Власова Г. В.. Риносинусогенные орбитальные осложнения

4 - выбора оптимального объема хирургического лечения и оперативного подхода (эндоили экстраназального) в зависимости от вида орбитального ос­ ложнения.

Основной принцип лечения риносинусогенного орбитального осложнения - санация первичного гнойно-воспалительного очага в околоносовых пазухах.

Как правило, пресептальная локализация орбитального осложнения не тре­ бует хирургического вмешательства на пазухах и предполагает консервативное лечение синусита:

-назначение антибиотиков широкого спектра действия, секретолитиков;

-нормализация работы естественных соустьев пазух (назначение сосудосу­ живающих препаратов в нос);

-пункция верхнечелюстных пазух с целью эвакуации патологического со­ держимого, промывание и введение лекарственных препаратов (противовоспа­ лительных, муколитических);

-аспирационные методы эвакуации патологического содержимого из пазух

(аспирация по Зондерману, перемещение по Проитцу, синус-катетер).

При постсептальных орбитальных осложнениях требуется хирургическая санация околоносовых пазух.

Объем хирургического вмешательства зависит от характера поражения пазух и вида орбитального осложнения.

Успешное лечение орбитальных постсептальных осложнений, таких как отек периорбитальной клетчатки, периостит, может быть достигнуто эндоназальны­ ми хирургическими вмешательствами, но при таких осложнениях как флегмона орбиты, ретробульбарный абсцесс показано экстраназальное вскрытие пазух.

Операции на придаточных пазухах носа Вскрытие верхнечелюстной пазухи (гайморотомия! по Колдуэллу-Люку.

Разрез по переходной складке слизистой оболочки верхней десны от средней линии до третьего моляра[1].

Поднадкостничное об­ нажение лицевой стенки гайморовой пазухи.

Вскрытие пазухи в об­ ласти fossa canina. Расши­ рение дефекта книзу до уровня дна пазухи, кверху - до отверстия нижнеглазничного нерва, не повреждая его [2].

20

Удаление патологических тканей и содержимого из пазухи. Образование широкого сообщения пазухи и полости носа - резекция медиальной стенки в пределах нижнего носового хода [3].

Вскрытие лобной пазухи (фронтотомияУ Наиболее распространенными операциями на лобной пазухе являются опе­

рации по Киллиану и Н.В. Белоголовому.

Мягкие ткани отсепаровываются с таким расчетом, чтобы надкостница у верхне-медиального угла глаза оставалась прикрепленной к кости. Двумя па­ раллельными разрезами надкостницы у медиального края глазницы намечается место будущего костно-надкостничного "мостика", питание которого будет обеспечено сохранившейся полоской надкостницы.

Далее над костно-надкостничным "мостиком" производится трепанация пе­ редней стенки лобной пазухи, из пазухи удаляются патологические ткани и со­ держимое. Ниже костно-надкостничного "мостика" у внутреннего угла глазни­ цы производится трепанация глазничной стенки пазухи и боковой стенки носа (рис.10[1]).Удаляется костный массив у края носа и лобный отросток верхней челюсти. Через образовавшееся отверстие удаляются клетки решетчатого лаби­ ринта. Этим же подходом может быть вскрыта и клиновидная пазуха. В образо­ вавшийся лобно-носовой канал вводится дренажная трубка (рис.10[2]), конец которой фиксируется в преддверии носа. Рана послойно ушивается. Резиновый дренаж удаляется на 7-8 сутки.

21

Рис. 10. Фронтотомия по Киллиану.

Операция по Н.Ф. Белоголовову (супра-орбито-трансапертурная фронтото­

мия).

Рис. 11. Фронтотомия по Н.В. Белоголовому.

1 - место пробной трепанации; 2 - образование костного коридора и мостик; 3 - об­ щая костная рана в расширенном виде.

Производится дугообразный параорбитальный разрез кожи и надкостницы по надбровной дуге и боковой поверхности носа до наружного края грушевид­ ного отверстия. После отсепаровки мягких тканей и надкостницы производится пробное вскрытие лобной пазухи выше соединения лобного отростка верхней челюсти с лобной костью (рис. 11 [1]). Через трепанационное отверстие пазуха исследуется зондом. Далее отверстие долотом или щипцами расширяется в ви­ де канала, идущего по надглазничному краю с возможным сохранением перед­ ней и нижней стенок пазухи (рис. 11 [2]). Удаляется патологическое содержи­ мое. Вифытие лобно-носового канала делается со стороны грушевидного от­ верстия костными щипцами и долотом.

22

Образуется костный дефект в виде желоба (рис. 11 [3]). Рассекаются надко­ стница и слизистая оболочка носовой полости и через образовавшийся подход с помощью ложки удаляют прилежащие клетки решетчатого лабиринта. В обра­ зовавшийся лобно-носовой канал вводят дренажную трубку и послойно уши­ вают рану.

Послеоперационное ведение больного аналогично, как и после операции по Киллиану.

Операции на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе.

Наружное вскрытие решетчатого лабиринта (экстраназальная этмоидотомия) обычно производится совместно с фронтотомией. В отдельных случаях через этот подход вскрывают и клиновидную пазуху. При необходимости решетча­ тый лабиринт и клиновидная пазуха могут быть вскрыты отдельно, без лобных пазух.

Наиболее предпочтительной является операция по Грюнвальду. Операция начинается дугообразным (параорбитальным) разрезом мягких тканей по внут­ реннему краю орбиты. Мягкие ткани отсепаровываются вместе с надкостницей. Обнажаются топографические ориентиры, которыми являются костные швы, образуемые лобной, носовой, слезной костями и бумажной пластинкой решет­ чатого лабиринта, также лобным отростком верхней челюсти. Экстраназальное вскрытие решетчатого лабиринта может быть осуществлено через костный, так называемый массив Риделя, либо через бумажную пластинку. Разрушение кле­ ток решетчатого лабиринта, а затем и вскрытие клиновидной пазухи произво­ дится ложкой и костными щипцами - конхотомами. Операция заканчивается петлевой тампонадой по В.И.Воячеку.

Эндоназальные операции.

Эндоназальные операции на околоносовых пазухах разрабатывались практи­ чески одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением совре­ менных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического инструментария эндоназальные операции стали широко внедряться в клиническую практику. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух является минимально агрессивной техникой вос­ становления дренажа и вентиляции пораженной пазухи.

Операция начинается с предварительного осмотра полости носа, детальной средней риноскопии с определением всех анатомических образований и опо­ знавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняется средняя носо­ вая раковина. Производится идентификация крючковидного отростка. Сзади от отростка располагается передняя стенка решетчатой буллы. Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным ножом отсекается крючковидный отросток и удаляется носовыми щипцами, перфорируется передняя стенка ре­ шетчатой буллы, удаляются костные перемычки и последовательно вскрывают­ ся все клетки решетчатого лабиринта. Обнажается его крыша, которая является основанием черепа. Для расширения соустья верхнечелюстной пазухи, после предварительного удаления крючковидного отростка, предпочтительно пользо­ ваться эндоскопом с оптикой 30°. С помощью пуговчатого зонда идентифици­

23

3.К пресептальным орбитальным осложнениям относится:

1- флегмона орбиты

2- реактивный отек клетчатки орбиты

3- абсцесс верхнего века

4- тромбоз кавернозного синуса

5 - субпериостальный абсцесс медиальной стенки глазницы

4.Показанием к оперативной экстраназальной синусотомии при орбитальных осложнениях является:

1 - выраженная интоксикация

2 - выраженный болевой синдром

3 - постсептальные орбитальные осложнения

4 - реактивный отек век

5 - абсцесс верхнего века

5.К пресептальным орбитальным осложнениям относятся: 1 ~ флегмона орбиты 2 - тромбоз кавернозного синуса

3 - ретробульбарный абсцесс

4 - неврит глазного нерва

5 - отек век

6.К постсептальным орбитальным осложнениям относятся: 1 - флегмона орбиты

2 - тромбоз сигмовидного синуса

3 - отек век

4 - абсцесс верхнего века

5 - носовое кровотечение

7.Хемоз является признаком:

1- смещения глазного яблока 2 - неврита зрительного нерва

3 - застойных явлений и флебита в системе v. ophthalmica

4 - пансинусита

5 - поражения глазодвигательных мышц

8. Транскутанная наднадкостничная орбитотомия выполняется с целью:

1 - дренирования субпериостального абсцесса медиальной стенки глазницы

2 - дренирования ретробульбарной клетчатки

3 - дренирования верхнечелюстной пазухи

4 - лечения реактивного отека век

5 - дренирования абсцесса верхнего века

9.Нарушение подвижности глазного яблока наблюдается: 1 - при реактивном отеке век

26

2- при абсцессе верхнего века

3—при субпериостальном абсцессе лобной пазухи пресептальной локализации

4- при неврите зрительного нерва

5- при ретробульбарном абсцессе

10.Назовите метод исследования, дающий информацию о локализации патологического процесса в пазухах и орбите:.........

1- магнитно-резонансная томография

2- ультразвуковое исследование

3 - рентгенограмма

4 - компьютерная томография

5 - термография

Ситуационные задачи. Задача №1.

Ребенок 12 лет осмотрен ЛОР-врачом детской больницы.

Жалобы на отёк, покраснение век левого глаза, боль в области левой поло­ вины лица, затруднение носового дыхания, скудные гнойные выделения из но­ са, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

Анамнез: 2 недели назад перенес ОРВИ, получал анаферон, виброцил в нос, однако, сохранялись гнойные выделения из носа, появилось значительное за­ труднение носового дыхания, получал назальный спрей полидекса, без значи­ мого эффекта. 2 дня назад - поднялась температура тела до 39° С, покраснение конъюктивы и незначительная отечность верхнего века левого глаза. В течение последних суток отек быстро нарастал, появилась значительная гиперемия век, гнойное отделяемое из левого глаза. Врач «Скорой помощи», осмотревший больного, принял решение о неотложной госпитализации ребенка.

Объективно: выраженный отёк и гиперемия век левого глаза, левая глазная щель закрыта резко отечными гиперемированными тканями, гнойное отделяе­ мое, выраженный экзофтальм, глазное яблоко неподвижно.

Носовое дыхание затруднено, отёк и гиперемия слизистой оболочки носа, гнойный секрет в левом среднем носовом ходе, справа - слизь. Увеличение пе­ редних шейных лимфоузлов до 2 см, малоболезненные. При отоскопии опреде­ ляется умеренная гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки слева.

Диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Дополнитель­ ное обследование. Какие специалисты должны быть привлечены для обследо­ вания и лечения этого больного. Лечение.

Задача №2.

Ребенок 3 лет осмотрен ЛОР-врачом детской больницы.

Жалобы на отёк век левого глаза, затруднение носового дыхания, повыше­ ние температуры тела до субфебрильных цифр; капризный вялый.

27