Клиническая картина

Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, величиной градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и выраженностью легочной гипертензии.

В зависимости от площади митрального отверстия выделяют несколько степеней митрального стеноза:

легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2,0 см2 до 4,0 см2;

умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1,0 см2 до 2,0 см2;

тяжелый митральный стеноз — площадь отверстия меньше 1,0 см2.

Несмотря на то что этот порок сердца формируется, как правило, в молодом

возрасте, первые субъективные его признаки,

заставляющие больного обратиться к врачу, нередко появляются через 10–15 лет. Однако даже в этот начальный период развития заболевания при физикальном исследовании у больного можно выявить характерные клинические, рентгенологические и эхокардиографические признаки митрального порока сердца. Отсутствие в течение

некоторого времени жалоб чаще всего

объясняется сравнительно небольшим

градиентом давления между ЛП и ЛЖ

и отсутствием, по крайней мере в покое, легочной гипертензии. этого порока.

Со временем, как правило, происходит прогрессирование заболевания, что связано с повторными ревматическими атаками

(нередко также протекающими латентно

и скрыто), а также с действием некоторых

факторов, провоцирующих ухудшение

состояния больных (беременность, интеркурентные инфекции, анемии и др.).

Ниже представлено описание развернутой клинической картины заболевания, характерной для больных с полностью сформировавшимся пороком сердца и имеющих большинство физикальных

и субъективных признаков, подтверждающих наличие описанных выше гемодинамических

последствий

Жалобы

Одышка — один из наиболее ранних симптомов болезни. Она связана с застоем крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензией. Одышка вначале появляется при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, лихорадке, сексуальной активности, т.е. в ситуациях,

сопровождающихся активацией САС и тахикардией. Последняя приводит к укорочению диастолы и еще более неполному опорожнению ЛП, давление в котором возрастает еще больше. Это сопровождается повышением давления в венах малого круга и соответствующими нарушениями легочной вентиляции.

В дальнейшем одышка появляется при все меньшей нагрузке и даже в покое. Так же как и при других заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, у больных митральным стенозом одышка

нередко приобретает черты ортопноэ, усиливаясь или появляясь в горизонтальном положении и уменьшаясь или исчезая в положении больного сидя. Нередко в этих случаях появляется

сухой кашель, преимущественно в положении больного лежа на спине. Эта особенность одышки связана с увеличением притока крови к правым отделам сердца и переполнением кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении пациента.

Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении

интерстициального (сердечная астма) или

альвеолярного отека легких.

Сердечная астма (“пароксизмальная ночная

одышка”) чаще возникает по ночам, когда

больной занимает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу и происходит еще большее переполнение

легочного капиллярного русла.

Больной садится в постели, что приводит к облегчению дыхания и во многих случаях позволяет уменьшить или даже купировать приступ удушья.

В тяжелых случаях развивается альвеолярный отек легких, возникновение которого свидетельствует о значительном

увеличении внутрикапиллярного давления

в малом круге кровообращения,

сопровождающемся пропотеванием плазмы

и эритроцитов в просвет альвеол.

Частое глубокое дыхание во время приступа способствует вспениванию белкового транссудата и обструкции дыхательных путей. Вместе с отеком интерстициальной ткани легкого это способствует быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности. Альвеолярный

отек легких часто сопровождается отделением пенистой розоватой серозной мокроты.

Кровохарканье достаточно часто выявляется у больных митральным стенозом. Оно появляется при выраженном застое в венах малого круга

кровообращения и обусловлено разрывом легочно- бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной легочной гипертензии. Чаще больные отмечают появление в мокроте прожилок или сгустков крови. Массивное легочное кровотечение не характерно для больных митральным стенозом.

Следует помнить, что причиной кровохарканья у больных митральным стенозом может быть

развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии и инфаркта легкого. Способы лечения этих двух

состояний, сопровождающихся кровохарканьем (венозный застой крови в легких и инфаркт легкого), различны, что подчеркивает важность их дифференциальной диагностики.

Наконец, при альвеолярном отеке легких у больных может появляться серозная мокрота, нередко розоватого цвета, что связано с пропотеванием эритроцитов и плазмы в просвет альвеол (per diapedesum).

Характерно, что при увеличении у больных митральным стенозом легочного сосудистого сопротивления, т.е. при нарастании легочной артериальной гипертензии (“второго барьера”)

и особенно при возникновении правожелудочковой недостаточности некоторые признаки венозного

застоя крови в легких (приступы удушья, эпизоды отека легких и кровохарканье) уменьшаются. Это обусловлено снижением объема крови, поступающей в малый круг кровообращения, что приводит к своеобразной его разгрузке.

Сердцебиения и перебои в работе сердца — один из частых признаков митрального порока.

Эти симптомы связаны со склонностью

больных митральным стенозом

к тахикардии (рефлекторная активация

САС) и частым возникновением фибрилляции и трепетания предсердий, а также наджелудочковой

экстрасистолии.