Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології
червоподібного відростка, що мають значення для клініциста-хірурга:
1.Дуже рідко, але зустрічається агенезія червоподібного відростка. Також описано випадки, коли у однієї особи було два і навіть три відростки. Можливе його відходження не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний відросток, який обома кінцями відкривається у просвіт сліпої кишки.
2.М'язева оболонка біля основи відростка утворює циркулярне потовщення – жом, сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла утворює 1-2 складки – клапан або заслінка Герлаха.
Сам відросток на верхівці закінчується сліпо. Ці обставини сприяють утворенню замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.
3. У підслизовій оболонці червоподібного відростка розміщується велика кількість лімфоїдних фолікулів – у дорослого до 70-80 на 1 см2, а загальна кількість складає 1200-1500 при розмірах фолікула 0,5-1,5 мм. У цитоплазмі ретикулярних клітин фолікулів часто виявляються гетерогенні включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, хромоліпідів, полісахаридних комплексів, що може обумовлювати виникнення запального процесу у стінці відростка.
Узв'язку із цим, інша назва апендикса – мигдалик черевної порожнини.
4.Кровопостачання червоподібного відростка здійснюється a. apendicularis, яка походить від a. ileocolica, а остання – від a. mesenterica sup. Апендикулярна артерія вважається артерією кінцевого типу, кровопостачання паростка має чіткий сегментарний характер. Тобто тривалий спазм чи закупорка однієї гілочки апендикулярної артерії провокує адекватну зону ішемії стнки відростка, що може теж послужити причиною виникнення запального процесу.
5. Крововідтік від червоподібного відростка здійснюється по v. apendicularis у систему v. portae.
Це може обумовити поширення запального процесу (пілефлебіт) по останній аж до печінки (солітарні чи множинні абсцеси) при ускладнених формах гострого апендициту.
6. Іннервація від верхнього брижейкового і сонячного сплетень у вигляді вегетативних паравазальних сплетень.
Це призводить до виникнкння симптому Кохера- Волковича.
Етіологія гострого апендициту
Кожна із загальновідомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту не є абсолютною:
-застою і закритих порожнин Дьелафуа
-глистної інвазії Рейндорфа
-ангіоневротична Ріккера
-інфекційна Ашофа
-"мигдалика черевної порожнини" Г.А. Давидовського
-функціональної залежності від баугінієвої заслінки І.І. Грекова
-Механічне ушкодження
-Алергічна теорія
На сьогоднішній день більшістю хірургів прийнято вважати, що гострий апендицит є неспецифічне інфекційне запальне захворювання
червоподібного відростка, яке виникає на фоні зміненої загальної і, місцевої реактивності організму у тих зонах відростка, де наявні дистрофічні зміни. Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи цілого відростка у відповідь на нервово-регуляторні (кортико - вісцерального, вісцеро-вісцерального чи ауто - вісцерального походження) спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.
Патогенез гострого апендициту
Наявний запальний процес у червоподібному відростку може розвиватись наступними напрямками:
1.Запальний процес не переходить у деструктивну (незворотню) стадію і регресує без наслідків, або з трансформацією у хронічний аппендицит (коліка).
2.Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотньої) стадії. І, якщо не виконується апендектомія, з появою ускладнень:
2.1. Апендикулярного інфільтрату різних локалізацій, який може регресувати з трансформацією у кишкову норицю чи вторинний хронічний аппендицит або прогресувати з трансформацією в апендикулярниі абсцесс.
2.2. Останній перфорує у вільну черевну порожнину з
трансформацією в розлитий гнійний перитоніт чи перфорує у порожнину кишківника – самовилікування (або хронічний апендицит).
2.3.Перфорацією відростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту.
2.4.Пілефлебіту (при апендикулярному абсцесі чи перитоніті, частіше емпіємі),який, прогресуючи, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис.
Клінічна класифікація гострого апендициту (В.І. Колесов, 1972)
І. Маловиражений апендицит – апендикулярна коліка ІІ. Гострий катаральний (поверхневий, простий) апендицит
ІІІ. Деструктивний апендицит: а) флегмонозний; б) гангренозний; в) перфоративний.
IV Ускладнений апендицит:
а) апендикулярний інфільтрат; б) апендикулярний абсцес; в) розлитим перитоніт;
г) інші ускладнення (пілефлебіт, сепсис).
Хронічний апендицит – це стан після перенесеного апендикулярного інфільтрату.
Катарально змінений червоподібний відросток гіперемований з вираженим судинним малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м'який або помірно напружений, у просвіті часто знаходять калові камінці. На розрізі у порожнині паростка знаходять слиз, кал, калові конкременти, гострики тощо. Шари стінки його чітко диференціюються, слизова оболонка дещо
набрякла, гіперемована, з точковими крововиливами і ерозіями, підслизовий і м'язовий шари не змінені або дещо набряклі.
Флегмонозно змінений червоподібний відросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий. На потовщеній вісцеральній очеревині є фібринні нашарування. Брижа набрякла, потовщена, гіперемована, розрихлена. У просвіті відростка гнійна, часом геморагічна з каловим запахом рідина. Стінка його потовщена, шари погано або не диференціюються, слизова оболонка набрякла, багряно- червона, з виразкуванням і вогнищевою десквамацією.