Перифокальный отек
Системный выброс провоспалительных медиаторов
–IL-6, IL-10, TNFα, ICAM-1
Активация системы комплемента
–Повреждение клеточных мембран, высвобождение глутамата
Маттриксные металлопротеиназы MMPs
-повреждение гематоэнцефалического барьера
-усиление отека
-повышение уровня MMPs ассоциируется с высокой смертностью
Эффекты элементов крови - тромбина, фибрина
Отек мозга
Цитотоксический: обусловлен нарушением активного транспорта ионов натрия через мембрану клетки, характерен для ранней стадии (минуты) церебральной ишемии, больше выражен в сером веществе, чем в белом
Вазогенный: обусловлен повышением проницаемост ГЭБ, увеличением поступления в интрацеллюлярное пространство белковых макромолекул, характерен для подострой стадии церебральной катастрофы (часы), наблюдается как при ишемии, так и при кровоизлиянии
Интерстициальный: обусловлен острой обструктивной гидроцефалией и обычно виден на КТ в виде «перивентрикулярного свечения»
Отек мозга:
Головной конец кровати поднять до 30-45 градусов
ИВЛ, Гипервентиляция
Дексаметазон ?
–Исход не улучшает, повышает риск осложнений (инфекция, гипергликемия) – не использовать!
Осмодиуретики ?
–Глицерол не улучшает исход
–20% маннитол в больших дозах (Маннитол 0,5–2 г/кг в течение 20–25 мин в виде 15–20 % раствора, затем половина первоначальной дозы, каждые 4–6 ч.
Длительность 3-4 сут, контроль за осмолярностью плазмы (не превышать 320 мосм/л)
–мнение экспертов: 23.4% хлорид натрия
Принципы лечения САК
Контроль артериального давления: АД на 15- 20% выше обычного, но не более 190 при клипированной и не более 150-160 при неклипированной аневризме
Профилактика сосудистого спазма (блокаторы кальциевых каналов — нимодипин - внутрь в дозе 0,6 г 4 раза в сутки или в виде внутривенной инфузии 1—2 мг/ч под контролем артериального давления и числа сердечных сокращений)
Длительность лечения устанавливается индивидуально, обычно составляет: парентеральное введение 5—7 сут, внутрь — до 3 нед. )
Гиперволемия (кристаллоиды 3,0 л\сутки)
Противоотечная терапия при развитии отека мозга
САК: вазоспазм - 3 H- терапия
Гемодилюция (инфузионная терапия снижение гематокрита на 10%, оптимально – 31-34%)
Гиперволемия (объем инфузии при САК не менее 3 л, кристаллоиды, коллоиды)
Гипертензия (вазопрессоры, инфузионная терапия- увеличение АД на 15-20 мм рт ст, на не более 190-200 мм рт ст при клипированной аневризме и не более 150-160 – при неклипированной)
Гипероксия (ИВЛ с повышенным содержанием кислорода до 50-60%)
+ нимодипин 60 мг каждые 4 часа
Профилактика
флеботромбоза
Гепарин 5000 ед со 2 суток безопасен и предотвращает развитие флеботромбоза и ТЭЛА – стандарт!
Мнение экспертов: Эноксапарин 40 мг/кг
Цели хирургического
лечения внутричерепного кровоизлияния
Предотвратить дислокацию
Предотвратить смерть
Улучшить функциональный исход
Максимально полное удаление сгустков крови при минимальном повреждении паренхимы мозга
Основные вопросы
Уверенность, что хирургическое пособие поможет пациенту
Время вмешательства: ультра-раннее, раннее, позднее?
Как предотвратить повторное кровоизлияние?
Контроль артериального давления?
Техника?
Дополнительная нейропротекция?
U.Of Michigan Stroke Program
Показания для операции при внутримозговом кровоизлиянии
Латеральные гематомы более 20- 30 см3
Гематомы задней черепной ямки объемом более 15 см3
Острая окклюзионная гидроцефалия
Время оперативного вмешательства
Поздняя хирургия (>12 часов) - неэффективна
Ранняя (4-12 часа) - наилучший результат
Ультра-ранняя (<4 часов) – рецидив кровоизлияния
U.Of Michigan Stroke Program