело клиновидной кости