- •Приобретенные пороки сердца — это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные
- •Недостаточность клапанов
- •Стеноз (сужение) клапанных отверстий вызывается преимущественно сращением створок клапана.
- •Митральный
- •Митральный стеноз — это сужение
- •Наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматический эндокардит, причем более чем
- •Врожденный митральный стеноз относится
- •На ранних стадиях заболевания изменения митрального клапана ограничены лишь утолщением и сращением его
- •Почти все характерные для митрального стеноза гемодинамические расстройства обусловлены значительным сужением левого предсердно-желудочкового
- •“Венозная” (“пассивная”) легочная гипертензия. Умеренное повышение давления в левом предсердии (ниже 25–30 мм
- •Более или менее длительное существование легочной гипертензии закономерно сопровождается развитием органических пролиферативных и
- •Легочная гипертензия во многом определяет клиническую картину митрального стеноза.
- •Поздние стадии заболевания характеризуются высокими цифрами давления в легочной артерии даже в покое
- •3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка — это третье гемодинамическое следствие митрального стеноза,
- •“Фиксированный” ударный объем. Величина сердечного выброса (МО и СИ) в покое
- •У больных с выраженным стенозом (т.е. с наличием “первого барьера”), особенно при значительной
- •Рис. 8.2. Изменение ударного объема (YO)в покое (1) и после физической нагрузки (2)
- •К числу других последствий митрального стеноза относятся:
- •Запомните
- •Следует также заметить, что в патогенезе многих расстройств, наблюдающихся у больных митральным стенозом,
- •Клиническая картина
- •Несмотря на то что этот порок сердца формируется, как правило, в молодом
- •Со временем, как правило, происходит прогрессирование заболевания, что связано с повторными ревматическими атаками
- •Жалобы
- •Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких
- •В тяжелых случаях развивается альвеолярный отек легких, возникновение которого свидетельствует о значительном
- •Кровохарканье достаточно часто выявляется у больных митральным стенозом. Оно появляется при выраженном застое
- •Наконец, при альвеолярном отеке легких у больных может появляться серозная мокрота, нередко розоватого
- •Повышенная утомляемость, мышечная слабость, появляющиеся при физической нагрузке, — весьма характерные и ранние
- •Сердцебиения и перебои в работе сердца — один из частых признаков митрального порока.
- •Боли в области сердца возникают у небольшой части больных митральным
- •Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепcические расстройства (анорексию, тошноту,
- •Осмотр
- •Цианоз.
- •Положение ортопноэ. При выраженном
- •Отеки.
- •Осмотр и пальпация области сердца
- •Рис. 8.5. Локализация усиленного и разлитого сердечного толчка и эпикардиальной пульсации у
- •Верхушечный толчок, как правило, не изменен. В некоторых случаях на верхушке, особенно при
- •Перкуссия сердца
- •Рис. 8.6. Митральная конфигурация и расширение абсолютной тупости сердца при стенозе левого атриовентрикулярного
- •Аускультация сердца
- •Рис. 8.7. Изменения ФКГ при стенозе левого атриовентикулярного отверстия (верхушка сердца): усиление I
- •Акцент и расщепление II тона на легочной артерии (рис. 8.8). Акцент II тона
- •Рис. 8.8. Изменения ФКГ, зарегестрированной на легочной артерии, при повышении давления в легочной
- •Длительность интервала II тон — OS зависит
- •Диастолический шум на верхушке — довольно частый аускультативный симптом при митральном стенозе. Диастолический
- •Рис. 8.9. Место выслушивания диастолического шума при стенозе левого атриовентикулярного отверстия.
- •Рис. 8.10. Функциональный диагностический шум Грэма Стилла при
- •Изменения других органов
- •Аускультативный феномен Боткина.
- •Запомните
- •Инструментальная диагностика
- •Раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5,
- •Рис. 8.13. ЭКГ при умеренной гипертрофии правого желудочка (rSR-тип). Имеются также признаки гипертрофии
- •Рис. 8.14. ЭКГ при гипертрофии правого
- •Нарушения ритма и проводимости
- •!Запомните
- •Рис. 8.15. Схематическое изображение камер сердца в номере
- •Рис. 8,16. Смещение правого контура тени сердца в прямой проекции при значительной дилатации
- •В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ
- •Рис. 8.17. Смещение контуров тени сердца в правой передней косой (а) и левой
- •Рис. 8.18. Рентгенологические признаки дилатации левого
- •Наконец, в прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого контура сердца и сглаживание
- •Рис. 8.21. Схема легочного сосудистого рисунка в норме (а);
- •Рис. 8.22. Ренгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом и выраженным
- •Эхокардиография
- •Рис. 8.23. Определение скорости диагностического прикрытия передней створки митрального клапана
- •В результате высокого давления в ЛП створки клапана во время диастолы постоянно находятся
- •При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерным
- •Рис. 8.24. Схема диастолического раскрытия створок митрального клапана: а - норма (створки паралленьны
- •На поздних стадиях заболевания, когда створки митрального клапана уплотняются и становятся ригидными, их
- •Рис. 8.25. "Парусение" передней створки
- •Рис. 8.26. Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия при двухмерном
- •Рис. 8.27. Допплерограммы трансмитрального потока крови в норме (а) и при митральном стенозе
- •Последний признак проявляется существенно более широким, чем в норме, распределением частот и уменьшением
- •Для измерения площади левого
- •Рис. 8.28. Количественная оценка характера трансмитрального диастолического кровотока в номере (а) и у
- •! Запомните
- •Катетеризация правых и левых отделов сердца
- •Рис. 8.30. Кривые давления в аорте (Ао), левом желудочке (ЛЖ) и левом
Более или менее длительное существование легочной гипертензии закономерно сопровождается развитием органических пролиферативных и склеротических процессов в стенке артериол малого круга кровообращения, которые постепенно облитерируются.
Эти необратимые изменения сосудов малого круга поддерживают стойкое повышение давления в легочной артерии, которое не
устраняется даже после хирургической коррекции порока.
На пути кровотока появляется так называемый “второй барьер”.
Легочная гипертензия во многом определяет клиническую картину митрального стеноза.
На ранних стадиях заболевания (при умеренном сужении левого атриовентрикулярного отверстия) давление в легочной артерии повышается только в период физической или психоэмоциональной нагрузки, когда по понятным причинам должен возрасти кровоток в малом круге кровообращения.
При сохраненной систолической функции ПЖ наличие препятствия в области митрального клапана затрудняет отток крови от легких и происходит еще большее переполнение кровью венозного русла малого круга кровообращения.
Уже на этом этапе развития заболевания возможно возникновение клинических признаков так называемой “левосердечной” недостаточности (одышка, сердечная астма, альвеолярный отек легких).
Поздние стадии заболевания характеризуются высокими цифрами давления в легочной артерии даже в покое и еще большим его увеличением при физической нагрузке.
Однако наличие активной легочной артериальной гипертензии (“второго барьера”) может рассматриваться также как своеобразный компенсаторный механизм, защищающий капиллярное русло от избыточного переполнения кровью, например,
в период физической нагрузки, и, в известной степени, предотвращающий возникновение интерстициального и альвеолярного отека легких.
3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка — это третье гемодинамическое следствие митрального стеноза, которое развивается в результате длительного существования легочной артериальной гипертензии и повышенной нагрузки сопротивлением на ПЖ.
При этом в правом желудочке резко возрастает как систолическое, так и конечно-диастолическое давление.
В дальнейшем при снижении сократительной
способности развивается правожелудочковая недостаточность с застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения.
Таким образом, поздние стадии митрального стеноза характеризуются выраженным застоем крови в обоих кругах кровообращения и легочной гипертензией.
“Фиксированный” ударный объем. Величина сердечного выброса (МО и СИ) в покое
у разных больных митральным стенозом
может существенно варьировать.
В большинстве случаев умеренное сужение
левого предсердно-желудочкового отверстия
сопровождается нормальным сердечным выбросом в покое (рис. 8.2, а). Однако при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении или тахикардии, вызванной
лихорадкой и другими причинами,
наблюдается существенно меньший прирост УО, чем у здоровых лиц.
У больных с выраженным стенозом (т.е. с наличием “первого барьера”), особенно при значительной легочной артериальной гипертензии (“второй барьер”), сердечный выброс оказывается сниженным уже в покое (рис. 8.2, б).
При физической нагрузке он увеличивается незначительно или даже падает. Таким образом, четвертой важнейшей особенностью изменений внутрисердечной гемодинамики у больных митральным стенозом является неспособность сердца увеличивать УО в ответ на нагрузку.
Этот феномен и получил название — “фиксированный” УО. Рано или поздно “фиксированный” УО приводит к снижению перфузии периферических органов и тканей (головной мозг, скелетные мышцы, почки и т.п.) и нарушению их функции.
Рис. 8.2. Изменение ударного объема (YO)в покое (1) и после физической нагрузки (2) при умеренном (а) и выраженном (б) сужении левогоатриовентикулярного отверстия (обозначенного красным цветом). Для сравнения показано изменение ударного обьема во время нагрузки у здорового человека (черный цвет кривых) Мст - митральный стеноз.
К числу других последствий митрального стеноза относятся:
фибрилляция и трепетание предсердий — очень частое осложнение, которое возникает вследствие значительного перерастяжения левого предсердия, его гипертрофии, дистрофических и склеротических изменений в предсердии;
образование внутрисердечных тромбов и возникновение тромбоэмболий
вартерии большого круга кровообращения, причем в половине случаев —
вмозговые артерии (наблюдается у 20% больных митральным стенозом, особенно у пациентов с мерцательной аритмией);
относительная недостаточность трехстворчатого клапана, которая развивается при выраженной дилатации ПЖ (расширение фиброзного кольца клапана и дисфункция папиллярных мышц);
относительная недостаточность клапана легочной артерии, развивающаяся при длительном и выраженном повышении давления
влегочной артерии в результате расширения ее ствола и неплотного смыкания морфологически неизмененных створок клапана, что является причиной обратного диастолического тока крови из легочной артерии
вПЖ, создающего ему дополнительную объемную перегрузку (подробнее — см. ниже).
Запомните
1. Важнейшими гемодинамическими следствиями митрального стеноза, которые определяют почти всю клиническую картину заболевания, являются: гипертрофия и дилатация левого предсердия; легочная гипертензия (“венозная” и “артериальная”) с застоем крови в малом круге кровообращения и повышением давления в легочной артерии; гипертрофия и дилатация правого желудочка; “фиксированный” ударный объем.
2. На поздних стадиях заболевания декомпенсация порока характеризуется застоем крови в обоих кругах кровообращения с развитием клинической картины левосердечной и правожелудочковой недостаточности.
3. Нередкими осложнениями митрального стеноза являются: фибрилляция и трепетание предсердий; образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболий в артерии большого круга кровообращения; относительная недостаточность трехстворчатого клапана; относительная недостаточность клапана легочной артерии.
Следует также заметить, что в патогенезе многих расстройств, наблюдающихся у больных митральным стенозом, большое значение имеют нарушения нейрогормональной регуляции кровообращения.
Так же как и при хронической сердечной недостаточности другой этиологии, снижение сердечного выброса, высокое давление в левом предсердии, застой крови в легких и венах большого круга кровообращения способствуют активации САС, почечно- надпочечниковой РААС, а также местных тканевых нейрогормональных систем, в том числе тканевой РАС и вазоконстрикторных эндотелиальных факторов.
Эти изменения способствуют еще большей выраженности:
периферической вазоконстрикции, нарушающей перфузию органов и тканей;
активации САС с развитием тахикардии и других последствий такой активации;
задержке натрия и воды с формированием отечного синдрома;
гипертрофии и фиброза миокарда предсердий и ПЖ и т.д.