polytrauma_sheiko

•неполное повреждение (группы C и D) двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения в большинстве контрольных групп соответственноссилой<и>3баллов;

•двигательныеичувствительныефункцииненарушены(группаЕ–норма).

Диагностический поиск при позвоночно-спинномозговой травме. Неот-

ложная диагностика повреждений при политравме, вне зависимости от доминирующегокомпонента,всегдаразделяетсянадваэтапа:

1.Первичный осмотр пациента или неотложная диагностика функциональных расстройств систем жизнеобеспечения с определением необходимостивреанимационныхмероприятиях.

При обеспечении проходимости дыхательных путей у пострадавших с тяжелой ПСМТ следует помнить о травме шейного отдела позвоночника.

2.Вторичныйосмотр– объективноеобследованиепациента«от макушки до пальцев стоп» с выявлением имеющихся анатомических повреждений, переоценкой функциональных расстройств органов и систем, определением необходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальныхисследованийсанализомполученныхрезультатов.

первичный осмотр – неотложная диагностика и неотложная помощь.

При первичном осмотре необходимо последовательно исключить или выявить 3 угрожающих жизни синдрома, развивающихся вследствие тяжелой позвоночноспинномозговойтравмы:

А. Нарушениядыханияикровообращенияприповреждениишейногоотдела позвоночника.

Б. Неврогенногошокасустойчивойкинфузионнойтерапиигипотензиейи брадикардией.

В. Нестабильногопереломапозвоночника,угрожающегоповреждением спинногомозга.

Выявление повреждений позвоночника и спинного мозга у пострадавших, находящихсявсознаниинесоставляеттруда.Однакоприполитравмеполифокальные повреждения с яркой симптоматикой, признаками массивной кровопотери, деформацией конечностей могут маскировать порой даже повреждения с полным и высоким перерывом спинного мозга. В такой ситуации отсутствие боли и движений в поврежденных конечностях, спастическое напряжение или, наоборот, вялость мышц должны периориентировать направление диагностического поиска. Жалобы на боль в спине или шее, особенно при наличии мышечной слабости или невозможности произвольных движений, онемении или отсутствии чувствительности, острой задержке мочи или непроизвольных мочеиспускании и дефекации определяютнеобходимостьверификацииилиисключенияПСМТ.

без дополнительного переразгибания шейного отдела при запрокидывании головы.Невозможностьинтубациивтакихусловияхопределяетнеобходимостьвыпол- ненияэкстреннойконикотомии,апозднее–нижнейтрахеостомии.

Экстренная ИВЛ в режиме гипервентиляции показана при повреждении спинногомозгавышеуровняС5,какправило,сопровождающеесяутратойфункции внешнегодыханиявследствиеполногоилинеполногопараличадиафрагмыивспомогательной дыхательной мускулатуры. Повреждение нижних шейных и верхних грудных сегментов также может потребовать ранней ИВЛ при прогрессировании гипоксемии, когда на фоне паралича межреберных мышц развивается аспирация, отеклегкихилипневмония.

Характер расстройств кровообращения определяется уровнем десимпатизации системы кровообращения при сохраненной вагусной (n. vagus) парасимпатической иннервации. Уровень повреждения спинного мозга (Th1-Th4) определяет выраженность депрессии сократительной способности сердца и брадикардии, а такжегипотензиивследствиеутратысосудистоготонуса.Дляповрежденийшейных сегментов(вышеTh1),особенновострыйпериодтравмы,характернывагусныегемодинамические реакции в ответ на любое внешнее воздействие. Так, изменение положениятелапациента,санациятрахеобронхиальногодерева,эвакуациясодержимого желудка и пр. могут спровоцировать приступ выраженной брадиаритмии вплоть до асистолии. Для профилактики и купирования вагусных реакций используютвведениеатропина.

Б.Неврогенныйшок.Упациентовсполитравмойвпервыечасыпослетравмы гипотензия крайне редко является следствием высокой ПСМТ (не более 2% клинических ситуаций), поэтому стартовая противошоковая терапия всегда ориентирована кровопотерей и на первом этапе лечения определяется объемом инфузии, с последующей переоценкой гемодинамики после восполнения ОЦК. Только отсутствие положительной гемодинамической реакции на адекватный объем инфузии, при исключении иной причины – продолжающееся внутреннее кровотечение, тяжелыйушибисдавлениесердца(тампонадаипневмоторакс),гипотензиюследует признатьследствиемвысокойПСМТ.

Веским аргументом для ранней констатации неврогенного шока является наличие устойчивой брадикардии или «вагусных атак» по типу брадиаритмии, даже на фоне выраженной гиповолемии. Однако бради- кардияневсегдасопровождаетгипотензиюпривысокойПСМТ–только при утрате симпатической регуляции сердечной деятельности (уро- веньповрежденияTh1-Th4).

Агрессивная противошоковая инфузионная терапия при ПСМТ, ориентированная на достижение нормального уровня АД «во что бы то ни стало» неизбежно приводит к развитию отека легких, внутричерепной гипертензии и отеку зоны повреждения спинного мозга с дополнительной его ишемической деструкцией. При неврогенном (спинальном) шоке гипотензия одной инфузией не купируется,

всех семи анатомических областей тела раздетого пациента для выявления и детализации имеющихся анатомических повреждений, переоценки функциональных расстройств органов и систем, определения необходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальных исследований с анализом полученныхрезультатов.

Объем и продолжительность вторичного осмотраупациентовссочетаннойПСМТопределяет факт наличия гипотензии. При имеющейся гипотензииважнейшейзадачейявляетсяскорейшая локализация источника кровотечения, целенаправленный его поиск и определение объема экстренного хирургического вмешательства. У категориипациентовбезпризнаковгипотензиии продолжающегося кровотечения продолжительность вторичного осмотра на фоне противошоковыхмероприятийможетбытьпролонгирована дозавершенияоптимальногообъемаисследований.

Диагностика. У пострадавших с сохраненным сознанием в основе диагностического поиска лежат механогенез травмы и жалобы на локальную или нелокализованную боль по ходу позвоночника, а также симметричные расстройствадвиженияиличувствительности.

Приосмотревыявляютссадины,гематомы, припухлость и/или деформацию в зоне болезненности, усиление боли при надавливании на остистые и поперечные отростки. Для повреждений в шейном отделе характерно резкое напряжение мышц с вынужденным положением головы,которуюпациентподдерживаетруками. При травме грудного и поясничного отделов по-

звоночника определяетсязащитноенапряжениедлинныхмышцспиныибрюшной стенки.Частопострадавший,какиприпереломекостейтаза,неможетоторватьвы- прямленнуюногу–симптом«прилипшейпятки».

Для определения характера травмы позвоночника оценивают результаты рентгенографии (передняя и боковая проекции), компьютерной и магнитно- резонанснойтомографии(Рис.13.8и13.9).ПриподозрениинапереломС1-С2про- ведениерентгенологическогоисследованиятребуетспециальнойукладкипациента – снимки через рот, которую проводят крайне осторожно для предотвращения

426 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

дополнительного повреждения спинного мозга. При рентгенографии шейного отделаснимокдолжензахватыватьвсешейныепозвонки,включаяверхнийгрудной.

Даже незначительные деформации шейных позвонков и изменения положения отростков на рентгеновском снимке могут быть единственнымипризнакамиугрожающейнестабильностипозвоночника,которая окажется следствием не перелома позвонка, но разрыва связочного аппаратаспоследующимвывихомиповреждениемспинногомозга.

Компьютернаятомографиянетребуетспециальныхукладок идаетмаксимальнополнуюинформациюоповреждениикостныхструктур,межпозвонковыхдисков, ихсмещенииинарушениистабильности,деформациипозвоночногоканала.

Если наличие неврологического дефицита не вызывает сомнений, важно оценить уровень повреждения и сохранность функции спинного мозга ниже этого уровня.Ключевымипризнакаминеполногоповрежденияявляетсядвижениепальцев стопы, произвольное сокращение анального сфинктера и чувствительность перианальной зоны. Все перечисленные признаки обязательно фиксируются в медицинской документации, что очень важно для переоценки неврологического статуса в динамике и определения показаний к ранней хирургической декомпрессии спинного мозга. В диагностике морфологических и структурных повреждений, степениишемииспинного мозганаибольшейинформативностьюобладаетмагнитнорезонансная томография, которая, кроме того, позволяет уточнить данные КТ по состояниюсвязочногоаппаратаимежпозвоночныхдисков.

Неврологическиерасстройстваприповрежденияхспинногомозгазависятот уровня поражения (Табл. 13.10). Двигательные расстройства имеют, как правило, симметричный характер – тетраили параплегия, за исключением проникающих ранений. Наиболее опасным является повреждение верхних сегментов шейного отдела спинного мозга, выше уровня С4-позвонка, когда развивается паралич диафрагмы и межреберной мускулатуры с критическим расстройством механики дыхания. Кроме того, при полном поперечном повреждении спинного мозга утрачиваютсявсевидычувствительности.Особоезначениеимеютклиническиепризнаки нарастающего неврологического дефицита, характерные для прогрессирующего сдавленияспинногомозганарастающимигематомойилиотеком,вследствиеишемии при дислокации позвонков или повреждении спинно-мозговых артерий, что является показанием к экстренному декомпрессионно-стабилизирующему хирургическомувмешательству.

Табл.13.10

Клинические проявлениятравмыспинногомозгапоуровнюповреждения

Уровень

Повреждения спинного мозга на любом уровне сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. Расстройство функций тазовыхоргановразвиваетсяпоспастическомутипу,прикоторомвозникаетклиника

«гиперрефлекторногонейрогенногомочевогопузыря»снепроизвольныммочеи-

спусканием при незначительном накоплении мочи и стойкая эрекция (приапизм); расстройства дефекации характеризуются копростазом. Через несколько месяцев задержка мочи сменяется спинальным автоматизмом мочеиспускания. При поражении конуса спинного мозга и корешков конского хвоста возникает расстройство

428 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

функций тазовых органов по паралитическому типу, который характеризуется кли-

никой «гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря» с явлениями пара-

доксальнойишурии;расстройствадефекациихарактеризуютсянедержаниемкала. Вклиническомтеченииразличаютсиндромысотрясения,ушибаисдавления

спинногомозгаприПСМТ.

При сотрясении спинного мозга возникают нетяжелые функциональные, обратимые расстройства вследствие отека мозга и его оболочек, которые обычно регрессируют на протяжении 1 недели после травмы. Клинически проявляется преходящими не выраженными парезами, локальной мышечной слабостью, сегментарными нарушениями чувствительности, парестезиями, преходящей задержкой мочеиспускания.Прилюмбальнойпункциипатологииневыявляют.

Ушибспинногомозгахарактеризуетсяморфологическимиизменениямиввеществе мозга – локальная деструкция и кровоизлияния, первичные и вторичные очаги ишемии-размягчения. Клиническими проявлениями таких повреждений являются признаки частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. В зависимости от локализации ушиба и объема деструкции развиваются параличи, расстройства чувствительности, функций тазовых органов и вегетативных реакций. При этом возникающие расстройства могут иметь как обратимый или функциональный, так и необратимый характер. Поскольку при ушибе спинного мозга часто возникают субарахноидальные кровоизлияния, при люмбальной пункции в ликвореобнаруживаетсяпримеськрови.

Сдавление спинного мозга при ПСМТ возникает с его компрессией в позвоночном канале смещенными позвонками, дисками, их фрагментами, внутриканальной или подоболочечной гематомой, а также нарастающим отеком, который можеткаксамвызыватьсдавлениепринабухании,такиусугублятьвсевышеперечисленныепричины.Клиническаякартина характеризуетсяполнымилинеполным (частичным) нарушением проводимости спинного мозга и может возникнуть как непосредственно после травмы, так и в отсроченные временные промежутки при смещении нестабильных позвонков или нарастающей компрессии гематомой или отеком. При развитии подоболочечных гематом в клинической картине могут доминировать менингиальные и корешковые симптомы. При люмбальной пункции в ликворе появляется примесь крови или желто-коричневый оттенок (ксантохромный)вследствиераспадагемоглобина.Этакатегорияпациентовподлежитэкстренномухирургическомулечению.

Стандарты диагностики неврологических расстройств. Для объективиза-

цииистандартизациирезультатовневрологическогоосмотрапринятаединаяклассификация неврологических расстройств повреждений спинного мозга при ПСМТ

– ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal CordInjury,1992,1996),котораяпредставленаввидеоценочнойшкалы(Рис.13.11). Функциональное состояние спинного мозга оценивается в баллах: двигательная активность–помышечнойсилеключевыхмышечныхгрупп(от0до5баллов),чув- ствительность–тактильнаяиболевая(от0до2баллов).

430 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности определены таким образом, чтобы осмотр пациента возможно было провести в положении на спине. Оценка двигательной активности проводится по силе контрольных групп мышц, которая проводится с 2 сторон на уровне 10 сегментов. Баллы, определенные в каждом сегменте, суммируются; максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. Чувствительность оценивается с двух сторон в контрольных симметричных точках определенных анатомических ориентиров по зонам 28 сегментов; максимальная сумма баллов для 28 сегментов каждой стороны равна 56. Отдельно оценивается тонус анального сфинктера и чувствительность перианальной зоны. Если силу мышц или чувствительность в сегменте по какойто причине невозможно оценить, вписывается символ НТ (нет теста). Результаты осмотра вносятся в карту осмотра и суммируются. Бальная оценка двигательных и чувствительных расстройств позволяет четко определить уровень и полноту поражения спинного мозга, оценить динамику неврологического статуса и определить тактикулечения.

Тактика и лечение. Пострадавшие с сочетанной ПСМТ при наличии нестабильных переломов позвоночника и/или нарушений проводящих функций спинного мозга в раннем посттравматическом периоде подлежат госпитализации в отделениеинтенсивнойтерапиидлямониторированияфункциональныхрасстройств

иоценкиихдинамикисцельюсвоевременногоопределенияпоказанийкхирургической коррекции осложнений, в первую очередь, прогрессирующего сдавления спинного мозга. Эта категория пострадавших подлежит раннему переводу на специализированный этап оказания помощи. Динамическая оценка функциональных расстройств нейрохирургом, оценка структурных повреждений с использованием КТ и МРТ позволяет адекватно определить программу лечения и оптимизировать егорезультат.

Иммобилизацияистабилизацияпозвоночника.Нараннихэтапахлеченияза-

щита от дополнительного повреждения спинного мозга в шейном отделе достигается фиксацией головы и шеи полужестким шейным ортезом, грудного и поясничного – укладкой на жестком щите со стабилизацией позвоночника в нейтральной позиции. Пациенты с признаками полного перерыва спинного мозга требуют ранней профилактики образования пролежней в типичных местах позиционного сдавления. При этом в карте наблюдения каждые 2 часа документируется метод

иобъем профилактических мероприятий. Оптимальным методом профилактики пролежней является использование противопролежневых матрацев с автоматической регуляцией компрессии. Любые расстройства дыхания у пациента с высокой спинальнойтравмойтребуютраннейИВЛ.

Инфузионная терапия у пострадавших с ПСМТ, сопровождающейся тетра- и параплегией, требует регулярного мониторирования ключевых параметров гемодинамики и после коррекции гиповолемии должна быть ограничена. Потеря симпатической регуляции сосудистого тонуса сопровождается гипотензией, устойчивой к инфузионной терапии (т.е. не корригируется объемом), сердца – брадикардией. Основная задача интенсивной терапии – обеспечить перфузию перифе-