Шейко Політравма

грессирующим трофическим и энергетическим дефицитом, распространенным апикальным некрозом энтероцитов кишки (энтероциты «питаются» кишечным химусом). Следствием деструкции энтероцитов могут быть эрозивно-язвенные поражения слизистой, бактериальная транслокация, прогрессирующий парез кишечника с развитием абдоминального компартмент–синдрома и легочно-сердечной недостаточности.

Понимание механогенеза и патофизиологии абдоминальной сочетанной травмычрезвычайноважнодляопределенияпрограммыдиагностическогопоиска иадекватныхлечебныхмероприятий.

Диагностический поиск при абдоминальной травме. Неотложная диагно-

стика повреждений при политравме, вне зависимости от доминирующего компонента,всегдаразделяетсянадваэтапа:

1.Первичный осмотр пациента или неотложная диагностика функциональных расстройств систем жизнеобеспечения с определением необходимостивреанимационныхмероприятиях.

2.Вторичныйосмотр–объективноеобследованиепациента«от макушки до пальцев стоп» с выявлением имеющихся анатомических повреждений, переоценкой функциональных расстройств органов и систем, определением необходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальныхисследованийсанализомполученныхрезультатов.

первичный осмотр – неотложная диагностика и неотложная помощь. Абдо-

минальная сочетанная травма – один из наиболее сложных для экстренной диагностики видов повреждений, сопровождающихся порой крайне скудной клинической симптоматикой и определяющих неизбежность гибели пострадавших при несвоевременной лапаротомии. Только настороженный и тщательный системный осмотр, использование ультразвукового и КТ исследований, инвазивных диагностических манипуляций, могут предупредить несвоевременное выявление угрожающих жизни последствий сочетанной травмы живота. При первичном осмотре необходимопоследовательноисключитьиливыявитьдваугрожающихжизнисиндромапритяжелойабдоминальнойтравме:

1.Внутрибрюшноекровотечениеи

2.Посттравматическийперитонит.

Затем–определитьсрокивыполненияэкстреннойлапаротомии.

Ключевой задачей первичного осмотра у пациентов с политравмой является в кратчайший срок определить необходимость проведения неотложной лапаротомии в структуре реанимационных мероприятий дляустраненияпродолжающегосявнутрибрюшногокровотечения.

252 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

А. Внутрибрюшное кровотечение. Исследование брюшной полости у пациента при политравме – одна из наиболее сложных задач первичного осмотра. Так, наличие удаленных от брюшной полости явных источников кровотечения (раны головы,шеи,конечностей)угемодинамическинестабильногопациентаможетспособствовать формальному осмотру живота и несвоевременному выявлению неконтролируемого внутрибрюшного кровотечения. Поэтому любой пострадавший с признаками кровопотери при полифокальной или инерционной травме должен быть первично осмотрен на предмет выявления внутрибрюшного источника кровотечения.

Гемоперитонеум возникает вследствие быстрого накопления значительного (1,5-5,0 л) объема крови в брюшной полости и забрюшинном пространстве при ранении или разрыве селезенки, печени, сосудов забрюшинного пространства и брыжейки,брюшнойстенки(a.hypogastrica)ипереломахкостейтаза.

Клиническиепроявлениявнутрибрюшногокровотечениязависятотегоинтенсивности, объема кровопотери и продолжительности декомпенсации кровообращения. Ключевым признаком гемоперитонеума является наличие симптома сво- боднойжидкостивбрюшнойполостииобщихпризнаковкровопотери–бледность кожи, тахикардия и артериальная гипотензия. Выявление свободной жидкости (крови) в брюшной полости основано на феномене притупления при перкуссии по флангам живота с перемещением линии притупления при изменении положения тела пострадавшего при повороте со спины на бок, а также при ультразвуковом исследовании. Однако если методом сравнительной перкуссии возможно выявить гемоперитонеумпревышающийобъемом1000мл,топрипомощиУЗИ–до200мл иподкапсульныекровоизлиянияещеменьшегообъема.

Ультразвуковая диагностика гемоперитонеума обладает высокой чувствительностью,приближающейсяк95%,сопоставимойсдиагностическимлапароцентезом и перитонеальным лаважем. УЗИ позволяет с высокой точностью, быстро и

ния – FAST (Focused assessment with sonography for trauma) – стандартный элемент врачебного осмотра при травме в развитых странах, является обязательным при обследовании пострадавших. В более чем 50 странах FAST – протокол практически вытеснил диагностический лапароцентез, поскольку по эффективности не уступает последнему, но значительно превосходит по безопасности, требует меньшего времени (2-5 мин) и ресурса при выполнении. FAST – протокол не требует выявления конкретных повреждений, но предусматривает сканирование 5 ключевых точек для выявления свободной жидкости в брюшной полости и плевральных синусах, в некоторых странах протокол требует дополнительного сканирования полости перикарда. При выявлении свободной жидкости обязательно оценивается ее объем. Стандартнымиточкамидлясканированияявляются(Рис.9.1):

1.ПространствоMorisons’а–междупеченьюиправойпочкой(Рис.9.2);

2.Правыйплевральныйсинусиподдиафрагмальноепространство;

3.ПространствоKoller’а–междуселезенкойилевойпочкой(Рис.9.3);

4.Левыйплевральныйсинус;

5.Пузырно/маточно-прямокишечное (Douglas) – дугласово пространство

(Рис.9.4).

Экстренное УЗИ лежит в основе FAST

– алгоритма, который используется при обучении врачей по американской про-

грамме ATLS (Advanced Trauma Life Support).Тактическиерешенияпредпринимаются при оценке результата FAST – прото- колаудвухкатегорийпострадавших–при нестабильной и стабильной гемодинами-

ке(Рис.9.5).

Рис.9.4.FAST–протокол:кровь Присомнениивналичиивнутрибрюш-

впузырно-прямокишечномпространстве приУЗИ.

254 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Рис.9.5.FAST–алгоритм.

ногокровотеченияиприотсутствиимобильногоУЗИ-обеспечения–дилеммуразрешает лапароцентезиперитонеальныйлаваж.

Диагностический лапароцентез и перитонеальный лаваж. Эта стандартная техническинесложнаяинвазивнаядиагностическаяпроцедурапозволяетвстационарахлюбойоснащенностибыстроидостоверновыявить/исключитьвнутрибрюшныеповрежденияприполитравме.Поданнымразличныхисточниковчувствительность этого метода при закрытой травме живота для внутрибрюшного кровотече- ниясоставляет95-98%,дляповрежденийполыхорганов–75-85%.

Показанияквыполнениюлапароцентезаприполитравме:

•Признаки кровопотери при невозможности исключить внутрибрюшное кровотечениепризакрытойполифокальнойтравме;

•Гемодинамически нестабильные пациенты с нарушенным сознанием вследствиеЧМТ,алкогольнойилинаркотическойинтоксикации;

•Гемодинамически нестабильные пациенты с травмой позвоночника, нижнихотделовгруднойклетки,таза.

Абсолютных противопоказаний к выполнению лапароцентеза не существует. Единственная ситуация, когда лапароцентез не показан – первичноеналичиепоказанийкнеотложнойлапаротомии.

Методика проведения лапароцентеза и перитонеального лаважа. Тради-

ционно различают открытый и закрытый способ выполнения этой диагностическойпроцедуры.Мывсвоейпрактическойработевабсолютномбольшинстве клиническихситуацийотдаемпредпочтениеоткрытойметодике.

Открытая методика лапароцентеза или микролапаротомия (Рис. 9.6). После предварительного опорожнения желудка и мочевого пузыря в асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным поверхностнымнаркозомнадпупкомпродольнымразрезомпосреднейлинииживотаот 2 до 5 см (в зависимости от толщины подкожной клетчатки) послойно обнажаютапоневроз,рассекаютегои,удерживаяинструментом,вскрываютбрюшину, проваливая ее пальцем. При этом возможна первичная пальцевая и тупферная ревизия брюшной полости. При наличии в зоне доступа послеоперационных рубцов вскрытие брюшной полости описанным микролапаротомическим доступом возможнопрактическивлюбом,свободномотрубцовотделебрюшнойстенки.

Рис.9.6.Лапароцентезидиагностическийперитонеальныйлаваж.

При закрытой методике лапароцентез осуществляется в аналогичных условиях при помощи троакара, который проводится в брюшную полость через обнаженный апоневроз, удерживаемый зажимом или цапкой. Оптимальным условием выполнения доступа в брюшную полость является миорелаксация, которая имеется у пострадавших с глубокой комой или находящихся на аппарате ИВЛ (операция, седация). Для выполнения закрытой методики существуют относительныепротивопоказания:

•Наличие рубцов на брюшной стенке после предшествующих операций вбрюшнойполости;

•Беременность2-3-готриместра;

•Декомпенсированный цирроз печени с расширением подкожных вен и коагулопатией;

•Патологическоеожирение3-4-ейстепени.

Послеобеспеченияоткрытогоилизакрытогодоступавбрюшнуюполость вводятпрозрачнуюполихлорвиниловуюилисиликоновуютрубку(катетерНела- тона)последовательнов5ключевыхточек–отлогиеместабрюшнойполости: в оба фланга (боковые каналы) брюшной полости кверху и книзу, т.е. ревизируются оба подреберья и подвздошные области (1-4), в заключение – в полость малого таза (5). Перед извлечением из каждой точки трубку перегибают для

256 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

абсолютным показанием к выполнению экстренной лапаротомии. При сомнительномокрашиванииилихарактерелаважнойжидкостиееотправляютналабораторноеисследованиедляоценкисодержаниявнейэритроцитов,гемоглобина, лейкоцитов, растительных волокон и бактерий. Хирургическое вмешательство показано при выявлении в лаважной жидкости более 105/мл эритроцитов, 500/мллейкоцитов,фекальныхмасс,растительныхволокон,амилазыибактерий.

При отрицательном результате диагностического лапароцентеза и перитонеальноголаважатрубкунеудаляют,нооставляютвбрюшной полости для динамического наблюдения за отделяемым по дренажу на 2-3суток.Принеобходимостидренажпромывают.

Отрицательный результат диагностического лапароцентеза и перитонеального лаважа не исключает повреждений органов и структур забрюшинногопространства.

Осложнениядиагностическоголапароцентеза:

•Кровотечениеизбрюшнойстенкивместедоступа;

•Пункцияперерастянутогомочевогопузыря;

•Ранениеоргановиструктурживота;

•Инфицированиераныибрюшнойполости.

Компьютерная томография (КТ). КТ – один из наиболее информативных диагностическихметодовприабдоминальнойтравме,позволяющийсвысокойдостоверностью выявить не только факт наличия свободной жидкости, повреждений паренхиматозных органов брюшной полости, органов и структур забрюшинного пространстваиполоститаза,ноитяжестьэтихповреждений(Рис.9.8).Однакоугемодинамическинестабильныхпациентовстравмой,востромпосттравматическом

периоде имеются четкие, однако относительные противопоказания к проведению этой диагностической процедуры. Актуальность КТ для экстренной диагностики внутрибрюшныхповреждений снижается необходимостью транспортировки пациентаотсредствреанимациикстационарномутомографуинеизбежныевременные потери обусловленные длительной процедурой исследования, что недопустимо приналичиипоказанийкэкстренномухирургическомувмешательству.

КТисследованиеугемодинамическинестабильногопациентастравмой живота может быть фатальным – «пациент погружается в трубу томографа,изкоторогоегодушаполетитвсияющийтоннель»!

Неотложная помощь. Диа-

гностированное внутрибрюшное кровотечение определяет необходимость экстренной и даже реанимационной лапаротомии, которая у пациента с политравмой выполняется в едином комплексе проводимой противошоковой интенсивной (реанимационной) терапии и является ее ключевым составляющим элементом.

Алгоритм реанимационной лапаротомии:

1. Срединная лапаротомия в эпи-мезогастрии, при не-

обходимостирасширеннаядомечевидногоотросткаилилоннойкости.

2.Первичнаявизуализация(Рис.9.9,см.цв.вкл.):

a)массивныйгемоперитонеум–марлевыесалфеткив4точки:под печень,населезенку,праваяилеваяподвздошныеямки–отграни- чениеиабсорбциякрови;

b)напряженнаяцентральнаязабрюшиннаягематома–обеспечить доступкпережатиюаорты улевойножкидиафрагмыилиторакотомияслева;

c)объемгемоперитонеуманесоответствуеттяжестикровопотери– поискосновногоисточника.

3.Ревизия–началоотмаксимальногоскоплениясвертковкровиилипопорядку:

a)удаляетсясалфеткаиосматриваетсяселезенка,затемсалфеткау печени–осмотрпечени,осмотрдиафрагмы;

b)далеезабрюшинноепространство–кореньбрыжейки,фланги (удаляютсясалфетки)ималыйтаз;

c)затем–пищевод,желудок,двенадцатиперстнаякишка,связка Трейтца,тонкаяитолстаякишка;

полости содержимого поврежденных полых органов, инфицирования излившейся крови, прогрессирования посттравматического панкреатита и проникающих ранений живота. Однако, в отличие от острых хирургических заболеваний, диагностика перитонита при политравме всегда сопряжена с целым рядом объективных трудностей. С одной стороны, до появления яркой клинической перитонеальной симптоматикидолжнопройтиопределенноевремя(0,5-6часов),сдругой–типичные проявленияперитонитатрансформируютсяпоследствиямисочетанныхповреждений, обстоятельствами и условиями травмы, особенностями оказания помощи и лечения. Так,нивелироватьперитонеальныесимптомыупациентовссочетаннойабдоминальнойтравмоймогут:

•нарушенноесознаниевследствиеЧМТ,алкогольногоили наркотического опьянения;

•снижениеабдоминальнойболевойимпульсацииприсопутствующейспинальнойтравме,введенияобезболивающихпрепаратов;

•яркиеклиническиепроявленияповрежденийсмежныхобластей–груди, тазаипозвоночника.

Однако, нередко у пострадавших с политравмой наблюдают ярко выраженныепсевдоперитонеальныесимптомыприотсутствииперитонита,которыемогут бытьобусловлены:

•особенностями клинических проявлений повреждений смежных обла- стей–груди,позвоночникаитаза;

•«псевдоперитонеальный живот» при острой задержке мочи с перерастянутыммочевымпузырем;

•«псевдоперитонеальныйживот»притяжелойЧМТ;

•«псевдоперитонеальныйживот»приинтоксикациинаркотиками;

•«псевдоперитонеальныйживот»присистемнойгипотермии.

Поэтому любой пострадавший с полифокальной или инерционной травмой должен быть первично целенаправленно осмотрен на предмет выявления или исключениявнутрибрюшныхповреждений.

Клинические проявления посттравматического перитонита определяются тяжестью состояния пострадавшего, характера перитонеального экссудата и излившегося содержимого органов, наличия внутрибрюшного кровотечения и объема кровопотери. Так, наиболее ранними и яркими проявлениями характеризуется травма с повреждением верхних отделов ЖКТ с поступлением в брюшную полость химически агрессивного содержимого; скудными проявлениями и торпидным те- чением–приинфицированиигемопреитонеума.

Ключевымиклиническимипризнакамиперитониталюбойэтиологииявляется характернаятриада:

1.Больвживоте;

2.Защитноенапряжениемышцбрюшнойстенки;

3.Положительные перитонеальные симптомы – приемы, направленные на создание вибрации брюшной стенки, которая при перитоните вызывает резкуюболь:

260В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•Менделя–болезненнаяперкуссиябрюшнойстенки,

•Воскресенского («рубашки») – резкая боль при скользящем движении пальцевпобрюшнойстенке,

•Щеткина-Блюмберга – резкое отнятие пальцев от предварительно медленновдавленнойбрюшнойстенки.

Косвеннымпризнакомперитонитаможетявитьсявыявлениесвободнойжидкости(экссудата,крови)поданнымсравнительнойперкуссии,УЗИиКТ(см.выше).

Присомнениивналичииперитонитаивнутрибрюшныхповрежденийпоказанонемедленноепроведениелапароцентезаиперитонеальноголаважа.

Неотложная помощь. Диагностированный посттравматический перитонит определяет необходимость экстренной лапаротомии, которая у пациента с политравмой при отсутствии признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения выполняется после соответствующей предоперационной подготовки. Целью предоперационнойподготовкиявляетсядостижениестабилизациигемодинамическихпоказателейпротивошоковойинтенсивнойтерапией,котораяпроводитсяпервично на протяжении не более 2 часов. Если в указанный временной промежуток добитьсястабилизации,хотябыотносительной,неудалось,необходимапереоценкатактикилеченияспоискомневыявленногоисточникавнутреннегокровотечения

спроведениемэтапногохирургическоголеченияпопринципу«damagecontrol».

Вусловиях массового поступления пострадавших у гемодинамически стабильныхпациентовбезпризнаковпродолжающегосякровотеченияхирургическое вмешательство может быть отсрочено на 6 часов и более при условииобеспеченияантибиотикотерапииижидкостнойресусцитации.