- •Травма печінки
- •І.Закриті пошкодження печінки.
- •Міжнародно визнаною є розроблена у 1986 р. класифікація Е. Moore. Вона прийнята Американською
- •Морфологічні види пошкодження печінки.
- •Поверхневий розрив (тріщина) печінки – це невелике глибиною до 2 см пошкодження із
- •Клінічна картина.
- •Одним із характерних симптомів закритого пошкодження печінки є тупий постійний біль у правому
- •При огляді: положення потерпілого вимушене, як правило, він лежить на правому боці з
- •Спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над
- •Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при
- •Лабораторні дослідження. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті,
- •Рентгенографія та рентгеноскопія – може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його “рваний
- •Контузія печінки – в паренхімі виявляють зони підвищеної ехогенності з нечіткими контурами, без
- •Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих,
- •Запропонована методика визначення за допомогою КТ величини гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне
- •Артеріогепатографія дає можливість не лише виявити розриви гілок печінкової артерії, але й провести
- •Консервативна терапія.
- •Показання для консервативного лікування.
- •Тактика полягає в тому, що потрібний суворий ліжковий режим, місцева гіпотермія, медикаментозна терапія:
- •Хірургічне лікування
- •Покази до хірургічного
- •Операційний доступ. Саме від доступу, а до печінки запропоновано біля 70 доступів, нерідко
- •Тимчасовий гемостаз.
- •Хірургічна обробка рани печінки
- •В хірургічній гепатології розроблені і застосовують три основні класичні види зупинки кровотечі із
- •Хірург, який оперує на печінці, повинен володіти всіма трьома цими основними видами гемостазу
- •Методи постійного гемостазу
- •Шви печінки. При закритій травмі печінки основний метод зупинки кровотечі із рани –
- •Гепатопексія – це метод механічної зупинки кровотечі із діафрагмальної поверхні печінки, особливо задніх
- •Перев’язка печінкової артерії.
- •ІІ. Фізичні методи гемостазу.
- •ІІІ. Хімічні методи гемостазу
- •IV. Біологічні методи гемостазу
- •2. Тампонада матеріалами, що саморозсмоктуються. Використовують тампони із особливих сортів целюлози; гемостатичну марлю
- •4.Фібриновий клей. Це біологічна
- •5.ТахоКомб. При операціях на паренхіматозних органах абсолютно незамінним, тому що найбільш ефективним, в
- •6. Резекція печінки. До біологічного методу зупинки кровотечі відносять і резекцію печінки. Біологічному
- •Показання до резекції печінки: а) розтрощення частки печінки;
- •Травма
- •Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження
- •Діагностика
- •Скарги потерпілого Огляд
- •Лабораторні дослідження
- •Рентгенологічні ознаки пошкодження селезінки:
- •Ангіографією (аортоартеріоспленографія) виявляють: а) озеро контрастної рідини під капсулою чи в паренхімі селезінки;
- •КТ визначають: а) розміри селезінки; б) дефекти в ній; в) величину крововтрати.
- •Лікування
- •Показання до консервативної терапії:
- •Ознаки неефективного консервативного лікування
- •При травмі селезінки виправдана тактика «озброєного спостереження» (клінічно, лабораторно, УЗД, КТ), особливо при
- •Абсолютним показанням до ургентного хірургічного
- •Методики гемостазу в залежності від глибини пошкодження селезінки
- •ІІ. Розрив капсули та поверхневий розрив
- •ІІІ. Глибокий розрив селезінки. Накладання швів:
- •б) накладання швів на селезінки в умовах тимчасового зниженого її кровонаповнення в двох
- •Зашивання ран ІІ ступеня тяжкості Застосування прокладок:
- •Зашивання ран ІІІ ступеня тяжкості
- •Чи байдуже для людини видалення селезінки? НІ! Тому що селезінка – найбільший імунокомпетентний
- •Чому ж переважають спленектомії у порівнянні з органозберігаючими операціями?
- •Коли спленектомія неминуча проводять автотранслантацію тканини селезінки. Мета – збереження функціонуючої тканини органа
- •Летальність
- •ПОШКОДЖЕННЯ
- •Класифікація 1 [М.И. Кузин и соавт.,
- •Класифікація 2 [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995]
- •Доопераційна діагностика травми ПЗ досить складна. Труднощі зумовлені:
- •Скарги: на сильний, нерідко нестерпний біль (найбільш постійна ознака) у верхній половині живота
- •Лабораторні дослідження. Підозру на
- •Абдомінальну травму з розчавленням ПЗ можна діагностувати за наявності п’яти
- •Операцію виконують з дотриманням
- •Хірургічна тактика (вибір методики та
- •ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні
- •* антимікотичні препарати (флюконазол);
- •Пошкодження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Види пошкоджень ДПК (за А.Ю. Романенко, 1985):
- •Виділяють 4 види пошкодження стінки
- •Розрізняють також внутрішньочеревне
- •Клінічна картина пошкодження шлунка і
- •Клінічно виділяють три періоди:
- •Скарги на різкий дуже сильний біль,
- •Огляд. Положення травмованого часто характерне − вимушене на правому боці з підтягнутими до
- •Аускультація. Про катастрофу в животі, в першу чергу пошкодження порожнистого органа, свідчить наростаюче
- •Пальпація. Пульс у перші години сповільнений, брадикардія (вагусний пульс) – симптом Грекова. Живіт
- •Перкусія. При наявності в черевній
- •Про абдомінальну катастрофу, зокрема пошкодження порожнистих органів, найбільш переконливо свідчать симптоми подразнення очеревини.
- •При пізній госпіталізації (ІІІ період) внаслідок занедбаного перитоніту з’являються характерні
- •Особливо тяжка діагностика ізольованого пошкодження
- •Із-за проникнення шлунково-кишкового вмісту, крові, газу в заочеревинну клітковину, інколи виникають симптоми, що
- •Лабораторні дослідження для розпізнавання гастродуоденальних пошкоджень у перші години малоінформативні. Пізніше наростають лейкоцитоз
- •Отже, характерні рентгенологічні ознаки пошкодження заочеревинного відділу ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]
- •1.Пневмогастрографія. Через зонд у шлунок уводять 500 – 1000 см3 повітря, яке при
- •4.Дуоденографія в умовах дистальної і проксимальної компресії ДПК. Для доопераційної діагностики розриву ДПК,
- •Лапароцентез при ретроперитонеальному пошкодженні ДПК малоінформативний і висновки часто хибні. При розриві внутрішньочеревного
- •Лапароскопія дає змогу побачити: а) парадуоденальну ретроперитонеальну гематому; б) жовтувато-зелене забарвлення очеревини; в)
- •Лікування.
- •Якщо внутрішньоочеревинний розрив ДПК, то краї розриву економно висікають і зашивають у поперечному
- •Більш доцільна, при необхідності, мобілізація ДПК за Кохером-Клерманом. Обережно, щоб не пошкодити магістральні
- •Щоб не пропустити дефект у стінці кишки, проводять наступні інтраопераційні методики дослідження:
- •Лише після такої ретельної ревізії зникнуть сумніви, бо девіз ревізії – сумніватися, доки
- •Тип втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану
- •Б. Невеликий розрив стінки ДПК. Краї рани економно висікають і її зашивають у
- •В. Стінка кишки розчавлена. Цю ділянку, якщо можливо технічно, висікають і дефект зашивають
- •Г. Дефект стінки ДПК великих розмірів. Коли його зашити неможливо, то доцільно застосувати
- •Д. Розчавлення ділянки ДПК майже або
- •Е. Значне пошкодження верхньої горизонтальної частини ДПК. Вимушено проводять резекцію шлунка за одною
- •Є. Розчавлення ДПК і периампулярної зони
- •Також використовують [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] наступні варіанти виключення ДПК із пасажу.
- •Після операції досить часті (більш
- •Летальність при травмі ДПК ще висока: 22,2% від перитоніту чи заочеревинної флегмони, сепсису
Травма
селезінки
клініка,
діагностика,
лікування
Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження
селезінки
Ступін |
Вид |
|
|
AIS- |
|
ь* |
пошкод- |
Морфологія |
пошкодження |
90 |
|
пошкод |
|
||||
|
|
||||
ження |
ження |
|
|
бали |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемато- |
Підкапсульна, < 10% поверхні органа |
2 |
|
|
|
ма |
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
Розрив |
Капсули, паренхіми глибиною < 1 см |
2 |
|
||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Підкапсульна , 10-50% поверхні органа |
2 |
|
|
|
Гемато- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Інтрапаренхімальна < 5 см в діаметрі |
2 |
|
||
II |
ма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розрив |
Капсули, паренхіми |
глибиною 1-3 см, |
2 |
|
|
|
судини трабекулярні не пошкоджені |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Підкапсульна , > 50 % |
поверхні, або |
що |
3 |
|
|
наростає |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розрив підкапсульний |
або гематома |
у |
3 |
|
|
паренхімі |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематома |
Інтрапаренхіматозна гематома > 5 см, або що |
|
||
III |
наростає |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Розрив |
Паренхіми глибиною > 3 см , або |
розрив |
3 |
|
|
трабекулярних судин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паренхіми або судин воріт селезінки, що |
|
|
IV |
Розрив |
призводить до деваскуляризації |
|
4 |
|
|
> 25 % паренхіми органа |
|
|
|
Розрив |
Розтрощення з фрагментацією органа |
|
5 |
V |
Судин |
Пошкодження судин воріт селезінки з повною |
5 |
|
|
|
її деваскуляризацією |
|
|
|
|
|
|
Діагностика
Клінічна картина пошкодження
селезінки залежить від:
а) тяжкості травми, б) терміну від неї до надання допомоги,
в) інтенсивності кровотечі, г)величини крововтрати.
Скарги потерпілого Огляд
Перкусія
Симптоми: Де Кервена, Галанса, Джойса, Гейнеке-Лежара
Пальпація
Абдомінальний с-м Куленкампфа, Вейнерта
Симптоми подразнення очеревини Симптом Хедрі
Тазовий с-м Куленкампфа, Трдатьяна
Лабораторні дослідження
УЗД семіотика пошкодження селезінки:
І «Синдром паренхіматозних пошкоджень».
а) збільшення розмірів органа; б) нерівність нечіткості його контурів; в) підкапсульна гематома;
г) неоднорідність паренхіми (внутрішньоорганна гематома);
ІІ «Синдром внутрішньочеревної кровотечі».
а) ехонегативні тіні навколо селезінки; б) наявність рідини у черевній порожнині.
Рентгенологічні ознаки пошкодження селезінки:
а) збільшення тіні органа за рахунок згустків крові;
б) затемнення лівого піддіафрагмального простору та латерального каналу («синдром внутрішньочеревної кровотечі»);
в) припіднятий лівий купол діафрагми і обмежена його рухомість;
г) зміщення шлунка і ободової кишки; д) симптом «плаваючих петель» кишечника; е) реактивний плеврит зліва.
Ангіографією (аортоартеріоспленографія) виявляють: а) озеро контрастної рідини під капсулою чи в паренхімі селезінки;
б) контрастну рідину, що затікає за межі органа.
Сцинтиграфія –з΄ясовують функції
тканини селезінки після її резекції (автотрансплантації) чи гетеротопічно
розміщеної тканини органа.
КТ визначають: а) розміри селезінки; б) дефекти в ній; в) величину крововтрати.
Малий гемоперитонеум;середній гемоперитонеум;великий гемоперитонеум.
Недоліки КТ: дослідження обмежено
доступне ; дороге; надто ризиковане при нестабільній гемодинаміці; суб’єктивне
(недооцінка тяжкості пошкодження.
Лапароцентез
Лапароскопія
Лікування
Першочергова задача – надійна зупинка кровотечі.
Мультицентровий (шість великих центрів хірургії травми США) досвід 832 потерпілих - консервативна терапія при травмі селезінки ефективна у 83%.
Кооперованим дослідженням (35 авторів) 27 центрів хірургії травми США ( 1488 потерпілих), доведено - консервативне лікування неефективне при І ступені – у 4,8%, ІІ ст.. – у 7,7%, ІІІ ст.. – у 18,5%, ІY ст. – 25,6%, Y ст. – у 75%.
[B.G. Harbrecht et al. Contribution … : multicenter study … Association for the Surgery of Trauma// J. Trauma.- 2001.- Vol. 51, №5.- Р. 887-895.]