Шейко Політравма

1.1.Кожа–принеобходимости–рассечьпродольно;

1.2.Фасции–выполнитьфасциотомиюдлядекомпрессии–вышераны.

1.3.Ревизияраны–пальцеваяивизуальная–эвакуироватьдетрит,сверткикрови, гематомы,инородныетела,свободнолежащиеотломкикости.

2.Некрэктомияигемостаз:

2.1.Кожа – иссечь лоскут по линии ожога,

2.2.Мышцы – поверхностные жизнеспособны дистальнее глубоких (крите-

рии–цвет,сократимость,кровоточивость),лучшеошибитьсявсторо-

нурадикализма,срезмышц–косопоперечный;

2.3.Сосудыинервы–обработкастандартная,посленекрэктомии;

2.4.Кости – опил кости после некрэктомии, воск – не использовать (инфекция).

3.Завершениеоперации:

3.1.Лаваж раны – обильный (1-3 литра), физиологический раствор и антисептики;

3.2.Дренирование«карманов»–проточныелаважныесистемы;

3.3.Рыхлые тампоны с водорастворимыми мазями в «сложенную» культю, марлеваяповязка;

3.4.Иммобилизацияконечности–лонгета;

3.5.Планирование закрытия – отсроченный шов культи на 5 сутки или этапноехирургическоелечение.

При первичной хирургической обработке формировать лоскуты недопустимо

–первично следует сохранять все жизнеспособные ткани, а излишки иссекать уже при отсроченном формировании культи (Рис. 6.37, см. цв. вкл.). Мышцы необходимо иссекать под углом к направлению волокон, при такой технике к моменту отсроченного формирования культи значительно менеевыраженыотекиретракция, лучше условия формирования культи. При первичной хирургической обработке недопустимо выполнение гильотинных ампутаций – радикальной некрэктомии они не обеспечивают, но условия последующей коррекции и формирования культи всегда неудовлетворительные. При необходимости сократить время первичной хирургическойобработкитравматическойампутации,какальтернативугильотинной операции, следует рассмотреть экзартикуляцию: затраченное время и кровопотеря

–минимальны,условиякреконструкции–лучше.

Местное лечение проводят по аналогии с огнестрельной раной – под повязкой,используютгидрофильныемази,антибиотикотерапию.Частотасменыповязок определяетсякакхарактеромраневогопроцесса,такипотребностьювэтапныхне-

крэктомиях. Отсроченное первичное закрытие ампутационной культи выполня-

ют не ранее 5 суток, со стиханием воспалительного отека, при отсутствии нежизнеспособныхтканейипризнаковраневойинфекции.

Оптимальным методом отсроченного формирования культи является миопластический, в качестве доминирующего лоскута используют максимально выра-

ности, не должен проходить через огнестрельную рану, но должен обеспечивать адекватные условия проведения операции – срединная лапаротомия, переднебоковая торакотомия и т.п. После устранения внутренних повреждений и восстановления поврежденных анатомических структур, ушивание послеоперационных лапаротомной и торакотомной ран производится обычным первичным швом. Перед закрытием основного операционного доступа выполняют первичную хирургическуюобработкуогнестрельнойраныбрюшнойилигруднойстенки,поокончании которой рану ушивают только­ со стороны брюшины или плевры и дренируют. При проникающем черепно-мозговом ранении­ производят удаление инород­ных тел, аспирационную обработку раны мозга­ , гемостаз, пластику твердой­ мозговой оболочки,налаживаютдренированиеизакрываютранупервичнымшвом.

Отдельного рассмотрения требуют ранения полученные в условиях индивидуальной бронезащиты (броне-

жилет) (Рис. 6.42). По аналогии с «заброневыми» взрывными повреждениями ключевой проблемой, определяющей тактику лечения, является вопрос – пробита или не пробита броня. Если огнестрельныйснарядпробивает защиту – тяжесть ранения определяется его остаточной энергией после преодоления броневого препятствия. Поэтому подобные ранения могут быть как простыми и поверхностными (Рис. 6.43), так крайне тяжелыми – когда со-

184 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

хранивший высокую энергию снаряд дестабилизируется бронезащитой и масштаб разрушения тканей усугубляется по типу рикошета (Рис. 6.44). Непроникающие повреждения возникают при непробитой броне – по механизму закрытой травмы. Однако при осмотре таких пациентов часто утрачивается настороженность в выявлениивнутреннихповреждений,особенноеслипострадавшиедоставляютсябез бронежилета,либопередислоцированыиздругихлечебныхучреждений.Поэтому при эвакуации этих пострадавших в диагнозе обязательно необходимо фиксировать факт «заброневого» повреждения – «закрытая травма в условиях бронежилета».

РЕЗЮМЕ:

1.Вструктуребоевойогнестрельнойтравмыдоминируютминно-взрывные и осколочные ранения, при этом повреждения конечностей встречаются наиболее часто (до 80%); угрожающие жизни состояния определяются повреждениями жизненно важных органов, магистральных сосудов, травматическими ампутациями, развитием гнойно-септических осложнений.

2.Огнестрельные ранения мирного времени наносятся преимущественно из пистолетов и гладкоствольного оружия, при которых основную проблемусоставляютповрежденияжизненноваж­ныхоргановиструктурполостей тела, а лечение собственно огнестрельной раны, как правило, не требуетрасширеннойхирургическойобработки.

3.Взрывнаятравмавозникаетвследствиеударно-волновогоиметательного воздействия факторов взрыва и сопровождается 2 типами повреждений: 1 тип – баротравма, обусловливающая разрыв барабанной перепонки, синдром взрывного легкого, синдром общей контузии, военный невроз, кавитационный разрыв внутренних органов; 2 тип – воздействие взрывнойволнысмеханизмомзакрытойинерционной(метательной)травмы.

4.Минно-взрывная травма является следствием воздействия на организм всех факторов взрыва в непосредственной близости от его эпицентра и сопровождаетсявзрывным(бризантным)характеромразрушениятканей и/илиотрывомсегментовконечностей.

5.Простые и точечные огнестрельные ранения, которые не сопровождаются осложнениями (ранения полостей тела и магистральных артерий, переломы костей) не требуют расширенной хирургической обработки с рассечением раны и в большинстве клинических ситуаций нуждаются лишьвсанитарнойобработке.

6.Тяжелые огнестрельные ранения, сопровождающиеся массивной травматической деструкцией тканей имеют характерные клинические при-

знаки: входное и/или выходное отверстие размером 2 см и более, перифокальная гематома и отек с напряжением тканей в проекции раневого канала; наличие на рентгенограмме фрагментов ранящего снаряда или дистопированных отломков кости; подобные ранения подлежат расширенной хирургической обработке с рассечением раневого канала, некрэктомиейилаважемраны.

7.Особенностью тяжелой огнестрельной раны является наличие значительного массива некротизированных тканей и тканей в состоянии парабиоза, что делает невозможной адекватную оценку объема первичной некрэктомии, требует этапной хирургической обработки и отсроченного закрытия раны; первичный шов огнестрельной раны угрожает не только развитием раневыхосложнений,ноижизнираненного.

8.При хирургической обработке огнестрельных ранений, проникающих в полости тела, основной целью операции является устранение опасных для жизни внутренних повреждений, что требует адекватного доступа в полости тела и устранения внутриполостных повреждений, а хирургическая обработка входных и выходных отверстий огнестрельной раны выполняетсявконцеоперации.

К моменту госпитализации, как правило, после перенесенной тяжелой сочетанной травмы организм пострадавшего находится в состоянии крайнего напряжения и даже истощения компенсаторных механизмов. В таких условиях пациент чувствителен к любым внешним воздействиям. Внезапная дестабилизация состояния с развитием полиорганной недостаточности может возникнуть не только под влиянием чрезмерных по интенсивности воздействий, но даже минимальных раздражителей, таких как диагностические манипуляции. Поэтому неверно определенная хирургическая тактика может значительно трансформировать вероятный исходтравматическойболезни.Воднихситуациях,необоснованноширокаямногоцелевая операция, направленная на устранение всех выявленных повреждений, приводитксрывумеханизмовкомпенсацииигибелипострадавших.Вдругих–не- оправданно сокращается объем вмешательства из-за боязни привнести дополнительнуютравму,можетпривестикразвитиютяжелыхосложненийиинвалидности, значительнозатягиваетреабилитацию.

Анализ результатов лечения пациентов с политравмой выявил, что наибольшему риску срыва компенсаторных реакций и гибели подвержены пострадавшие с тяжелыми сочетанными повреждениями при значительном дефиците ОЦК и в крайне тяжелом состоянии. Расширение объема оперативного вмешательства в этих условиях способствует развитию функциональной недостаточности и несостоятельностисистемжизнеобеспечения,неблагоприятномутечениютравматической болезниприполитравме.

Хирургическое вмешательство по своей сути является дополнительной травмой большей или меньшей тяжести, которая неизбежно усугубляет тяжесть общей патологической ситуации. При этом фактор наркоза также привносит нежелатель- ныйэлемент–дискоординациюрегуляторныхпроцессовЦНС,акачествоанестезии отражаетуровеньсниженияпатологическойболевойимпульсации.Поэтомухирургическая помощь неизбежно определяет необходимость в значительно большей степениактивироватьмеханизмысрочнойкомпенсации,которыеужереализуются организмом в борьбе за существование, путем компенсации последствий травмы. И этот дополнительный компонент следует учитывать при определении хирургической тактики у пациентов с политравмой. Часто выполнение продолжительных и травматичных, многоцелевых хирургических вмешательству пострадавших с полифокальными повреждениями сопряжено с риском срыва компенсаторных механизмовигибели.

Традиционно по срокам выполнения вмешательств при ПТ различают реанимационные, экстренные, срочные и отсроченные операции. При этом в категории срочныхвмешательствцелесообразноразличатьдвеочереди.

•Реанимационные операции – выполняются немедленно при угрозе асистолии для остановки массивного продолжающегося кровотечения, устранения тампонады сердца, механической асфиксии, необходимости открытогомассажасердца,т.е.осуществляютсявкомплексереанимационныхмероприятийиявляютсяихосновным,спасающимжизньэлементом.

•Экстренныеоперациипервойочереди–производятсявтечениипервого часа после госпитализации – при продолжающемся внутреннем кровотечении без угрозы немедленной асистолии, после предоперационного этапа противошоковой терапии в режиме гипотензивной ресусцитации, с достижением относительной стабилизации гемодинамики (АД 80 мм рт.ст.). Эти операции являются неотъемлемым элементом противошоковыхмероприятийинаправленынаустранениенепосредственнойугрозы дляжизнипациента.

•Экстренные операции второй очереди – производятся в течении 2-6 ча-

сов после госпитализации со стабилизацией гемодинамики пострадавшего интенсивной терапией – при повреждении органов живота (таза) и отсутствии признаков продолжающегося кровотечения,для восстановлениямагистральногоартериальногокровотокаконечностей.Этиоперации направлены на устранение угрожающих жизни осложнений и инвалидизациипациента.

•Срочные операции – выполняются после стабилизации всех витальных функций интенсивной терапией в первые 24-72 часа после травмы и направлены на устранение состояний инициирующих и поддерживающих функциональныерасстройствасистемжизнеобеспечения:рецидивирующий пневмо- и гемоторакс, нестабильные переломы костей таза, позвоночника и длинных костей конечностей и т.п. Вмешательства этой категории «закрепляют» эффект противошоковой терапии и предупреждают развитие«второйволны»органныхдисфункций.

•Отсроченныеоперации–выполняютсяпослеполнойнормализациивсех систем жизнеобеспечения, появления устойчивой положительной клинической динамики травматической болезни, позднее 7-14 суток после травмы, для оптимизации функциональных исходов и ускорения реабилитации. Наиболее часто это вмешательства на опрно-двигательном аппарате.

Сроки выполнения вмешательств определяются как характером и тяжестью анатомических повреждений, так и тяжестью функционального состояния систем жизнеобеспечения пострадавших. Для объективизации тактических решений в планировании хирургических вмешательств следует использовать соответствующие оценочные шкалы (по анатомической и функциональной составляющим), которые помогают прогнозировать течение травматической болезни. Адекватность программы хирургического лечения пострадавших с различной тяжестью политравмычеткоопределяетсяихсроками,объемомипоследовательностью.

188 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Срокиреанимационныхиэкстренныхвмешательствопределяютсятяжестью доминирующих повреждений, а объем – тяжестью состояния пациента; для срочных и отсроченных – соответственно тяжестью сопутствующих повреждений и тяжестью состояния пациента на моментпринятиярешения.

Для реанимационно-гемостатических операций ограничений по времени начала не существует, т.к. само вмешательство является реанимационным по сути и чем раньше оно будет начато, тем шанс выжить у пациента выше. В таких ситуациях сокращение каждой минуты до начала операции является главным условием сниженияобъемакровопотери.

Экстренныеоперациинеобходимо начинатьприулучшениифункциональных показателей систем жизнеобеспечения. Как правило, для начала экстренных вмешательств необходима стабилизация гемодинамических показателей, порой даже относительная стабилизация – с обеспечением органного кровотока (АД 80 мм рт.ст.) без достижения нормотензии. Однако операция не должна быть отложена более чем на 1 час если нельзя исключить продолжающееся внутреннее кровотечение и пациент неадекватно отвечает на проводимую инфузионную противошоковую терапию. Если в процессе интенсивной терапии прогрессирует депрессия гемодинамики – признак продолжающегося массивного кровотечения – вмешательство следует классифицировать как реанимационно-гемостатическое и произвести немедленно. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, противошоковой терапией следует обеспечить нормализацию гемодинамических показателейсобеспечениемпредоперационнойподготовки(антибиотикотерапия) втечение2-6часовдляустраненияполостныхинтраабдоминальныхповреждений, реконструктивно-восстановительныхоперацийнамагистральныхсосудахконечно- стей.

Основанием для выполнения срочных вмешательств в первые 24-72 часа послетравмыявляетсяпредупреждение«второйволны»органныхдисфункцийпосле достигнутойстабилизациивитальныхфункций. Наличиеупострадавшегофлотирующей грудной клетки, нестабильных переломов костей таза, позвоночника, длинных костей конечностей, рецидивирующего пневмо- и гемоторакса поддерживает и инициируют повторное возникновение функциональных расстройств систем жизнеобеспечения. Поэтому операции срочной категории «закрепляют» эффект успешной интенсивной терапии ипредотвращают развитие фатальной вторичной полиорганнойдисфункции.

Важным элементом в определении последовательности хирургических вмешательствявляетсяисключениехирургическойактивностивпериодмаксимальной угрозыразвитияСПОДвостромпосттравматическомпериоде(со2-3по7-14сутки). Такая тактика способствует наибольшей эффективности интенсивной терапии, результатом чего является формирование и закрепление механизмов долговременной компенсации. При этом любая дополнительная агрессия (операция или транс-

портировка) сопряжена с высоким риском срыва компенсаторных механизмов, угрозойразвитияСПОДигибелипострадавшего.

Отсроченные операции выполняют, как правило, после окончательной стабилизации систем жизнеобеспечения, с переходом метаболических процессов организма в фазу анаболизма, что клиническипроявляется устойчивой положительной динамикой течения заболевания. Поэтому сроки выполнения этих вмешательств зависятоттяжестиполитравмыиопределяютсяпозднее7-14сутокпослетравмы.

Не менее актуальной проблемой является определение оптимального объема хирургического вмешательства. Объем конкретной операции, расширение или сокращениеоптимальногопофункциональнымисходамвмешательстваопределяетсядинамическойоценкойтяжестисостоянияпострадавшегонамоментпринятия решения. Предполагаемый объем вмешательства или тяжесть операции не должны превышать порога запущенных компенсаторных реакций. Срыв компенсации грозитразвитиемпрогрессирующегоСПОДигибельюпострадавшего.

Поэтомунаиболеесложнымидискуссионнымаспектомхирургическойтактики при политравме является возможность совмещения вмешательств в различных анатомических областях – симультантные операции «на одном наркозе», либо их разделениенаотсроченныепоследовательныеэтапы.Приэтомречьидетобустранении последствий травм вмешательствами срочной и отсроченной категорий, которые либо совмещаются у стабильного пациента с экстренными операциями, либооткладываютсядополнойегостабилизациисчеткойположительнойдинами- койтравматическойболезнина7-14суткиипозже.

Принятие решения об оптимальном объеме конкретного хирургического вмешательства при политравме должно основываться на объективной оценке тяжести анатомическихповреждений(шкалаNISS)итяжестисостояния(шкалаАРАСНЕ-ІІ)по- страдавшего.Исходяизанализаклиническихситуацийупациентовсполитравмойна основанииоценкиеетяжестивозможнытривариантахирургическойтактики:

•Либеральная тактика с объемом хирургической коррекции всех выявленных повреждений в оптимальном объеме, за счет совмещения «на одном наркозе» экстренных операций с вмешательствами срочной или отсроченнойкатегорий.

•Рациональнаятактикасчеткимсоблюдениемпоследовательностисроковоперацийвоптимальномдляфункциональныхисходовобъеме.

•Рестриктивная тактика с минимально возможным объемом экстренных операций, при необходимости – в соответствии с тактикой «damage control».

Либеральная хирургическая тактика («Early Total Care» – немедленная всео-

бемлющаяпомощь)соптимальнымобъемомкоррекциивсехвыявленныхповрежденийпоказанаупострадавшихсосреднетяжелойполитравмой(менее25баллов NISS) и средне тяжелым состоянием (8 и менее баллов АРАСНЕ-ІІ). Эти пациенты имеют благоприятный прогноз и достаточную компенсаторную резистентность органов и систем жизнеобеспечения, быстро (до 6 часов) выводятся из шока. В такой

190 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

клинической ситуации следует отдавать предпочтение оптимальному объему полостных и совмещаемых вмешательств срочной категории «на одном наркозе» за счетэффективнойстабилизациискелетныхповреждений,чтобудетспособствовать раннейактивизациииреабилитациипациентов.

Рациональная хирургическая тактика предусматривает четкое соблюдение последовательностиопераций–раннимиоптимальнымустранениемдоминирую- щих, угрожающих жизни повреждений и минимально травматичной коррекцией сопутствующих повреждений в срочном и отсроченном порядке. Такая тактика показана у пострадавших со средне тяжелой и тяжелой политравмой (менее 45 балловNISS)и/илитяжелымсостоянием(до18балловАРАСНЕ-ІІ).Подобныепаци- енты часто имеют сомнительный прогноз и неадекватную резистентность органов и систем жизнеобеспечения, выводятся из шока в течение 24 часов. Совмещение категорий экстренных и срочных хирургических операций «на одном наркозе» допустимо,какисключение,лишьдлянепродолжительных,минимальныхпообъему вмешательствдлястабилизациискелетныхповреждений–аппаратывнешнейфик- сацииискелетноговытяжения.

Во время хирургического вмешательства должна проводится динамическая оценка гемодинамического ответа на инфузию реологически активных сред объемом до 20% ОЦК (1,5-2,0 л). Неадекватная гемодинамическаяреакциянафонедостигнутогогемостазаопределяетнеобходимость сокращения объема операции до минимально возможного и исключает совмещение хирургической коррекции повреждений в других анатомическихобластяхсрочнойкатегории«наодномнаркозе».

Рестриктивная хирургическая тактика требует сокращения объема и про-

должительности экстренного хирургического вмешательства по устранению доминирующих угрожающих жизни повреждений до минимально возможного – реанимационно-гемостатическогообъема,априконкурентныхполифокальныхпо- врежденияхдолжнабытьразделенанаэтапы,всоответствииспринципом«damage control». Подобного подхода требуют пациентыс крайнетяжелой политравмой (45 и более баллов NISS) и/или крайне тяжелым и критическим состоянием (18 и более баллов АРАСНЕ-ІІ). В такой ситуации прогноз часто неблагоприятный, имеются инициированные и прогрессирующие органные дисфункции с высоким риском раннеголетальногоисхода.Длительное,многоцелевоеимасштабное,дажереанимационноепосути,хирургическоевмешательство,выполняемоевполномнеобходимом объеме для пациента практически всегда фатально. Хирургическая тактика в таких случаях требует распределять хирургическую коррекцию повреждений на этапы с планированием выполнения реконструктивно–восстановительных вмешательств после стабилизации и даже нормализации манифестированных функциональныхрасстройствсистемжизнеобеспечения.

Принцип «damage control» или «контроль повреждений» (M.Rotondo et al.,1993) предложен как альтернатива тактике немедленной и максимально пол-