Рис. 8.6. Митральная конфигурация и расширение абсолютной тупости сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

Талия сердца сглажена за счет дилатации левого предсердия, правая граница смещена вправо за счет дилатации правого желудочка

Аускультация сердца

Аускультативная картина при митральном стенозе в типичных случаях складывается из появления “хлопающего” I тона, акцента и расщепления II тона на легочной артерии, тона открытия митрального клапана

и органического диастолического шума на верхушке сердца с пресистолическим усилением (рис. 8.7).

1. Усиленный “хлопающий” I тон.

Причинами “хлопающего” I тона являются:

быстрое смыкание и резкое напряжение клапана в период изоволюмического сокращения ЛЖ;

высокая плотность (склерозирование) сращенных в виде воронки створок клапана;

недостаточное наполнение кровью ЛЖ, что приводит к увеличению скорости изоволюмического сокращения ЛЖ;

малая длина свободного края створки клапана

Следует отметить, что сочетание “усиления” и “хлопания” I тона необязательны, поскольку понятие “хлопающий” больше относится к частотной характеристике I тона, а понятие “усиленный” относится к силе звука. В редких случаях “хлопающий” I тон может быть достаточно тихим.

Рис. 8.7. Изменения ФКГ при стенозе левого атриовентикулярного отверстия (верхушка сердца): усиление I тона, диастолический шум, возникающий после щелчка открытия митрального клапана (OS), имеет убывающий характер.

Пресистолическое усиление шума связано с ускорением кровотока на ЛП в ЛЖ во время систолы

предсердия

Акцент и расщепление II тона на легочной артерии (рис. 8.8). Акцент II тона на легочной артерии свидетельствует о наличии у больного повышенного давления в ЛА. Причиной разновременного захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии, лежащего в основе расщепления II тона, служит не высота

давления в легочной артерии, а удлинение систолы гипертрофированного и дилатированного ПЖ.

3. Тон (щелчок) открытия митрального клапана

(OS) возникает в момент открытия склерозированного

митрального клапана сильной струей крови, поступающей в желудочек. Тон открытия митрального клапана (the opening snap of mitral valve или OS) обычно появляется через 0,1 сек после II тона. Важной особенностью тона открытия митрального клапана является его высокочастотный характер.

Рис. 8.8. Изменения ФКГ, зарегестрированной на легочной артерии, при повышении давления в легочной артерии (а) и при легочной артериальной гипертензии в сочетании с гипертрофией миокарда ПЖ (б).

А,Р - аортальный и пульмональный компоненты II тона

Длительность интервала II тон — OS зависит

прежде всего от уровня давления в ЛП: чем больше стеноз и выше давление в ЛП, тем

быстрее открываются створки митрального

клапана и тем короче интервал “II тон — OS”. При значительном сужении левого атриовентрикулярного отверстия OS может не выслушиваться.

Сочетание “хлопающего” І тона

с акцентированным II тоном и тоном открытия митрального клапана (OS) создает характерную мелодию митрального стеноза — так называемый “ритм перепела”.

Диастолический шум на верхушке — довольно частый аускультативный симптом при митральном стенозе. Диастолический шум отстоит от II тона, начинаясь после тона (щелчка) открытия митрального клапана (OS). Он носит убывающий характер с тенденцией к пресистолическому усилению, обусловленному ускорением кровотока во время систолы ЛП (рис. 8.9).

Диастолический шум при митральном стенозе лучше выслушивается на верхушке сердца в горизонтальном положении больного, особенно в положении на левом боку. Шум, как правило, никуда не проводится.

Иногда при выраженной легочной артериальной

гипертензии, характерной для митрального стеноза, во II межреберье слева от грудины выслушивается мягкий дующий диастолический шум (шум Грэма Стилла), который обусловлен значительным расширением ствола легочной

артерии и относительной недостаточностью легочного клапана. Шум возникает сразу после II тона и проводится вдоль левого края грудины (рис. 8.10).

Рис. 8.9. Место выслушивания диастолического шума при стенозе левого атриовентикулярного отверстия.

S - систола; D - диастола; OS - тон открытия митрального клапана

Изменения других органов

Исследование легких позволяет выявить аускультативные признаки застоя крови в малом круге кровообращения. Интерстициальный отек легких характеризуется появлением влажных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. При альвеолярном отеке над всей поверхностью грудной клетки

выслушиваются средне- и крупнопузырчатые незвонкие влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. В тяжелых случаях на расстоянии определяется клокочущее дыхание.