Алгоритм комплексного обследования пациентов с критической ишемией нижней конечности

1.Исследование крови	Общий анализ крови, вязкость плазмы, липидный профиль (холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности), определение количества тромбоцитов; уровень сахара крови и его суточный профиль; протромбиновый индекс, АЧТВ, уровень фибриногена
2.Сердечно-сосудистая система	ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки
3.Исследование макроциркуляции конечности	Измерение сегментарного АД на нижних конечностях с определением ЛПИ (недостоверен у пациентов с диабетической макроангиопатией), УЗДГ, УЗДАС артерий нижних конечностей, БЦА, РКАГ на уровне от БА до артерий стопы с использованием фармакологической пробы
4.Исследование микроциркуляции конечности	ЧОТМ в I межпальцевом промежутке в положении конечности лежа и сидя, видеокапилляроскопия ногтевого ложа пораженной конечности, лазерная флоуметрия дистальных отделов стопы
5.При наличии язвенно-некротических поражений на стопе	Определение вида микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам, протяженности и уровня очага ХИМТ, выраженности SIRS
6.При наличии сахарного диабета	Определение уровня гликолизированного Hb, определение регионарного систолического АД на пальцах стопы, рентгенография стопы
7.При наличии облите-рирующего тромбан-гиита	Определение уровня СРБ, определение показателей гуморального иммунитета (циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgM)

Лечение. Консервативные мероприятия эффективны лишь у 15-20% пациентов с КИНК! Поэтому при определении лечебной тактики в каждой конкретной ситуации, прежде всего, необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции. При любом виде лечения необходим категорический запрет курения табака; показаны такие мероприятия, как борьба с ишемическим отеком, болью покоя, энергичное местное лечение ТЯ и очагов ХИМТ.

К основным видам хирургического лечения КИНК относят ангиопластику и артериальные реконструкции. Чрескожная ангиопластика с последующим стентированием сосуда может применяться при наличии стенозов и окклюзии подвздошных артерий либо бедренно-подколенного сегмента протяженностью до 10см. При КИНК на фоне артериальных тромбозов некоторые авторы с успехом применяют регионарный тромболизис: в зоне тромботической окклюзии устанавливают катетер, по которому производят внутриартериальную инфузию в тромботические массы фибринолитических препаратов. После растворения тромбов при необходимости возможно проведение баллонной вазодилатации с последующим стентированием.

Несмотря на значительные успехи в развитии эндоваскулярных технологий, ведущую роль в лечении КИНК по-прежнему играют классические артериальные реконструкции. Это объясняется тем, что лица с данной патологией, как правило, уже имеют множественные и протяженные стенозы и окклюзии. Объем вмешательства определяется протяженностью и уровнем поражения магистральных артерий (аортобифеморальное, бедренно-подколенное или бедренно-большеберцовое шунтирование). Однако возможности реконструктивной хирургии при КИНК нередко ограничены в связи с характерными для этого состояния патологическими изменениями дистального сосудистого русла. В таких случаях у некоторых пациентов возможна операция артериализации венозного кровотока стопы (эффективность более чем у 85% пациентов, исходно обреченных на первичную ампутацию конечности). Изолированная ПС на сегодняшний день не является средством спасения конечности при КИНК, но может быть использована для уменьшения боли покоя.

В случае невозможности реконструктивного пособия или же в качестве дополнения к нему проводят консервативную терапию, которая включает АКТ ( с помощью НФГ или НМГ), системный и регионарный тромболизис (по показаниям), гемодилюцию, а также внутривенные инфузии вазапростана (60мкг (3ампулы) на 250мл 0,9%NaCl - 1 раз в день или по 40мкг (2ампулы) - 2раза в день в течение 3-4недель). При использовании вазапростана положительный результат удается получить у 65-75% пациентов с КИНК. Далее по значимости стоят средства, воздействующие так или иначе на метаболические процессы, т.е. снижающие потребность в кислороде (мидокалм), увеличивающие усвоение кислорода в условиях его пониженной доставки (актовегин, солкосерил), изменяющие гликолиз (милдронат); дезагреганты и спазмолитики (пентоксифиллин, папаверин, тиклид, реополиглюкин, ксантинола никотинат в высоких дозах), а также витаминные комплексы. Кроме того, можно рекомендовать анальгетики, а при наличии очага ХИМТ и ТЯ - антибиотики, а также энергичное местное лечение с учетом фаз осложненного раневого процесса.

Поражения при КИНК в 60-70% случаев носят мультифокальный характер, поэтому следует соответственно лечить ИБС, ГБ, легочную или сосудисто-мозговую патологию. Для уменьшения болевого синдрома и улучшения коллатерального кровообращения может быть эффективна длительная перидуральная анестезия. Немаловажное значение имеет энергичное лечение основного заболевания (ХОЗАНК). Принципы и основные положения консервативного лечения ОА изложено в разделе 1.1. Назначать ангиопротекторы (пармидин) и антисклеротические средства в расчете на их лечебно-профилактический эффект уже поздно. Их следует использовать только после удачно проведенной реконструктивной или восстановительной операции.

При ОТ эффективны НПВС (бутадион, индометацин, диклофенак и т.п.), применяемые в течение 2-3 недель - особенно при бюргеровской форме болезни с мигрирующим поверхностным тромбофлебитом. Возможно также назначение гормонов короткими курсами (пульс-терапия). На КИНК широко используют паранефральные и симпатические блокады, а также внутриартериальное введение литических смесей, гепарина и антибиотиков. Весьма полезным может быть внутривенное введение периферических вазодилататоров типа нитроглицерина или нитропруссида натрия.

Диабетическая ангиопатия (на фоне атеросклероза и без него) - помимо постоянной коррекции сахара крови, в лечение ангиопатии, особенно при трофических расстройствах, включают доксиум. Назначают по 0,25г 3 раза в день или 0,5г 1-2 раза в день во время еды в течение 2-3 недель, затем переходят на поддерживающую дозу 0,25-0,5г в сутки. Местное лечение при гнойно-некротических очагах и ТЯ предусматривает их обязательное раннее вскрытие и дренирование, экономную некрэктомию (в отличие от IV стадии ОА), применение поликомпонентных гидрофильных мазей и раневых покрытий, ферментных препаратов, активных веществ на основе коллагена. При наличии ХИМТ назначают направленную антибиотикотерапию. В остальном принципы лечения те же, что и при ОА.

У пациентов с КИНК на фоне болезни или синдрома Рейно лечебные мероприятия, помимо терапии основного процесса, включает спазмо- и миолитики (сермион, галидор, папаверин), периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитромазь) и блокаторы кальциевых каналов (дильрена и нифедипина) в максимальных терапевтических дозах (если нет кардинальных противопоказаний).

Для лечения КИНК также используют ГБО, ультрафиолетовое и лазерное внутривенное облучение крови и гемосорбцию. Проведение постоянной эпидуральной спинномозговой электростимуляции позволяет уменьшить боль покоя и улучшить микроциркуляторный кровоток. Показания к первичной ампутации конечности: неэффективность консервативных мероприятий с целью купировании явлений КИНК и отсутствие возможности проведения ангиопластики или сосудистой реконструкции, распространение гангрены на область голеностопного сустава.