Шейко Політравма

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 51

реаниматор отводит свое лицо в сторону, давая пациенту возможность произвести пассивный выдох в течение 3 секунд. Вначале делают подряд два цикла вентиляции легких, каждый продолжительностью 5 секунд (2 секунды на вдох, 3 секунды – пассивныйвыдох).Затемопределяют­ пульснасоннойартерии.Еслипульсесть,повторяютвентиляциюлегкихсчастотой12в1мин довосстановления самостоятельногодыхания;еслипульсотсутствует,приступаюткнепрямомумассажусердца.

При восстановлении самостоятельного дыхания необходима вспомогательная аппаратнаявентиляциясиспользованиеммаскии100%кислорода. Вситуации,когда привдуваниивоздуханеудаетсяраздутьлегкие,необходимоповторнопроверитьпроходимостьдыхательныхпутей.

Респираторная поддержка кислородом. Насыщение крови кислородом – следующая после открытия дыхательных путей и обеспечения вентиляции легких обязательная процедура в борьбе с критической кислородной задолженностью у пациентов с политравмой. Поскольку растянутая во времени гипоксия приводит к необратимым ишемическим поражениям жизненно важных органов, насыщение крови кислородом должно осуществляться с ранних этапов оказания помощи – с догоспитального этапа. Особенно важна респираторная поддержка у пострадавших,находящихсявтерминальномсостоянии.

Оксигенотерапия, как специфический патогенетический метод, показана при дыхательной гипоксии (асфиксия, нарушение дыхания, повреждение легких). Однако, насыщение крови кислородом черезвычайно актуально, как дополнительный компонентлечения,прициркуляторной(шок)игемической(малокровие)гипоксии.

Традиционно респираторную поддержку проводят одним из трех способов: черезносовыекатетеры,маскуилиинтубационную(эднотрахеальную)трубку.ИВЛ применяетсяпритяжелыхнарушенияхвентиляциилегких.Поддерживающаяоксигенотерапияосуществляетсячерезносовыекатетерыилимаскусоскоростьюподачи кислорода 5-6 л/мин. При этом насыщение кислородом вдыхаемой воздушной (FiO2) смеси увеличивается в 1,5-2,0 раза. Расчетами принято, что при дыхании че-

52 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

рез носовые катетеры содержание кислорода во вдыхаемой смеси достигает 30% (0,30), при дыхании через маску – 40% (0,40), в атмосферном воздухе кислорода

–21%(0,21).Вкритическихситуациях,когдапоказанаинтенсивнаязаместительная терапия, скорость подачи кислорода должна достигать 10-12 л/мин, а содержание кислородавовдыхаемойсмеси–50%.

Оксигенотерапия через эндотрахеальную трубку традиционно проводится с использованием ИВЛ, при этом содержание кислорода во вдыхаемой смеси регулируется достаточно точно, вплоть до 100% концентрации кислорода. Однако, продолжительноедыханиевоздушнойсмесьюсвысокимсодержаниемкислорода (75-100%) приводит к тяжелым повреждениям альвеолярно-капиллярной мембраны с нарушением диффузии газов за счет токсического воздействия перекисных соединений кислорода. Поэтому во избежание токсического повреждения легких дыхание 100% кислородом не должно превышать 6 часов и ИВЛ своевременно должна быть переведена на использование 50% концентрации, которая безопасна втечениенеограниченноговремени.

Показанием к ИВЛ являются наличие у пострадавшего выраженной отдышки с частотой дыханий более 40-45 в мин, у пациентов без сознания – цианоза и гипотензии или патологического дыхания и гиповентиляции. В процессе оказания неотложной помощи ИВЛ может осуществляться изо рта в рот, мешком Ambu, аппаратомИВЛ.

Параметры дыхания в режиме аппаратной ИВЛ при неотложной помощи критической гипоксии рассчитывают исходя из средних значений. Частота дыханий в пределах 16-20 в мин. Минутный объем вдоха (по Т.М. Драбиняну) 0,1*m + 1 (л/мин), где m – масса тела пациента в кг, но сначала ИВЛ проводят в режиме гипервентиляции и объем вдоха увеличивают в 2 раза. Содержание кислорода во

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 53

метрия позволяет своевременно оценить изменение насыщения крови кислородом,которыепроисходяточеньбыстро,клиническижетакаяоценканевозможна.

Насыщение крови кислородом в норме составляет 96-100%, что соответствует нормальной оксигенации крови (парциальное давление кислорода в крови (PaO2) = 70-90 мм рт ст., PaO2 – более точный показатель оксигенации крови, но он требует времени для его определения и дорогостоящего лабораторного обеспечения). Соответствие параметров насыщения крови кислородом (SaO2) и парциального давления кислорода в крови (PaO2) представлено на номограмме (Рис. 3.8: кривая диссоциации оксигемоглобина). В соответствии с кривой диссоциации при значении SaO2=90% гипоксемия составляет PaO2 = 60 мм ртст, при значении

SaO2=75%–PaO2 =40ммртст.

Показатель насыщения крови кислородом (SaO2): при значении SaO2 менее90%свидетельствуетокритическойгипоксемии,вследствиезначи- тельнойпогрешности–«разлет»значенийповертикаликривой,кроме того, достоверность его снижается у пациентов с гипоперфузией тканей(гипотензия)игипотермией.

При травме груди с пневмотораксом, при нарушении каркасности грудной клетки в объеме неотложной помощи необходимы срочные и быстрые манипуляции для восстановления механики дыхания и легочной вентиляции, которые не должнызадержатьреанимационно-диагностическиемероприятия.

При напряженном (клапанном) пневмотораксе, который проявляется про-

грессирующими тахипноэ, цианозом, подкожной эмфиземой, коробочным звуком при перкуссии и отсутствием дыхательных шумов на стороне повреждения, смещением средостения и ослаблением сердечных тонов, на стороне повреждения выполняют толстоигольную пункцию плевральной полости во ІІ межреберье по среднейключичнойлинии.Еслипоиглеподдавлениемвыходитвоздух–вэтойже точкепроводятсрочноетроакарноедренированиеплевральнойполости(Рис.3.9).

Выявление напряженного пневмоторакса – проблема первичного осмотра: если ждать рентгенологического подтверждения диагноза, придетсялечитьтруп!

Приоткрытомпневмотораксе,основнымклиническимпризнакомкоторого является наличие так называемой «сосущей раны груди» – накладывают окклюзионнуюилигерметизирующуюповязку(Рис.8.20).

У пострадавших с напряженной медиастинальной эмфиземой вследствие разрыва трахеи или главных бронхов с быстро прогрессирующей подкожной эмфиземой шеи и надплечий, выполняют дренирование переднего средостения из разрезакожинадяремнойвырезкойрукояткигрудины.

Множественныепереломыребермогутсопровождатьсянарушениемкаркаса груднойклеткис флотацией«реберныхклапанов»либополнойфатальнойдеформацией груди по типу «реберного хаоса». Флотация грудной клетки обусловливает

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 55

на фоне которой появляются редкие нерегулярные нормальные или измененные ЭКГ-комплексы. ЭМД может возникать при ранениях и тампонаде сердца, асфиксии.ЗатянувшаясяЭМДможетпривестикфибрилляцииилиэлектрическойасистолии. Развившаяся остановка кровообращения с фибрилляцией или ЭМД часто может быть купирована с возобновлением нормальной сердечной деятельности при использованиидефибрилляторовикомплексасердечно-легочнойреанимации.

Рис.3.10.ФибрилляциянаЭКГ.

с – Circulation, неотложная помощь: восстановление кровообращения осу-

ществляется комплексом сердечно-легочной реанимации (СЛР), основными составляющими элементами которой являются дефибрилляция и непрямой массаж сердца.

При рано замеченной остановке сердца (пострадавший без сознания, дыхание отсутствует или агональное, пульса на сонных артериях нет), немедленная дефебрилляция должна быть произведена в течение первых 30 секунд и предшествоватькомплексуСЛР.ПоданнымЭКГнеотложнойдефибрилляцииподлежатлетальные нарушения ритма: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, ЭМД и асистолия. Если дефибрилляция не была проведена впервые60секундпосле остановкикровообращения,либоасистолиянезамеченасвоевременно,товосстановление кровообращениядолжноначинатьсясИВЛинепрямогомассажасердца,иначевусловиях гипоксиииацидозадефибрилляцияприведеткэлектрическойасистолии.

Дефибрилляция оказывается эффективной при достаточной оксигенациимиокардаинекритическомацидозе.

Методика проведения электрической дефибрилляции (Рис. 3.11). После включенияэлектропитаниянашкалеустанавливаетсямощностьпервогораз- ряда–200Дж.Кожаподэлектродамисмачиваетсягелем(физиологическимрас- твором) для обеспечения хорошегоэлектрическогоконтактамеждуэлектродами и кожей. Последостижениядефибрилляторомзарядноймощности,приложить электродыксоответствующимместам:черный(сотрицательнымзарядом)справаотгрудинывееверхнейтретинижеключицы,красную (сположительным заря-

56 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Рис.3.11.Дефибрилляторизонырасположения электродов.

дом) – слева латеральнее верхушки сердца и ниже левого соска. Электродами интенсивнонажатьнагруднуюклеткудляфорсированноговыдоха,чемуменьшается­ сопротивлениегруднойполости.Всемкромеоператораотойтиотпациента(вмомент разряда конвульсивное движение больного можеттравмироватьчленов реанимационнойбригады)ипроизвестиразряд.Определитьналичиепульсациинасонной артерии или ЭКГ-ритм (ЭКГ диагностика и дефибрилляция должны проводиться параллельно).Вслучаеотсутствияэффектаотпервогоразрядасразужепослепере­ зарядки производят второй разряд мощностью 300 Дж, затем при третьем и последующих разрядах мощность увеличивают до 360 Дж. Все разряды проводят с давлением на грудную клетку при полном выдохе. Разряды при дефибрилляции (200-300-360 Дж) нужно проводить с максимально короткими интервалами, необходимыми только для оценки ее эффективности и перезарядки аппарата.

Если эти интервалы превышают 10 секунд,необходимопроводитькомплексСЛР сИВЛизакрытыммассажемсердца.

Приотсутствииаппаратурыдляэлектрической дефибрилляции восстановить нормальную сердечную деятельность нужно попытаться механической дефибрилляцией – нанесением по грудине (на границе ее средней и нижней трети) резкого отрывистого удара кулаком в область сердца(Рис.3.12).Такойперикардиальный удар наносится с высоты 20-30 см, должен резкосместитьгрудинуи можетвосстано-

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 57

В случае неэффективности дефибрилляции следует срочно приступить к комплексу СЛР. Повторная дефибрилляция должна выполняться не ранее 1-3 минут на фоне проводимой СЛР, обеспечивающей мозговой и коронарный кровоток с оксигенацией крови, и медикаментозной терапии, чтобы свести к минимуму гипоксическое поражение мозга и миокарда. Наиболее успешной бывает дефибрилляция, проводимая через 30–120 с после внутривенного введения адреналина вовремяСЛР.

Методика закрытого (непрямого) массажа сердца (Рис. 3.13). Пострадав-

шего укладывают на спину (лицом вверх) на горизонтальную твердую поверхность. Реаниматор располагается у правого бока пациента. Основание правой ладони фиксируется на грудине на 4 см выше мечевидного отростка, пальцы укладываются в направлении соска. Кисть второй руки накрывает первую, локтевые суставы распрямлены. Толчком вниз грудину смещают к позвоночнику на глубину примерно равную максимальной ширине грудины пациента (4-6 см). В компрессиях грудины используют вес собственного тела для предупреждения усталости. Частота нажатий 80-100 в 1 мин (3 нажатия в 2 секунды). Для обеспечения

Рис.3.13.Закрытыймассажсердца. оксигенации крови компрессии грудины необходимо чередовать

с ИВЛ. При одном реаниматоре на два вдувания воздуха в легкие приходится 15 компрессий грудины; при двух реаниматорах – на одну вентиляцию легких приходится5компрессийгрудины.

С 2008 года Европейские рекомендации по СЛР констатируют, что вне зависимостиотколичествареаниматоровоптимальнымпопрогнозам являетсясоотношениекомпрессийгрудиныквентиляции–30:2,однако вотечественныестандартыэтоположениепоканевведено.

Для вдувания воздуха в легкие компрессии на грудину прерывают на короткое время,так как даже правильно проводимый закрытый (непрямой) массажсердцасоздает критически малое кровообращение.

Закрытый массаж сердца сам по себе не в состоянии предотвратить гипоксическое поражение ткани мозга и миокарда, поэтому он должен сочетаться с при-

58 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

нудительнойвентиляциейлегких.Соотношениечастотыипериодичностикомпрессий грудины и вдуваний в легкие обосновано экспериментальными и клиническими данными. Так, для закрытого массажа сердца частота компрессий составляет 80-100в1мин.,носучетомперерывовнаИВЛреальноосуществляетсяоколо60-70 компрессий. Частота вентиляций легких составляет 12-14 в минуту. Соотношение периодичности циклов СЛР (для одного реаниматора 15:2, для двух – 5:1) обеспечивает условия для адекватного проведения реанимационных мероприятий с оптимальным функциональным исходом даже при долговременной реанимации с тяжелойфизическойнагрузкойнареаниматоров.

Наличие у пострадавшего переломов ребер, флотации и деформации грудной клетки не является противопоказанием к проведению СЛР. Закрытый массаж сердца в такой ситуации следует проводить с учетом смещения костных отломков для минимизации дополнительного повреждениясердца.

ОгромноезначениедляэффективностиСЛРимеетвремяееначала.Так,внезап- наяостановкакровообращенияприводиткутратесознаниячерез5-15секунд;апноэ, мидриаз и изолиния на ЭКГ развиваются через 30-90 секунд, через 5-7 минут начинают развиваться необратимые изменения в коре головного мозга. Таким образом, еслиначалореоксигенацииприСЛРначинаетсяпозднее5минутпослепрекращения кровообращения шансы на выздоровление без органического поражения мозга минимальны. Мозговой кровоток после 5 минут отсутствия кровообращения, даже на фонепоследующейСЛР,близоккнулю.Этообусловленосгущениемистазомкрови, низким перфузионным давлением вследствие паралича микроциркуляции. По экспериментальным данным, для обеспечения жизнеспособности клеток мозга крово- токдолженбытьнеменее20%отнормального,адлявосстановлениясознания–не менее50%.ПрисвоевременноначатомкомплексеСЛРмозговойкровотоксоставля- ет30%отнормы,ноеслиСЛРначатачерез3-5минут–неболее10%.Коронарныйже кровотокпризакрытоммассажесердцаизначальнонезначительный,аотсроченное начало СЛР значительно ухудшает прогноз возможного восстановления сердечной деятельностивследствиепрогрессирующихгипоксиииацидоза.

слР,неотложнаяпомощь:алгоритмпроведения.

Общиепринципы:

•Констатируйотсутствиесердечнойдеятельностиивремяеенаступления,

•Вызовинапомощьбригадуреаниматологов,

•Уложипострадавшегонаровнуютвердуюповерхность,

•Открой дыхательные пути (запрокинь голову, выведи челюсть, открой рот,убедисьвотсутствииинородныхтел),

•ВыдерживайправильнуючастотуипериодичностьциклаСЛР(ИВЛикомпрессийгруди),

•Обеспечьвенозныйдоступ.

60В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•Первый:проверьпульснасоннойартерии,

•Еслипульсанет,

•Второй:осуществляйкомпрессиинагрудину80-100вминутубезсинхро- низациисИВЛ(экскурсиягрудины4-6см),

•Первый: выполняй ИВЛ с частотой 12 в минуту без синхронизации с компрессиямигрудины,периодическипроверяйпульснасоннойартерии.

•Приусталости–менятьсяролямикомандой«Смена».

СЛР,неотложнаяпомощь:медикаментозноеобеспечение.

Медикаментозное обеспечение занимает в структуре СЛР лишь третье место. Клиническойпрактикойивэкспериментахнаживотныхдоказано,чтоприостановкесердцалюбыемедикаментозныепрепаратыбезИВЛизакрытогомассажасердца не эффективны, а при выявленной фибрилляции желудочков приоритет необходимо отдававать дефибрилляции. Поэтому введение лекарственных препаратов начинаютпослеобеспеченияАВС–этаповкомплексаСЛР.Крометого,упациентовс политравмой необходимо максимально ранее обеспечение инфузионной терапии

болюсным, струйным «вливанием» высокомолекулярных плазмазаменителей

(ГЭК, желатины), так как никакая СЛР не будет эффективной при пустых сосудах икамерахсердца.

Выделяютчетыреосновныхреанимационныхпрепарата:адреналин,лидокаин,

атропин и натрия гидрокарбонат. В первую очередь вводят адреналин, который способствует восстановлению сердечной деятельности и кровообращения. Адрена- лин–непревзойденныйстимуляторсердечно-сосудистойсистемы –вводитсявцен- тральнуювену,эндотрахеально(уинтубированныхпациентов)иливнутрисердечнов дозе0,5-1,0мг,пропорционально50-100кгмассытела,в5-10млфизиологического раствора.Введениепрепаратанеобходимообеспечитьвкратчайшиесрокиотначала СЛР, а повторные его введения – каждые 5 мин всего периода СЛР. При неэффективной СЛР повторные введения адреналина требуют увеличения дозы до 2,0 мг. Появление на фоне проводимых реанимационных мероприятий спонтанного пульса требует немедленного применения вазопрессоров (допамин, дексазон), которые обеспечиваютстабилизациюперфузионногодавления.

Фибрилляцияжелудочковпервичнотребуетпроведенияэлектрическойдефибрилляции с возрастающей мощностью разряда: 200-300-360 Дж. При возобнов- ляющейсяфибрилляцииилижелудочковойтахикардиивводятлидокаинвдозе1-2 мг/кгвнутривенно.Принеобходимостипрепаратвводятповторнокаждые10мин. ВозникновениеприСЛРвыраженнойбрадикардии(менее50вмин)требуетвведе-

нияатропинавдозе0,5-1,0мг.

Применение натрия гидрокарбоната необходимо для купирования декомпенсированного ацидоза, при котором сердечная деятельность не возможна. Декомпенсированныйацидозразвиваетсявследствиедлительнойостановкисердца (5 мин) или безуспешной СЛР (свыше 10 мин). Вводят препарат медленно внутривенно в дозе 1 ммоль/кг (140-200 мл 4% раствора). Повторные введения – в