Инструментальные исследования, выполняемые с целью выявления поражения артериального русла нижних конечностей
|
Оценка макродинамики: | |
|
1. |
Измерение АД в пальцах стопы (существенный показатель макрогемодинамики при выраженном кальцинозе берцовых артерий) |
|
2. |
Измерение сегментарного АД на стандартных уровнях нижних конечностей с определением ЛПИ (не всегда информативен из-за кальциноза берцовых артерий!) |
|
3. |
Спектральный анализ допплеровского сигнала с магистральных артерий пораженной конечности и определение линейной скорости кровотока как пораженной, так и контралатеральной нижних конечностей (УЗДГ) |
|
4. |
УЗДАС артерий нижних конечностей и БЦА (частое сочетанное поражение при отсутствии клинических проявлений) |
|
5. |
РКАГ, КТА или МРА - с обязательным контрастированием дистального артериального русла нижних конечностей с фармакологической пробой |
|
Оценка микрогемодинамики: | |
|
1. |
ЧОТМ (ТсрО2) в I межпальцевом промежутке стопы - в положении пациента сидя и лежа (важными являются значения базального уровня кислорода и его ортостатический прирост). Нормальное значение ТсрО2 - более 40мм рт.ст. Уровень ниже 20мм рт.ст. характерен для КИНК |
|
2. |
Компьютерная видеокапилляроскопия |
|
3. |
Лазерная допплеровская флоуметрия |
Лечение. Успешное лечение пациентов с ишемической диабетической стопой зависит от слаженного взаимодействия врачей различных специальностей: эндокринологов, ангиологов, ангиохирургов и хирургов, специализирующихся в гнойной хирургии. Обязательное условие - оптимальная коррекция гликемии. Стабилизированный уровень глюкозы крови должен быть в пределах 7ммоль/л. Очень часто ишемическая форма СДС развивается у лиц с инсулиннезависимым СД на фоне его декомпенсации, не поддающейся окончательной коррекции, несмотря на диетотерапию и лечение пероральными сахаропонижающими препаратами. Таких пациентов необходимо переводить на инсулинотерапию. В условиях многопрофильного стационара проводится комплекс мероприятий, направленных на коррекцию сопутствующих осложнений СД и соматических болезней, улучшение кровообращения в нижних конечностях. При наличии инфицированных очагов на стопе показана антибиотикотерапия, использование современных антисептиков и полифункциональных раневых покрытий. Определение вида возбудителей ХИМТ и чувствительности микрофлоры к антибиотикам особенно важно при подготовке к предстоящей "чистой" реконструктивной сосудистой операции. Лечебная тактика при СДС строится с учетом его вышеперечисленных форм (рис. 5).
Рис. 5. Принципы комплексного лечения различных форм СДС.
В ходе многочисленных исследований установлено, что вазоактивные препараты не влияют на скорость прогрессирования ОА, поэтому их применение на стадии гемодинамически незначимого стеноза магистральных сосудов (I степень ХАН) нецелесообразно, поскольку симптомы ишемии отсутствуют. На этой стадии рекомендовано активное устранение факторов риска атеросклероза (основные - гиперлипидемия, гипергликемия, ГБ, избыточная масса тела, курение). Последнее дает как профилактический, так и лечебный эффект (улучшение проходимости артерий) на любой стадии диабетической макроангиопатии. Поэтому пациент с бессимптомным атеросклерозом артерий нижних конечностей нуждается в полноценной терапии гиполипидемическими, гипотензивными и сахаропонижающими средствами. Немаловажны строгая диета, тренировочная ходьба, ЛФК.
Метанализ и плацебо-контролируемые исследования показали, что при ХАН II cтепени (но не III-IV!) антиагрегантные и вазоктивные препараты эффективны и увеличивают дистанцию безболевой ходьбы в среднем в 1,5-2 раза, что может быть достаточным для определенной категории пациентов (в первую очередь, пожилых). Однако они не влияют на прогноз у лиц с КИНК, при которой только препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростадил) показали свою клиническую эффектность.
Пациенты с СД, у которых комплексные консервативные мероприятия не купировали явления КИНК, но существует возможность выполнения реконструктивного пособия, оперируются в плановом порядке. При диабетических макроангиопатиях артериальные реконструкции позволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Противопоказания к операциям: острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 3 месяца; недостаточность кровообращения III-IV степени. Ни возраст пациента, ни наличие сопутствующих заболеваний сами по себе не являются противопоказаниями к сосудистой операции. При наличии у пациента ограниченного стеноза подвздошных артерий предпочтение отдают транслюминальной ангиопластике (противопоказание - выраженный кальциноз в месте стеноза). Она эффективна в 95% случаев коротких стенозов в подвздошной позиции. Трехлетняя проходимость дилатированного сегмента в этой позиции составляет 80-85%. Возможна дилатация артерий бедренно-подколенного сегмента; при этом результат проходимости в течение последующих 3-5лет несколько хуже (60%), чем у аутовенозного шунтирования в бедренно-подколенной позиции (ниже щели коленного сустава - 70-75%). Транслюминальная ангиопластика менее травматична, чем традиционные реконструктивные вмешательства, поэтому при соответствующих показаниях и возможностях считается операцией выбора. При наличии пролонгированных стенозов или окклюзии и сохраненных путях оттока выполняют стандартные шунтирующие операции. В ранних стадиях у ряда пациентов эффективна ПС. При гангрене производят различного уровня ампутации пораженной конечности. При нейропатической инфицированной форме СДС выполняют этапные некрэктомии.