Спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над фланками, де накопичується кров, або патологічна рідина (симптом Де Кервена). Мінімальна кількість крові (ексудату), яку вже можна перкуторно визначити, вважається 1000 мл, за деякими даними – 800 і навіть 500 мл. Це пізня ознака внутрішньочеревної кровотечі.

При наявності в черевній порожнині крові не менше 1000 мл виявляється також достовірний, нажаль теж пізній, феномен переміщення рідини (симптом Галанса) – при повертанні потерпілого з одного боку на інший, наприклад з правого на лівий, тупість перкуторного звуку переміщується вліво. Якщо у такій позиції тупість залишається на місці, тобто справа (симптом Джойса), це свідчить не про вільну рідину в черевній порожнині (гемоперитонеум), а про скопичення значної кількості згустків чи гематому в брижі або в заочеревинному просторі справа.

Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при травмі селезінки – лівої) – симптом

Хедрі.

При закритій травмі живота обов`язковим і досить інформативним методом є пальцеве ректальне чи ректо-вагінальне дослідження,

яке із-за подразнення кров’ю очеревини досить болюче (тазовий симптом Куленкампфа). При бімануальному дослідженні (ректально

пальцем, друга рука на черевній стінці) у таких пацієнтів можна відчути нависання стінки прямої кишки і флюктуацію у дугласовому просторі (симптом Трдатьяна). При накопиченні крові в тазу у деяких хворих з`являються хибні позиви до акту дефекації.

Лабораторні дослідження. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті, поки ще не наступила фізіологічна гемодилюція, в загальному аналізі крові може ще не бути суттєвих змін. Кількість еритроцитів і показник гемоглобіну знижуються лише через 3-4 години після травми. Тому ці показники потрібно оцінювати досить критично. Найбільш швидко знижується гематокрит, особливо коли крововтрата сягає 20%. Зсув формули вліво незначний, ШОЕ невисока. Ця невідповідність на перших порах між незначними ознаками анемії і тяжкою внутрішньочеревною кровотечею – найбільш часта причина несвоєчасної діагностики пошкодження печінки. Більш об’єктивно дозволяє оцінити крововтрату визначення ОЦК. Характерні ознаки пошкодження печінки – високий, швидко наростаючий лейкоцитоз (до 20 х 109/л ) . Біохімічні аналізи мають більше діагностичне значення – дослідження трансаміназ (АСТ, АЛТ). Їх активність наростає через 15 хв. після травми. Це патогноманічний тест.

Рентгенографія та рентгеноскопія – може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його “рваний контур”, перелом ребра, дископодібні ателектази базальних сегментів правої легені, наявність рідини у черевній порожнині.

УЗД печінки проводять із епігастрального субкостального доступів і через “акустичні вікна” міжреберних проміжків справа, вивчаючи послідовно всі сегменти печінки. Стан задньодіафрагмальної її поверхні з’ясовують, розміщуючи датчик по лопатковій лінії. При цьому оцінюють поверхність і структуру печінки, контури, діаметр, прохідність судин печінки (ворітньої вени, печінкових вен, артерій) та біліарні структури. Для цих цілей найбільш доцільна доплерографія (кольорова чи спектральна). За допомогою УЗД пошкодження печінки виявляють у 93% травмованих: “синдром паренхіматозних пошкоджень” – у 80,5%, “синдром внутрішньочеревної кровотечі” – у 91,6%.

Виявляється наступна патологія печінки.

Контузія печінки – в паренхімі виявляють зони підвищеної ехогенності з нечіткими контурами, без рідини. Через 5-7 днів однорідність паренхіми відновлюється.

Розрив паренхіми – видно зону підвищеної ехогенності різної форми, нерівність контурів органа.

Підкапсульна гематома – виявляються гіпоехогенні вогнища різної форми, величини і локалізації та вільна рідина.

Центральна гематома – об’ємне гіпо- чи анехогенне утворення круглої чи зірчастої форми. Якщо в гематомі виявляється турбулентний кровотік, це свідчить про розрив артерії з утворенням несправжньої аневризми.

Білома – об’ємне утворення різної форми з однорідним рідким вмістом без ознак кровотоку і гіперехогенної зони паренхіми навколо.

Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих, що зумовлено труднощями, а саме: вимушеним положенням пацієнтів на спині, проведенням реанімаційних заходів, емфіземою м’яких тканин, ожирінням та здуттям живота. У значної частини пацієнтів одного дослідження недостатньо, а необхідні УЗД в динаміці.

При невідповідності даних променевих та інструментальних методик дослідження і ступеня тяжкості пацієнта з травмою живота показана КТ. Але КТ надто ризикована і практично неможлива при нестабільній гемодинаміці.

Найбільш інформативна, ангіографія (трансумбілікальна портогепатографія, веногепато- графія через вену чи аортоартеріографія через артерію стегна за Сельдінгером), яка дає змогу виявити пошкодження судин печінки та/або накопичення контрастної рідини (екстравазати) в місці внутрішньоорганної гематоми.

Запропонована методика визначення за допомогою КТ величини гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне із яких може вміщувати 125 мл. Величина гемоперитонеуму:

мінімальний: кров навколо печінки у піддіафрагмальному і під печінковому просторі (приблизно 250 мл);

помірний (середній): кров навколо печінки + уздовж одного чи обох бокових параколічних

каналів (250-500 мл);

великий: кров навколо печінки, в бокових каналах, в тазу (> 500 мл).

Артеріогепатографія дає можливість не лише виявити розриви гілок печінкової артерії, але й провести їх селективну емболізацію.

Запропонована [В.С. Шапкин и соавт., 1977], хоча широко і не впроваджена, субопераційна холангіографія, дані якої відповідають результатам ангіографії, а дослідження незрівняно простіше. Крім того, відпадає необхідність в транспортуванні, як правило, тяжко травмованого в рентгенангіографічний кабінет перед операцією, що має неабияке значення.

В ранній діагностиці катастрофи при травмі живота метод вибору - лапароцентез, який проводять відразу після госпіталізації. При цьому, якщо через катетер отримують більше 20 мл геморагічної рідини, то виконують лапаротомію.

Для діагностики закритих пошкоджень печінки доцільно використовувати «золотий стандарт»: лапароцентез з перитонеальним лаважом; ультразвукове дослідження; лапароскопію.

Консервативна терапія.

До 70-х років ХХ ст. потерпілих із закритими пошкодженнями печінки у всіх країнах оперували, поки не появились роботи J.P. Richie et al. [1972], J. Popovsky et al. [1974], в яких при травмі печінки консервативне лікування стали розглядати як альтернативу. Консервативну терапію проводять в основному при І-ІІ ступенях пошкодженнях печінки.

Важливим орієнтиром для відбору потерпілих з пошкодженням печінки на неоперативне лікування є ступінь пошкодження органа та величина гемоперитонеуму. В перші роки впровадження цього методу максимальною кількістю крові в черевній порожнині, згідно даних КТ, коли можна було проводити консервативну терапію, вважали 125 мл, потім – 250 мл, згодом – 500 мл. Тепер такий гемоперитонеум не завжди є межею. Та все ж таки, якщо крові більше ніж вміщує порожнина тазу, необхідна лапаротомія.

Показання для консервативного лікування.

1.Стабільна гемодинаміка.

2.Помірна гіпотензія (АТ менше 120, але більше 90 мм рт. ст.).

3.Стабільні показники Hb та Ht.

4.Немає даних про продовження кровотечі (за даними лапароскопії).

5.Гемоперитонсум до 500 мл.

6.Пошкодження печінки невелике, поверхневий розрив, кровотеча незначна.

7.Немає даних про пошкодження інших органів.

8.Заклад технічно забезпечений (УЗД, КТ/МРТ) для динамічного спостереження і екстреного втручання.