Шейко Політравма

плевру, в которой возникают микроразрывы, и воздух под давлением поступает в ткани грудной стенки, средостения и шеи – развивается прогрессирующая подкожная эмфизема верхней половины туловища и даже головы (Рис. 8.3). В результате выраженного смещения средостения и сдавливания полых вен и сердца возможная рефлекторная остановка сердечной деятельности. Поэтому любая прогрессирующая дыхательная недостаточность после повреждения грудной клетки требует безотлагательного выявления или исключения напряженногопневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс наиболее часто возникает при закрытой травме груди с переломами ребер, отломки которых наносят скользящие повреж-

дения легких с формированием «лепестковых» клапанов. Нередко причиной клапанного пневмоторакса может стать аппаратная искусственная вентиляция легких при проведении наркоза у пациента с политравмой. В таких условиях быстро прогрессирующий подъем внутри плеврального давления может вызвать критическое сдавливание сердца (по типу тампонады) и егоостановку.Поэтомуналичиедажемалого закрытого пневмоторакса требует предварительного дренирования плевральной полостидоначалаИВЛ.

Клинические проявления напряжен-

ного пневмоторакса довольно характерны: наличие сведений о травме груди, боль в груди, тахикардия, нарастающие одышка и цианоз, прогрессирующая подкожная эмфизема с характерным звуком подкожной крепитации. Однако у пациентов с политравмой характерная клиническая картина может нивилироваться сочетанными повреждениями. Так, при тяжелой кровопотереможетбытьневыраженцианоз.Тяжелая ЧМТ может ликвидировать компенсаторные тахикардию и тахипноэ. Прогрессирование пневматоракса сопровождается возбуждением и чувством страха с последую-

202 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

щем угнетением сознания (гипоксия мозга), снижением артериального давления ирасширением веншеи за счет сдавливаниясердца. Приобъективном исследовании на стороне повреждения перкуссией определяется тимпанит или коробочный звук; аускультацией – отсутствие дыхательных шумов; при обзорной рентгенографии – подкожная эмфизема, коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и смещениесредостениявсторонурасправленноголегкого.

Выраженная подкожная эмфизема может маскировать аускультативную картину коллапса легкого: по пневматизированной клетчатке дыхательныешумымогутпроводитьсяивыслушиватьсянадвсейгрудной стенкой и даже на руках и голове. Методы диагностики – перкуссия и пункция!

Подозрение на наличие у критического пациента напряженного пневмоторакса для разрешения диагностических сомнений требует немедленной плевральной пункции, но не ожидания рентгенологического подтверждения(Рис.8.4и8.5).

Неотложная помощь. Диагностированный напряженный пневмоторакс требует немедленной декомпрессионной плевральной пункции широкопросветной иглой с последующим троакарным дренированием плевральной полости во второммежреберьепосреднеключичнойлиниииливышесоскапоподмышечнойли- нии(Рис.8.6-8.9).Примножественныхпереломахребери/илиприналичиигемото- ракса необходимо установка дополнительного «нижнего» широкопросветного (до 1-1,5 см) дренажа в шестом-седьмом межреберье по задней подмышечной линии

(Рис.8.10).

204 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Рис.8.10.Методикаустановкинижнегодренажа.

герметизируется. Сформированный таким образом канал обтурируется пальцем, которым также контролируется направление дренажа в задний синус,чем предотвращается ранение диафрагмы. Наружный конец дренажной трубки перекрывается зажимом, а внутренний – с несколькими дополнительными боковыми отверстиями на участке 10 см – корнцангом погружается на 15 см в направлении заднего синуса. Уровень погружения дренажа – 15 см – на трубке маркируетсянитьюиликрасителем,чтобыприеговведениивплевральнуюполостьнепотерятьориентиррасположениядренажныхотверстий.Отдельными швами на кожу герметизируется дренажный канал и фиксируется дренаж. В заключение накладывается П-образный шов на края раны, который первично не завязывают и фиксируют на марлевый шарик, а позднее, после удаления дрена- жа–завязывают,герметизируядренажныйканал.

Осложнения, обусловленные техническими ошибками при дренировании плевральнойполости.

•Неадекватноедренирование–слипающаясятрубка,перегибтрубкипо местуфиксацииккоже,малыйпросвет(менее1см)нижнегодренажа.

•Неправильноеразмещениедренажнойтрубки.

•Скручивание,перегиб,обтурациядренажнойтрубки.

•Разгерметизация дренажной трубки в ране грудной клетки, разъеди- нениеусочленениятрубок,выпадениеиз-подводы.

•Нарастающаяподкожнаяэмфизема–неадекватноедренирование.

Устойчивый или рецидивирующий после дренирования пневмоторакс

– следствие напряженной эмфиземы средостения, разрыва бронха или пищевода.

стинальнойплеврывозникаеткартинанапряженного(клапанного)пневмоторакса. Неотложнаяпомощь.Диагностированнаямедиастинальнаяэмфизематребует немедленной декомпрессии путем рассечения кожи над яремной вырезкой рукоятки грудины и тунелирования пальцем клетчатки позади грудины в передне-верхнем средостении

(Рис.8.15-8.16).

Рис.8.21.Флотирующийпереломребер:схемапатогенеза.

Клинические проявления открытого пневмоторакса достаточно специфичны: наличие раны грудной клетки с характерным присасыванием воздуха на вдохе и кровавойпенынавыдохепозволяетувереннодиагностироватьугрожающеежизни повреждение.Состояниепостродавшеготяжелое:выраженнаяодышка,цианоз,тахикардия и гипотензия. Это связано не только с коллапсом легкого и уменьшением дыхательнойповерхности,ноисмаятникообразнымперемещениемвоздухавлегкомнеповрежденнойстороны,флотациейсредостения,сердцаикрупныхсосудов. Рентгенологическивыявляетсяколлапслегкого.

Неотложная помощь (Рис. 8.19-8.20). Диагностированный открытый пневмоторакс требует немедленной герметизации плевральной полости. В качестве средств первой помощи используют окклюзионную (герметизирующую) повязку – стерильную пленку, клеенку или пропитанную мазью бумагу укладывают на рану, перекрывая края (при необходимости края можно приклеить пластырем с трех сторон),придавливаютмарлевойсалфеткойиприбинтовывают.Еслинаобширный дефект грудной стенки уложить и фиксировать повязку не представляется возможным, как жизнеспасающий прием используют метод Мюллера – в ране зажимом захватываютлегкоеивыводятеговрану,временнозакрываядефект.

Уложеннаянарануповязка,какправило,«роботает»пассивнымклапаном–гер- метизируяплевральнуюполостьисбрасываяизбыточноедавлениевоздухапокраям повязки. Если условия ранения таковы, что наложенная повязка способна вызвать напряженный пневмоторакс, обязательным является дренирование плевральной поло- стивнеранытрубчатымдренажемвоII-IIIмежреберьепосреднеключичнойлинии.

Г. Флотирующий перелом ребер или нестабильная грудная клетка. Одним из наиболее тяжелых повреждений груди является перелом более трех ребер по двум анатомическим линиям, при котором формируется флотирующий («болтающийся») реберно-мышечный фрагмент («окно»), утративший жесткую связь с остальным костным каркасом грудной клетки. При таком повреждении возникают тяжелые нарушения функции дыхания. Интенсивный болевой синдром в зоне переломов способствует уменьшению экскурсии дыхательных движений, частому иповерхностномудыханию.Однакоособуютяжестьподобныхповрежденийопре-

208 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

деляют расстройства механики дыхания, обусловленные появлением парадоксального дыхания – противонаправленного движения грудной клетки и реберномышечного «окна»: во время вдоха флотирующий участок западает в полость груди, во время выдоха – выпячивается наружу (Рис. 8.21). В результате оба легких не могутадекватносжатьсяпривыдохеирасправитьсяпривдохе,чтовсегдаприводит к развитию более или менее выраженной дыхательной недостаточности. Патологическая подвижность больших по площади реберно-мышечных «окон» возникает непосредственнопослеповрежденияисопровождаетсявыраженнойдыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью вследствие маятникообразных движенийсредостения,которыесопровождаютсясмещениемсердцаикрупныхсосудов, раздражениемрефлексогенныхзон.

Подобные повреждения возникают при высокоинерционных закрытых травмах, воздействующих на переднюю, переднее-боковую или боковую стенку груднойклеткисформированиемфлотирующих«окон»соответствующихлокализаций. Наиболее часто это, так называемая, рулевая травма при дорожно-транспортных происшествиях. Формирование задних реберных «окон» встречается крайне ред-

ко вследствие достаточной его фиксации развитыми мышцами спины. Парадоксальное дыхание у пациентов без сознания, как правило, хорошо визуализируется изначально. У пострадавших с сохраненным сознанием при небольших по площади «окнах»мышечныйтонуснапротяжениипервых2сутокможетудерживать«окно»от флотации,однакососнижениемтонусаиусталостьюмышцпарадоксальноедыхание проявляетсяпозднееиприводиткотсроченнойдекомпенсациифункциидыхания.

Клинические проявления флотирующего перелома ребер представлены болью в груди, усиливающейся при дыхании, частым и поверхностным дыханием, ассиметричной экскурсией грудной клетки и противонаправленным движением реберного «окна». При пальпации определяется патологическая подвижность ребер и костный хруст, аускультативно – ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическоеисследованиепозволяетвыявитьмножественныеидвойныепереломы ребер,однакопереломыгрудиныихрящейвизуализируютсяплохо(Рис.8.22-8.23).

PaO2<70 mmHg) требует перевода на ИВЛ. Проведение инфузионной противошоковой терапии у пациентов с флотирующей грудной клеткой требует контроля ЦВД

иопределенияведущегокомпонентавпатогенезешока:формированиепереднего клапана и переломы грудины часто сопровождаются тяжелым ушибом сердца и развитием травматического шока по типу кардиогенного. Наличие у пострадавшего гемопневмотаракса требует дренирования плевральной полости и обеспечения расправлениялегкого.

Окончательнаястабилизациягруднойклеткивыполняетсявбольшинствеклинических ситуаций за счет наружной фиксации отломков в срочном порядке. При этом у стабильных пациентов достигают как репозиции, так и фиксации; у нестабильных – только фиксации. Открытые операции – остеосинтез – выполняют при сложных, оскольчатых переломах ребер и грудины со смещением их фрагментов, толькопослестабилизациипациентоввсрочномпорядке.

С–Circulation–восстановлениекровообращения.Эффективностьгемодина-

мики определяется по двум направлениям – периферическое кровообращение и сердечнаядеятельность.Приосмотрепациентаоцениваетсябледностькожи,наличие расширения шейных вен, источников наружного кровотечения. Пальпацией – температуракожныхпокровов,частота,ритминаполнениепериферическогопульса (aa. radialis et dorsalis pedis), кровенаполнение ногтевого ложа. Холодная кожа

ислабый частый периферический пульс свидетельствуют о тяжелой кровопотере. Пульс на периферических артериях не определяется при снижении систолического АД до уровня 60 mmHg и ниже, что соответствует дефициту ОЦК 30-35% и более. В таких ситуациях оценивают пульсацию на сонных и бедренных артериях. Учитывая высокий риск развития напряженного пневмоторакса и тампонады сердца, особое внимание необходимо уделять осмотру подкожных вен шеи, расширение которых являетсяключевымпризнакомуказанныхкритическихпоследствияхтравмы.