26

Г

ОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Составитель: доц. Моисеев А.Ю.

Заболевания пищевода

Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей

Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова

МОСКВА 2010

Заболевания пищевода Необходимо знать

Рак пищевода. Строение слизистой пищевода, объясняющее развитие эпидермоидной карциномы, и возможность метаплазии слизистой с возможным развитием аденокарциномы. Синтопия пищевода с позиций возможного поражения окружающих структур. Характер дисфагии при раке пищевода. Полная дисфагия как ургентное состояние. Очевидные признаки инкурабельности (осиплость, синдром Горнера и верхней полой вены, пищеводно-бронхиальный свищ и др.) Типичная рентгенологическая и эндоскопическая картина. Понятие о паллиативном (гастростомия, стентирование) и радикальном лечении (эзофагэктомия с пластикой), лучевой и химиотерапии.

Лейомиома. Поперечно-полосатый и гладкомышечный сегменты стенки пищевода и типичная локализация опухоли. Клиника, рентгенологическая и эндоскопическая картина опухоли. Принципы хирургического лечения.

Дивертикулы. Понятие пульсионного (Ценкера, эпифренальный) и тракционного (Рокитанского) дивертикула. Анатомические предпосылки возникновения дивертикулов. Рентгенодиагностика. Показания и противопоказания к операции в зависимости от вида дивертикула.

Кардиоспазм. Патанатомические и патфизиологические аспекты заболевания. Особенности дисфагии (парадоксальная, интермиттирующая). Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика. Показания к пневмокардиодилятации и операции Геллера.

Рефлюксная болезнь пищевода. Естественные антирефлюксные механизмы и их нарушение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника рефлюкс-эзофагита, его легочные и местные осложнения. Пищевод Барретта и возможность малигнизации. Медикаментозное лечение и показания к операции Ниссена и другим антирефлюксным операциям. Отличие скользящей и параэзофагеальной грыжи и разница в показаниях к операции при них.

Послеожоговая рубцовая стриктура. Экстренные мероприятия при химическом ожоге пищевода. Показания к гастростомии, бужированию и пластике пищевода.

Повреждения пищевода, в том числе ятрогенные и спонтанный разрыв пищевода (синдром Борхаава). Клиника и рентгендиагностика. Возможность консервативного лечения и показания к операции.

Необходимо уметь

1. Определить тактику при полной дисфагии (срочная госпитализация, парэнтеральное питание, гастростомия).

2. Отличить пищеводную рвоту (регургитацию) от желудочной.

3. Предположить характер заболевания пищевода в зависимости от характера и истории дисфагии, рентгенологичнеской и эндоскопической картины.

4. Интерпретировать данные гистологического исследования.

5. Определить объём неотложной помощи при химическом ожоге пищевода.

Необходимо владеть

1. Русским языком.

2. Читаемым почерком.

3. Правильным написанием часто применяемых латинских терминов (anamnesis vitae et morbi, status praesens и т.д.).

Содержание.

Короткая анатомическая справка в прикладном значении.

При гастроскопии расстояние от резцов верхней челюсти до желудка составляет 40-45 сантиметров. За вычетом расстояния до «рта» пищевода получаем истинную длину его -20-25 сантиметров. Пищевод имеет незначительную S-образную девиацию, то есть на шее его удобнее выделять слева, в грудной полости – через правый торакотомный доступ, а в нижней трети - через левый торакотомный или же абдоминальный доступ. Отклонение это, однако, незначительное. то есть не напоминает S, а это значит, что утрата даже 2-3 сантиметров органа делает невозможным покрыть это расстояние за счет распрямления его и наложить анастомоз без натяжения и грозит больному и хирургу сложнейшим пластическим вмешательством.

Пищевод выстлан изнутри многослойным плоским эпителием, то есть представляет собой, грубо говоря, ввернутый внутрь кожаный чулок, лишенный правда, сальных и потовых желез, а также волосяных луковиц. Поэтому рак пищевода чаще всего имеет гистологическую структуру эпидермоидной карциномы, а стало быть, как и рак кожи чувствителен к химиотерапии и лучевому воздействию.

Мышечная оболочка в верхней части пищевода представлена поперечно-полосатой мышцей, а в нижней – мышцей гладкой. Поэтому самая частая доброкачественная опухоль пищевода лейомиома чаще всего случается в нижней его половине.

Пищевод лишен серозного покрова, преносящего механическую прочность в анастомозы. Именно поэтому несостоятельность анастомоза пищевода с другими отделами кишечной трубки встречается сравнительно часто, и орган этот особенно нелюбим хирургами.

Основным симптомом при заболеваниях пищевода является дисфагия, то есть, нарушение прохождения по нему пищи. Крайним проявлением ее является регургитация, или «пищеводная рвота», отличающаяся от желудочной отсутствием предшествующей тошноты и примеси кислоты. Полная дисфагия является жизнеугрожающей ситуацией и является показанием к срочной госпитализации. Основой диагностики заболеваний пищевода является контрастная рентгеноскопия. К величайшему сожалению у большинства больных с дисфагией мы обнаружим следующую рентгенологическую картину. Рентгенолог опишит ее как дефект наполнения в нижней половине пищевода протяженностью около 10 сантиметров,или трех грудных позвонков, с «изъеденным» контуром и без выраженного супрастенотического расширения, что характерно для рака.

Эндоскопическое исследование подтвердит предполагаемый диагноз, а гистологическое исследование выявит плоскоклеточный рак, реже аденокарциному. При такой протяженности опухоли радикальная операция как правило невыполнима, и больному предстоит паллиативное вмешательство – гастростомия. При обнаружении небольшой опухоли возможно выполнение радикальной операции – эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудком.

На рисунке показана трансхиатальная, то есть, без вскрытия грудной полости ,эзофагэктомия, которая все чаще применяется в последнее время взамен классической трансторакальной эзофагэктомии.

Совершенно другую рентгенологическую картину дает лейомиома,самая частая доброкачественная опухоль пищевода.

В нижней части пищевода \там где гладкая мышца определяется овоидной формы дефект наполнения с абсолютно ровным контуром, практически не мешающий прохождению контраста. Эндоскопическое исследование подтвердит наличие интрамуральной опухоли, покрытой неизмененной слизистой.

Оперативное лечение состоит в «вылущивании» опухоли без вскрытия просвета пищевода.

А этот снимок позволяет поставить заочный диагноз – кардиоспазм. Такого расширения пищевода отсюда другое название заболевания в запушенной стадии – мегаэзофагус не дает никакое из заболеваний пищевода кроме кардиоспазма. Это доброкачественное заболевание пищевода, обусловленное дегенерацией интрамуральных ганглиев, имеет длительное, иногда многолетнее, течение. Результатом продолжительной дисфагии является выраженное расширение и даже извитость пищевода. При эндоскопическом исследовании, однако, область спазма, в отличие от опухоли, удивительно легко преодолима для гастроскопа, а больной после исследования отмечает улучшение прохождения пищи. Именно на этом основан неоперативный способ лечения кардиоспазма – пневмокардиодилятация. Иногда провести зонд для кардиодилятации невозможно.

Тогда предпринимается оперативное лечение – эзофагокардиомиотомия \операция Геллера\, то есть, продольное рассечение мышечной оболочки дистальной части пищевода и кардии без вскрытия просвета, что приводит к стойкому устранению спазма.

На этом снимке часть выпитого контраста задерживается в шаровидной полости на шее – типичная рентгенологическая картина дивертикула Ценкера.

Дивертикул пролабирует на границе глотки и пищевода, где тотчас выше крикофарингеальной мышцы по задней стенке отсутствует мышечная оболочка, что является естественной предпосылкой для формирования пульсионного дивертикула. Для подтверждения диагноза эндоскопическое исследование необязательно, а в неумелых руках и рисковано из-за возможности инструментальной перфорации дивертикула. Дивертикул Ценкера всегда прогрессирует и является показанием к операции. На схеме показана дивертикулэктомия с пересечением крикофарингеальной мышцы, хотя этот маневр является спорным.

Пульсионный дивертикул можно обнаружить и тотчас над диафрагмой. На снимке виден эпифренальный дивертикул, явившийся случайной рентгенологической находкой и не дававшей клиники. При таком дивертикуле показания к операции очень ограничены \большой размер, осложненное течение\.

Вовсе нет показаний к операции при тракционном дивертикуле Рокитанского, обусловленном туберкулезным бронхаденитом.

В норме пищевод защищен от заброса кислого содержимого желудка тремя механизмами: нижним пишеводным сфинктером, пищеводно-желудочным клапаном и высоким внутрибрюшным давлением, действующим на абдоминальный сегмент пищевода. В случае скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы \на снимке виден пролапс кардии в заднее средостение с забросом контраста из желудка в пищевод\ из трех механизмов остается лишь первый, и если он не срабатывает, то развивается рефлюкс-эзофагит. Клинически он проявляется изжогой, отрыжкой и загрудинными болями. Эндоскопически можно выявить признаки повреждения слизистой пищевода от гиперемии до эрозий и язв. Если медикаментозная терапия, кстати схожая с противоязвенной, не приносит облегчения, то может встать вопрос о необходимости операции. Классическим вмешательством является эзофагофундопликация, или операция Ниссена, дополняемя швами на пищеводную щель, а иногда и селективной проксимальной ваготомией.

Последние годы применяются различные лапароскопические вмешательства, являющиеся большей частью упрощенными вариантами операции Ниссена.

Что касается травмы пищевода, то в мирное время самой частой причиной ее является ятрогения, то есть повреждение пищевода или глотки в ходе лечебных и диагностических манипуляций \гастроскопия, бужирование, кардиодилятация, дефектная интубация трахеи, интраоперационная травма\. Клиника обусловлена попаданием содержимого пищевода, включая воздух, в окружающие ткани и полости. При повреждении шейного отдела пищевода это будет отек и болезненность с подкожной эмфиземой и крепитацией, при повреждении грудного отдела – пневмомедиастинум и гидропневмоторакс \оба симптома определяются рентгенологически\. Лечебная тактика зависит от времени с момента повреждения и величины дефекта. Если повреждение распознано быстро и нет большого затека контраста за контур пищевода, то лечение может быть консервативным \зондовое питание или голод, антибактериальная и инфузионная терапия \Если дефект «свежий», но большой – возможна первичная хирургическая реконструкция. При поздно распознанном повреждении переносимы лишь дренирующие вмешательства \шейная м едиастинотомия, дренирование плевры\ на фоне зондового питания или гастростомии. Особняком стоит спонтанный разрыв пищевода \синдром Борхаава\. Вследствие обильной рвоты, в большинстве случаев на фоне алкогольного опъянения,происходит разрыв пищевода вследствие гидродинамического удара с затеканием желудочного содержимого в левую,чаще всего, плевральную полость.

Послеожоговая стриктура ипщевода развивается спустя несколько месяцев после случайного или с суицидальной целью приема крепкого раствора кислоты или щелочи. На снимке видна типичная рентгенологическая картина такой рубцовой стриктуры – стойкое сужение с довольно выраженным супрастенотическим расширением. Обычно таким больным по месту жительства во избежание голодной смерти накладывают гастростому для питания. Если протяженность стриктуры небольшая, то можно уповать на эффект от бужирования,который редко бывает стойким. Если же стриктура такая,как на представленном снимке, то больному предстоит тяжелое пластическое вмешательство с использованием кишечного или желудочного трансплантата, но это уже тема отдельной лекции.