Шейко Політравма

Денверская шкала посттравматической полиорганной недостаточно-

сти(Denverpost-injurymultipleorganfailurescore.A.Sauaia,F.A.Moore,E.E.Mooreet al.,1987;D.J.Ciesla,F.A.Moore,E.E.Mooreetal.,1994)–специфична,т.е.разработа-

на для пациентов с травмами, и основана на анализе выраженности дисфункций 4 основных жизненно важных органов: легкие, почки, печень и сердце (Табл. 5.23). Авторы шкалы констатировали, что несмотря на то, что непрерывность органных дисфункций определяется 8 системами жизнеобеспечения, 4 из них – ЖКТ, кровь, ЦНСиметаболизмбылиисключеныизрутинногоанализаиз-засубъективностикри- териальнойоценкиинезначительноговкладавпрогностическуюэффективность.

Табл.5.23

Денверскаяшкалапосттравматическойполиорганнойнедостаточности

(D.J.Ciesla,F.A.Moore,E.E.Mooreetal.,1994)

Органнаядисфункция=суммабаллов1-3; ПОН=сумма4иболеебаллов,констатируетсянеранее48часовпослетравмы.

ОценкакритериевпоДенверскойшкалепроизводитсяежедневно.Еслисумма баллов составляет 1,2 или 3, констатируется наличие функциональных расстройств того или иного органа/системы. Полиорганная недостаточность определяется если сумма баллов достигает 4 или более, но не раннее 48 часов после травмы. Таким образом,если4баллапошкалефиксируетсявпервые48-72часа,ПОНопределяет- ся как ранняя или первичная, если позднее – как поздняя или вторичная посттрав-

152 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

матическая ПОН. Основой адекватного прогнозирования развития ПОН, течения и исходовтравматическойболезниявляетсяежедневноеопределениезначенияитогового балла шкалы. Динамическая оценка позволяет своевременно определить систему, в которой прогрессирует дисфункция, углубить исследования ее функционального состояния с помощью соответствующих дополнительных методик, провестикоррекциюлечебнойтактики.

Использованиешкалы– не самоцель.Важноконстатироватьнеобходимость стандартизированного непрерывного мониторинга у тяжелых нестабильных пациентов с политравмой по ключевым параметрам, отражающимфункциональноесостояниежизненноважныхсистемпострадавшего.

Стационарлюбоймощностивсостоянииобеспечить,какминимум,данныепо ЧСС, ЧДД, содержание креатинина, билирубина и тромбоцитов в крови. При этом важнасвоевременнаяпереоценкаэтихданных.

профилактика полиорганной недостаточности. Поскольку основным пато-

генетичеким элементом, инициирующим ПОН является гипердинамичский ССВР, обосновано изучение возможности влияния на регуляторные механизмы системноговоспаления.Избыточнопервичностимулированнаяипролонгированнаялибо двухфазная системная воспалительная реакция являются основой развития ПОН. Поэтому большое число экспериментальных и клинических исследований последнихлетбылопосвященодостижениюконтролянадпервичнымССВР,посколькувторичнаяилипоздняяПОНчащеинициируетсяинфекциейиметаболическимирасстройствами.Однаконесмотрянанекоторыеобнадеживающиерезультатыпопредупреждению гипердинамической воспалительной реакции в экспериментальных исследованиях, при использовании препаратов медиаторной про- и противовоспалительной направленности,антиоксидантныхпрепаратов,различныхрежимоввведениякристаллоидов, гипертоническихрастворов,коллоидовипрепаратовкрови,–этирезультатынеполучи- липодтвержденияэффективностиприклиническойапробации.

С другой стороны, в клинических исследованиях были получены убедительные данные по предупреждению развития второй фазы первичной и вторичной ПОН, при исключении или снижении дополнительной воспалительной стимуляции элементами вторичного повреждения в процессе неотложной помощи. Достоверное снижение частоты развития ПОН и ранней летальности констатировано при минимизации травматичности ранней хирургической стабилизации скелетных повреждений, ограничении гемотрансфузий, профилактике инфекции, раннем энтеральном питании и использовании протективных режимов ИВЛ с ранним переводомнаспонтанноедыхание.

Минимизациявторичнойхирургическойагрессии.Влияниеактивнойхирур-

гическойтактикисраннейстабилизациейскелетныхповрежденийнаисходылечениязначительнотрансформируетсятяжестьюполитравмы.Так,приизолированной

травме и нетяжелой политравме ранняя окончательная стабилизация переломов снижает число легочных и тромбоэмболических осложнений, инвалидизацию и летальность, продолжительность госпитализации и стоимость лечения. Однако при тяжелой политравме индуцированная хирургической агрессией дополнительная стимуляция ССВР определяет неизбежность ПОН и значительно увеличивает летальность. Поэтому в основе современной стратегии хирургической коррекции скелетныхповрежденийпритяжелойполитравмележиттактика«damagecontrol». Damage control или контроль повреждений у пациентов с тяжелыми травмами предусматриваетминимизациюхирургическойагрессиинаэтапераннейпосттравматической функциональной недостаточности за счет использования наружных внеочаговых методов стабилизации переломов, даже в ущерб оптимальной репозиции отломков. Окончательное ортопедическое лечение у этой категории пострадавших выполняется после стабилизации всех систем жизнеобеспечения, на этапе выздоровления.Такая тактика ортопедического«damagecontrol» способствуетснижениючастотыпосттравматическойПОНиулучшаетисходылеченияполитравмы.

Рестриктивнаятактикагемотрансфузии.Изучениевлиянияобъемагемо-

трансфузии, в структуре неотложных лечебных мероприятий, на частоту развития ПОН и летальность, свидетельствует, что при идентичности прочих факторов риска ПОН,такихкактяжестьтравмы,шокаивозраста,снижениеобъемагемотрансфузий сочетается со снижением числа ПОН и летальности. Поэтому сегодня показания к гемотрансфузии должны быть значительно ограничены и определяться целевыми физиологическими точками, исключающими риск гемической гипоксии. Так, при реанимации и экстренной хирургии политравмы целевой точкой трансфузии эритроцитарной массы является уровень гемоглобина 100 г/л. С достижением гемостаза и при отсутствии необходимости в хирургических вмешательствах целевой точкой определяется уровень гемоглобина 70 г/л. Такая тактика при проведении трансфузионнойтерапиивпериодреанимацииипротивошоковойтерапиидемонстрирует устойчивое снижение летальности от ПОН в ведущих центрах травмы на протяжениипоследних10лет.

Предупреждение вентилятор-индуцированного повреждения легких. Не-

смотря на то, что ИВЛ является основным методом лечения ОРДС, в последние десятилетия было доказано, что положительное давление неизбежно вызывает более или менее выраженное вентилятор-индуцированное повреждение легких

– вторичное повреждение, инициирующее дополнительную стимуляцию системного воспаления, определяющего каскад ПОН. Для предупреждения вентиляториндуцированного повреждения легких были разработаны и внедрены методы протективной ИВЛ, обеспечивающие как стабильность альвеол без их перерастяжения, так и оптимальную оксигенацию. Среди этих методов наибольшее распространениеполучили:

•положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) на уровне, предотвращающем коллапс альвеол в конце выдоха; дыхательный объем – 6 мл на 1кгмассытела;

•восстанавливающий маневр (recruitment maneuvers) – постепенное уве-

154 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

личение давления в дыхательных путях или периодическая вентиляция с положительным давлением на вдохе 40 см вод.ст. в течение 40 с, что способствует расправлениюспавшихся альвеол, улучшениюпоступления кислорода;

•позиционная терапия – ИВЛ в положении на животе в течение 2 часов, головной конец кровати поднят на 30–45°, гигиена полости рта – мероприятияпредупреждениямикроаспирациимимораздутойманжеты;

•режим высокочастотной ИВЛ, показан на этапе перевода больного на спонтанноедыхание;

•максимально рано прекращать ИВЛ – регулярные проверки спонтанного дыхания(протоколотлученияотвентилятора).

Анализ результатов применения протективных режимов ИВЛ при ОРДС и высокомрискеегоразвитиядемонстрируетдостоверноеснижениечастотыпосттравматическойПОНилетальности.

Профилактика инфекции. Инфекция является ведущим фактором развития вторичной или поздней ПОН. Традиционным элементом лечебной тактики по предупреждению индуцированного инфекцией ССВР является раннее назначение антибиотиков. Ключевой проблемой раннего использования препаратов в режиме профилактической антибиотикотерапии является дилемма – рутинная эмпирическая терапия угрожает формированием резистентных штаммов нозокомиальной микрофлоры, но, вместе с тем, ожидание достоверных признаков инфекции при политравме увеличивает летальность. Поэтому сегодня безальтернативным методом профилактики инфекции остается раннее назначение антибиотиков в структуре противошоковых мероприятий. Наряду с этим важным элементом профилактических мероприятий остается своевременное выявление первичного септического очага. Это определяет необходимость ежедневного анализа клинических параметровССВРивероятныхзонбактериальнойинвазии.

Поискпервичногоочагапроводитсявчетырехнаправлениях:

•раны,зонытравматическойдеструкцииитканевыегематомы;

•брюшнаяполость–паретичнаякишка,АКС,абсцесс,перитонит;

•легкие–пневмония,эндобронхит,ателектаз;

•катетеры–венозные,уретральные,трахеостомические,дренажиполостей. Поиск раневой инфекции предусматривает активное использование лучевых

методов диагностики, ревизии ран, пункции полостей. Повышение профилактического эффекта использования антибиотиков при интраабдоминальной инфекции требуетиспользованиямероприятий,направленныхнараннеевосстановлениеэнтерального питания и профилактикистрессовых язв. Предупреждениебактериальнойинвазиилегких,нарядусантибиотиками,требуетиспользованияпротективных режимовИВЛ,своевременнойсанациибронхиальногодерева,кинетическойтерапии и раннего перехода на спонтанное дыхание. Снижение вероятности развития катетерного сепсиса требует разработки локальных протоколов по санитарной обработкемедицинскогооборудованияисвоевременнойзаменыкатетеров.

Многочисленные патофизиологические схемы, определяющие появление экспериментально подтвержденных гипотез о необходимости клинического использования про- и противовоспалительных препаратов, ориентированных как на стимуляцию, так и на подавление иммунного ответа при бактериальной инвазии или отдельных медиаторов, к сожалению, не получили подтверждения клинической эффективности. Доказанным сегодня остается лишь иммуномодулирующий эффект от традиционных методов лечения, ориентированных на профилактику и коррекцию метаболических расстройств. Среди указанных методов основнымиявляютсяраннееэнтеральноезондовоепитаниеиадекватное поддержание нутритивного статуса пациента парентеральным питаниемсакцентомнапредупреждениегипопротеинемии.

Таким образом, лучшим способом лечения ПОН является ее профилактика. Приэтомключевымявляетсяпервичнаягоспитализацияпострадавшихвспециализированные центры травмы, где обеспечиваются условия комплексного подхода в лечении повреждений и посттравматических функциональных расстройств с профилактикой развития ПОН как на этапе реанимации и неотложной помощи, так и навсехпоследующихэтапахлечения.

РЕЗЮМЕ

1.Полиорганная недостаточность при политравме констатируется не раннее 48 часовпослетрамвы,каксиндромкритическогосостояния,характеризующийустойчивую функциональную недостаточность двух и более первично не связанных между собой органов и систем, и определяет высокий риск неблагоприятного исхода. Синдром полиорганной дисфункции отражает динамику, включая ее ма- нифестациюиразвитие,гдеполиорганнаянедостаточность–определенныйэтап этойдисфункции.

2.Дисфункция систем жизнеобеспечения в первые 48 часов после травмы не может быть определена как синдром ПОН или СПОД, поскольку такая дисфункция является транзиторной, типичной реакцией на политравму и шок, корригируется интенсивнойтерапиейичастооказываетсяобратимой.

3.В основе развития ПОН/СПОД лежит инициированная травмой системная воспалительная реакция, которая инициирует функциональные расстройства при первичногипердинамическомсвоемразвитии,либоповторных«атаках»наослабленные борьбой за существование регуляторные системы. Различают первичную или раннюю и вторичную или позднюю ПОН, которые рассматриваются как отдельные синдромы с различными провоцирующими факторами, критериями оценкииисходами.

156В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

4.Ранняя или первичная ПОН, определяется в первые 48-72 часа после травмы, как следствие массивной травматической и ишемической (шок) деструкции тканей или воздействия вторичного фактора агрессии в первые 12-24 часа – гипоксия, аспирация, реперфузия, массивная гемотрансфузия, травматичная ортопедия. ИнициируетпервичнуюПОНостраясердечно-сосудистаянедостаточность.

5.ВторичнаяилипоздняяПОНконстатируетсяна4-есуткипослетравмыипозднее, после более или менее продолжительной стабилизации, как впервые возникшая ПОН или как «вторая волна» дисфункций вследствие метаболических расстройств, абдоминального компартмент синдрома, инфекции и ятрогенных индукторов ССВР, таких как агрессивные режимы хирургии, ИВЛ, транспортировка. ИнициируетвторичнуюПОНостраядыхательнаянедостаточность(ОРДС).

6.Для ранней диагностики ПОН/СПОД необходим рутинный стандартизованный мониторинг ключевых параметров витальных функций на основании объективной их бальной оценки при использовании наиболее распространенных шкал; при политравме – Денверской шкалы посттравматической ПОН, констатирующей ПОНприсуммебаллов4илиболее,нонераннее48часовпослетравмы.

7.Успешное лечение политрамвы основано на профилактике ПОН; важнейшими профилактическими мероприятиями являются: первичная госпитализация в центры травмы, минимизация в ранней хирургической ортопедии, ограничение гемотрансфузий, профилактика инфекции, раннее энтеральное питание, использованиепротективныхрежимовИВЛ.

Глава

Особенностисовременной

6огнестрельной травмы

СпоявлениемвXVвекеогнестрельногооружиямедицинавступиланапутьизученияковарныхсвойствогнестрельныхповреждений.Огнестрельныераныкогдато ужасали лекарей чрезвычайно выраженной воспалительной реакцией и не редко быстрой, как им казалось, необоснованной гибелью раненых. Ранняя смерть раненых огнестрельными снарядами приписывалась действию специфичного для нихяда.Так,папскийлейб-хирургДжованниВигов1517годуописалсредипрочих свойств огнестрельных ран – отравление (venenum). Поэтому почти столетие средневековые хирурги лечили огнестрельные раны как отравленные и наряду с традиционной хирургической обработкой применяли методы лечения отравленных ран – промывание кипящим маслом и прижигание раскаленным железом. Только благодарянаблюдениювеликогофранцузскогохирургаАмбруазаПаре,которомув 1537 г. во время боя не хватило кипящего масла, и он после рассечения раны вместо прижигания применил обычный бальзам, взгляды на лечение этих ран стали переосмысливать, поскольку раненые чувствовали себя после операции гораздо лучше и раны заживали быстрее. Значительный вклад в улучшение результатов лечения огнестрельных повреждений внесли выдающиеся хирурги Н.И. Пирогов, Л. Листер, Э. Бергман, которые внедрили в хирургическую практику асептику и сор­тировку.

Сегодня огнестрельная травма, ее структура и клиническая характеристика определяются конкретными свойствами оружия. Технический прогресс привел к модернизации огнестрельного оружия, которое стало автоматическим, скорострельнымивысокоскоростным,появилиськассетныепатроныиснаряды,мощные взрывные боеприпасы и т.д. В связи с этим значительно возросла частота тяжелых множественных и сочетанных ранений (50-75%), комбинированных повреждений (10-30%), появились новые «заброневые» повреждения – закрытые бронежилетамиушибыиразрывывнутреннихорганов.

Согласно Международному праву при ведении боевых действий допустимо применение оружия, ориентированного на выведение из строя живой силы противника и лишение их боеспособности, без причинения излишних страданий и непременной гибели. Несмотря на то, что эти требования соблюдают армии большинствацивилизованныхстран,тяжестьогнестрельныхповрежденийвпоследние годы значительно возросла. Повышение эффективности действий солдат в условиях современного динамичного боя потребовало создания облегченного боеком- плекта–автоматическогооружиясмалокалибернымипулями5,45и5,56мм.Ксо- жалению, это привело к неожиданному изменению раневой баллистики со значительным увеличением тяжести повреждений. Малокалиберная высокоскоростная

158 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

пуля оказалась неустойчивой в полете и при попадании в тело способна изменять своеположениепридвижении,вызываябольшиеразрушенияструктурорганизма.

Проблема огнестрельных ранений и типично боевых повреждений весьма актуальна сегодня и для сети гражданского здравоохранения. Частота огнестрельных и взрывных ранений возрастает год от года, от них ежегодно страдают тысячи людей. Это обусловлено не только локальными военными конфликтами, частота которыхнеуменьшается,ноинапряженнойкриминогеннойобстановкой,террористическимиактами,техногеннымивзрывнымикатастрофамиит.д.

Хотя огнестрельные ранения мирного времени не менее опасны чем боевые, они имеют значительные отличия по структуре и тяжести. Так, в стационары сети гражданского здравоохранения, как правило, поступают пациенты с ранениями из пистолетовиненарезногоохотничьегооружия.

При огнестрельных ранениях из пистолетов и ненарезного оружия с невысокой начальной скоростью ранящих снарядов основную клиническую проблему составляют повреждения жизненно важных органов и структур организма, а лечение огнестрельной раны – менее актуально, т.к. протяженность некрозов тканей невелика. Исключение составляют ранения дробью с близкого расстояния, при которых возникают обширныенекрозымягкихтканейвзонеповреждения.

Кроме того, в мирных условиях пострадавшие могут быстро доставляться в хирургические стационары и без задержки получать даже специализированную помощь, чего лишены пострадавшие на войне. Боевые действия в городах и населенныхпунктахспособствуетгоспитализациипотенциально«убитыхпациентов» снесовместимымисжизньюповреждениями,которыевполевыхусловияхпогибают на ранних этапах эвакуации. По данным военных хирургов, на течение травматической болезни при огнестрельной травме на войне значительное неблагоприятное влияние оказывает боевой стресс, недосыпание, недоедание и повышенное микробноеобсеменениекожи(Е.К.Гуманенко,И.М.Самохвалов,1987г).

Классификация и терминология. Структура огнестрельных ранений сегодня весьма многообразна, они существенно отличаются по своим баллистическим характеристикам и объему поврежденных тканей. По характеру огнестрельную травмуклассифицируютна:

1.Пулевыеранения;

2.Осколочныеранения:

•непрограммированные осколки (фрагменты оболочки снаряда; окружающихконструкций),

•программированные элементы «начинки» (шрапнель, стрелки, шарики, гвоздиидр.);

3.Взрывная травма (дистантная – баротравма, воздействие взрывной волны);

4.Минно-взрывная травма (контактная – истинная многофакторная взрывнаятравма);

5.Ранениявусловияхиндивидуальнойбронезащиты(бронежилет).

Взрывныеповреждениявструктуребоевойтравмыабсолютнодоминируют,а осколочные ранения – наиболее распространенный вид боевых ранений. Минновзрывная травма обусловливает множественный и сочетанный характер повреждений у пострадавших, и массовый характер поступления раненых в стационар. Терминологияподобныхповрежденийтребуетуточнения.

Минно-взрывнаятравма(илиранение)являетсяследствиемвоздействияна организм всех факторов взрыва в непосредственной близости от его эпицентра и сопровождаетсявзрывным(бризантным)характеромразрушениятканейи/илиотрывомсегментовконечностей.

Взрывнаятравма(илиранение)возникаетприперепадахвысокогоинизкого давления (баратравма), ударно-волновом и метательном воздействии факторов взрыва, в том числе в условиях бронезащиты и сопровождается контузионными, открытымиизакрытымиповреждениями.

Осколочные (огнестрельные) ранения являются следствием поражения осколками взрывного устройства вне зоны воздействия ударной волны и других фактороввзрыва.

пулевыеиосколочныеранения.Восновеизученияпроблемыогнестрельных ранений лежит особая дисциплина – раневая баллистика. Раневая баллистика изучает особенности движение снаряда в тканях организма, что в большей степени актуально для ранений мягких тканей конечностей, и меньшей степени для ранений полостей тела (Рис. 6.1 и 6.2). Поскольку при ранении мягких тканей баллистические характеристики ранящего снаряда определяют объем хирургической обработки огнестрельных ранений, а при полостных ранениях раневая баллистика практическиневлияетнахирургическуютактику,котораяопределяетсяфактомповреждениявнутреннихоргановиструктур.

В структуре боевых огнестрельных ранений доминируют осколочные ранения. Осколки снарядов и мин разлетаются со скоростью 1000 м/с, в некоторых видах взрывных устройств – более 2000 м/с. Поскольку осколки имеют неправильную,а,следовательно,инеаэродинамическуюформу,ониприобретаюткрайневыраженнуюбаллистическуюнестабильностьпридвижениивтканяхчеловеческоготелаивызываютмасштабныеповреждения.

Баллистическая нестабильность ранящего снаряда характеризуется быстройпотерейскорости,чтоопределяетинтенсивнуюпередачукинетическойэнергии(E=mv2/2;определяетсямассойпулииквадратомее скорости)окружающимтканям–количествопереданнойэнергииопре- деляетмасштабразрушениятканей.

160 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

падают, и формируется своеобразный конус разрушения тканей основанием у поверхности. Чем крупнее и полигональнее осколок, тем шире основание конуса и короче вершина; и, наоборот, чем ближе сечение к сфере или игле, тем меньше основаниеконусаиглубжееговершина(Рис.6.3).

Морфологически в тканях этот конус представлен некротизированными тканями и тканевым детритом, свертками крови и гематомой, быстрая передача энергии приводит к вскрытию и расслоению межфасциальных пространств, загрязнению и инфицированиюраны.Клиническиналичиезначительногоразрушенияпроявляется перифокальнойгематомойиотеком(напряжением)окружающихтканей,чтосвидетельствуетовысокойэнергиираненияитребуетактивнойхирургическойтактики.

Пулевые ранения из нарезного­ автоматического оружия калибра 7,62 мм, 5,45 мм, 5,56 мм (СНГ, Китай: АК-74;

США: М-16) также характеризуются значительной тяжестью повреждений, которые обусловлены высокой их начальной скоростью и большей или меньшей устойчивостью прямолинейной ориентации в полете и тканях – баллистической стабиль-

ностью. Так, начальная скорость полета пули для нарезных винтовочных и автоматных пуль калибра 7,62; 5,45 и 5,56 мм – составляет 900-1000 м/с, пистолетных пуль 9 мм – 150-300 м/с.