Вопрос 13 Комбинированное применение лекарственных препаратов. Виды и механизмы взаимодействия (фармацевтическое, фармакологическое) лекарственных средств.

Взаимодействие лекарственных средств – одновременное применение двух или более ЛС оказывает эффект, отличающийся от эффекта при употреблении каждого из них в отдельности.

1. Синергизм (усиление фармакологического эффекта при совместном приеме ЛС)

• Суммация – аддитивный синергизм при сочетании ЛС сила их действия

равна сумме эффектов, вызываемых каждым из них в отдельности.

Например, совместный прием ингаляционных средств для наркоза

Э_АБ = Э_А + Э_Б

• Потенцирование – супрааддитивный синергизм значительное усиление эффекта

одного ЛВ под влиянием другого, конечное действие при этом превышает сумму эффектов, вызываемых каждым лекарством в отдельности.

Например, хлорпромазин усиливает действие средств для наркоза.

Э_АБ > Э_А + Э_Б

Если ЛВ влияют на одни и те же субстраты – прямой синергизм,

если на разные - косвенный.

2. Антагонизм – действие одного из ЛВ под влиянием другого уменьшается или устраняется полностью.

• Прямой функциональный антагонизм – ЛВ оказывают противоположное

действие на одни и те же функциональные элементы (стимуляторы и блокаторы М-холинорецепторов)

Частный случай: конкурентный антагонизм – ЛВ имеют близкую хим. структуру и конкурируют за связь с рецептором. (налоксон – конкурентный антагонист морфина)

• Косвенный функциональный антагонизм – ЛВ оказывают противоположное

действие на работу органа, но их механизмы воздействия различны

• Физический антагонизм – физическое взаимодействие приводит к адсорбции

одного вещества на поверхности другого => обр. неакт. или плохо всасывающиеся комплексы (акт. уголь)

• Химический антагонизм (антидоты) – в результате хим. реакции образуются

неактивные соединения (антихолинэстеразные средства применяют при отравлении курареподобными препаратами)

Классификация по типу взаимодействия

I. Фармакологическое взаимодействие:

1. Фармакокинетический тип – в результате изменяется концентрация активной формы ЛВ в крови

А. Всасывание:

• Изменения со стороны ЖКТ и его содержимого. Жирная пища вызывает

перераспределение липо- и гидрофильных ЛП между просветом кишечника и химусом → изменение скорости и степени их абсорбции.

• Физико-химические взаимодействия в ЖКТ с формированием хелатов

(тетрациклин с молочными продуктами)

• Изменение транспортных систем ЖКТ: неомицин и колхицин снижают

всасывание дигоксина, препаратов железа, фолатов и витамина В12

• Изменения метаболизма в печени, слизистой ЖКТ. Применение антибиотиков и

противозачаточных средств снижает эффективность вторых

• Изменение рН жидкостей ЖКТ обычно влияет на скорость абсорбции, но не на

общее количество попавшего в кровь препарата (снижение рН уменьшает скорость всасывания аспирина, дигоксина, сульфаниламидных препаратов)

Б. Распределение

• Изменение регионарного кровотока. ЛС, повышающие или понижающие

кровоток через органы и ткани, изменяют органный кровоток и распределение лекарств по камерам организма

• Вытеснение из связи с белками. Конкурентное вытеснение одного ЛВ другим из

комплекса с белком (варфарин, фенитоин и бутамид вытесняют сульфаниламиды, салицилаты)

В. Метаболизм

• Индукция метаболизма ЛС. Повышение активности ферментов печени,

метаболизм некоторых ЛВ повышается, что приводит к их быстрой инактивации и снижению терапевтического эффекта (карбамазепин и алкоголь – индукторы фенитоина)

• Ингибирование метаболизма ЛС. Уменьшение активности ферментов печени,

метаболизм некоторых ЛВ снижается, их действие усиливается, могут появиться токсические эффекты (левомицетин – ингибитор фенитоина, бутамида, варфарина)

Г. Выведение

• При низких значения рН мочи (кислая среда) увеличивается выведение

слабощелочных веществ (кофеина, морфина), поэтому их действие ослабляется и укорачивается

• При высоких значениях рН (щелочная среда) ускоряется выведение слабых

кислот (барбитуратов, бутадиона) и их эффекты снижаются. Для подщелачивания мочи используют натрия гидрокарбонат, а для подкисления - аммония хлорид.

2. Фармакодинамический тип – чаще всего такое взаимодействия наблюдается

при одновременном применении агонистов и антагонистов определенных рецепторов.

Блокаторы адренорецепторов (фентоламин, пропранолол) снижают или полностью устраняют действие стимуляторов адренорецепторов (норадреналина, изадрина соответственно). Симпатолитики (резерпин, гуанетидин) ослабляют действие симпатомиметика эфедрина.

3. Химическое и физико-химическое взаимодействие веществ в средах организма чаще всего используется при передозировке или остром отравлении ЛС.

II. Фармацевтическое взаимодействие – возникает ДО введения ЛС в организм. В результате таких явлений образуются осадки, изменяются цвет, запах, консистенция лекарства.

При изготовлении и хранении ЛС за счет хим. взаимодействия. Реакции

нейтрализации, гидролиза, обменных реакций, окислительно-восстановительных реакций

При смешивании «в одном шприце» (кислота никотиновая способствует разложению аскорбиновой кислоты)

Для избегания неблагоприятных лекарственных взаимодействий следует:

• Использовать готовые комбинированные лекарственные средства или официально рекомендованные смеси

• Принимать лекарственные препараты не одновременно, а с интервалами в 30-60 мин;

• Заменить один из лекарственных препаратов на другой;

• Изменить режим дозирования препаратов

• Отменить один из препаратов