Кишечные инфекции у детей

1

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное агентство по образованию Кабардино-Балкарский государственный университет

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Рекомендовано Редакционно-издательским советом университета в качестве методического пособия для студентов, обучающихся по

специальности

060101 – Лечебное дело

Нальчик 2007

2

УДК 616 (053.2)

ББК 51.92 Я 73 А – 51

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор зав.кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической

педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии

А.С.Калмыкова

Главный внештатный детский инфекционист Минздрава КБР Р.А.Жазаева

Алабова С.М., Якушенко М.Н.

Методическое пособие содержит материал по дифференциальной диагностике основных острых кишечных инфекций у детей раннего возраста на основе этиологии, патогенеза, клинической картины и параклинических исследований (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиозы,

иерсиниозы и другие).

Издание предназначено для самостоятельной работы студентов всех курсов медицинского факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, практикующих врачей.

Дифференциальная диагностики кишечных инфекций.-

Нальчик:Каб.-Балк.ун-т, 2007.- с.

УДК 616 ((053.2)

ББК 57.3 (75)

© Кабардино-Балкарский государственный университет, 2007

3

Список сокращений

ВИЭФ – метод встречного иммуноэлектрофореза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГУС – гемолитико-уремический синдром

ДВС-синдром – диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

IG – иммуноглобулины

ИФА – иммуноферментный анализ ЛОР-органы – уха, горла и носа органы ОКИ – острые кишечные инфекции рН – показатель кислотно-щелочного баланса

ПЦР, PCR – полимеразная цепная реакция РА – реакция агглютинации РН – реакция нейтрализации

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации РНК – рибонуклеиновая кислота РПГА – реакция прямой гемагглютинации РСК – реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации СОЭ – скорость оседания эритроцитов УФ-лучи – ультрафиолетовые лучи

ЭАггКП – энтероаггрегативные кишечные палочки ЭГКП – энтерогеморрагические кишечные палочки ЭИКП – энтероинвазивные кишечные палочки ЭПКП – энтеропатогенные кишечные палочки ЭТКП – энтеротоксигенные кишечные палочки

4

ВВЕДЕНИЕ

Острые кишечные инфекции сохраняют свою актуальность в связи с высокой заболеваемостью, особенно у детей раннего возраста. Существенной особенностью данной группы заболеваний является их полиэтиологичность.

Как и в прежние годы, значительная роль в этиологии кишечных инфекций у детей принадлежит бактериальным агентам, среди которых лидирующее место занимают возбудители инвазивных диарей.

В последние годы появляется все больше сообщений о роли условно-

патогенных микроорганизмов, вирусов, грибов в этиологии острых кишечных инфекций у детей. Наряду с достигнутыми в последние годы успехами, в борьбе с этими инфекциями, многие вопросы остаются неразрешенными. В частности, низким остается процент этиологической расшифровки острых кишечных инфекций, что затрудняет проведение этиотропной терапии. Именно эти обстоятельства обусловливают необходимость изучения клинических и лабораторных особенностей острых кишечных инфекций различной этиологии у детей.

5

Острые кишечные инфекции – это острые инфекционные заболевания с энтеральным механизмом заражения, сопровождающиеся развитием воспалительного процесса в слизистой желудочно-кишечного тракта с формированием клинических признаков диареи, общеинфекционного синдрома и обезвоживания.

ЭТИОЛОГИЯ

К основным возбудителям острых кишечных инфекций относятся следующие группы микробов:

патогенные кишечные энтеробактерии (шигелла, сальмонелла,

эшерихия, иерсиния, брюшнотифозная бактерия);

холерный вибрион;

условно-патогенные энтеробактерии (протей, клебсиелла,

цитробактер, энтеробактер, кишечная палочка);

синегнойная палочка;

стафилококк;

анаэробные бактерии (кампилобактерия, клостридия);

представители вирусов (ротавирусы, вирусы группы Норфолк,

аденовирусы, коронавирусы, калицивирусы, астровирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы);

простейшие (амеба, криптоспоридий, лямблия, балантидий);

грибы (кандида).

Нередко наблюдаются микст-инфекции – сочетание бактерий с бактериями, вирусами, простейшими, грибами.

Частота встречаемости того или иного возбудителя зависит от возраста детей. Так, у детей раннего возраста чаще регистрируются сальмонеллез, эшерихиоз, условно-патогенные кишечные инфекции. В старшем возрасте – шигеллез, иерсиниоз, холера, кампилобактериоз.

Шигеллы относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Shiqella.

Возбудители дизентерии – неподвижные мелкие палочки размером 2-3 мкм,

грамотрицательные, факультативные анаэробы. Спор, капсул, жгутиков не имеют. Выдерживают высокие (до 85о С) и низкие (до -160о С) температуры,

УФ излучение. Род Shigella включает 4 вида (S.dysenteriae, S.flexnery, S.boydii, S.sonnei) и 4 подгруппы (А, В, С, Д). Шигеллы имеют О-антиген и

6

К-антиген. О-антиген имеет серологическую специфичность, К-антиген является оболочечной структурой.

Шигеллы относятся к группе высоковирулентных бактерий. Основным фактором вирулентности шигелл является способность к инвазии и внутриэпителиальному размножению. Вирулентные штаммы шигелл обладают специфическими белками наружной мембраны, которые взаимодействуют с рецепторами эпителиальных клеток толстого кишечника,

побуждая клетку к захвату шигелл.

Возбудители дизентерии обладают множественной лекарственной устойчивостью, в том числе и к ряду антибактериальных препаратов. При разрушении они выделяют эндотоксин, который состоит из двух фракций:

термостабильной, обуславливающей дисфункцию кишечника, и термолабильной, оказывающей цитопатическое действие. В процессе жизнедеятельности бактерии Григорьева-Шига продуцируют несколько видов экзотоксинов: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксин, усиливающий секрецию жидкости и солей в просвет кишки путем активации аденилатциклазы; нейротоксин, воздействующий на центральную нервную систему с развитием нейротоксикоза. Незначительное количество экзотоксина способно продуцировать шигеллы Флекснера и Зонне.

Размножение шигелл в кишечнике сопровождается формированием нового соотношения его микробиоциноза. Примерно у 70 % больных дизентерией развивается дисбактериоз кишечника.

Сальмонеллы относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella. Это грамотрицательные палочки длиной 1-4 мкм, шириной 0,5- 0,8 мкм, подвижны, благодаря наличию жгутиков, факультативные анаэробы, спор и капсул не образуют. Устойчивы к воздействию физико-химических факторов (влага, низкие, высокие температуры, УФ-лучи, дезинфицирующие и антибактериальные препараты). При температуре +56 °С погибают через

1-3 минуты, при кипячении – мгновенно. В замороженном состоянии сохраняются длительное время, в пищевых продуктах долго остаются жизнеспособными, а в некоторых (молоко, мясо) размножаются.

Сальмонеллы представлены одним видом (Enterika), 7 подвидами,

которые подразделяют на серовары. Число сероваров превышает 2300. У человека вызывают заболевание около 100 сероваров, среди которых чаще регистрируют S.typhimurium, S.enteritidis, S.heidelberg, S.london, S.panama, S.derby, S.infantis, S.anatum, S.virchov, S.choleraesuis, S.hartneri.

7

Сальмонеллы имеют три основных антигена: О-соматический

(термостабильный), H-жгутиковый (термолабильный), К-поверхностный (капсульный). Помимо основных, у сальмонелл установлены Vi-, М- и Т-

антигены. По О-антигену микроорганиз мы распределены на серогруппы, по Н-антигену – на серовары. Основными факторами патогенности сальмонелл являются их способность проникать в макрофаги и размножаться в них, а также продукция эндотоксина. Из экзотоксинов микробной клеткой вырабатываются энтеротоксины – термолабильной, по действию близкий к холерогену (механизм его действия осуществляется через аденилат-циклазу),

и термостабильный, вызывающий накопление жидкости в полости кишечника путем активации гуанилато-циклазы.

Эшерихии относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Escherichia.

Это мелкие и средних размеров (1,1-6,0 мкм), подвижные и неподвижные грамотрицательные, неспорообразующие палочки, факультативные анаэробы, устойчивы во внешней среде, в почве; в воде жизнеспособны в течение нескольких месяцев. По своим свойствам они неоднородны: одни из них составляют основную часть нормальной микрофлоры кишечника, другие

– вызывают острые кишечные заболевания.

Антигенный комплекс эшерихий представлен соматическим термостабильным О-антигеном, поверхностным (капсульным) К-антигеном и жгутиковым термолабильным Н-антигеном. По наличию О-антигена и ОКантигена эшерихии разделяют на серологические группы, а по спектру содержания ОН-антигенов и ОКН-антигенов – на серовары. Среди возбудителей эшерихиозов известно 5 групп – энтеропатогенные,

энтероинвазивные, энтеротоксигенные, энтерогеморрагические, энтероаггрегативные кишечные палочки.

ЭПКП (энтеропатогенная кишечная палочка) способна к ограниченной инвазии, вызывает заболевание только у детей, чаще – первых месяцев жизни. К ней отнесены серовары – О 18, О 125, О 114, О 408, О 86.

ЭИКП (энтероинвазивная) способна к инвазии и внутриэпителиальному размножению, вызывает дизентериеподобные заболевания у взрослых и детей. Наибольшее значение имеют штаммы –

О 28, О 32, О 112, О 124, О 144 и О 164.

ЭТКП (энтеротоксигенная) продуцирует экзоэнтеротоксин, сходный по своим свойствам с холерогеном и вызывает холероподобные заболевания у взрослых и детей старше 3 лет. Регистрируются серовары: О 6, О 7, О 9,

8

О 15, О 20, О 25, О 73, О 159.

ЭГКП – энтерогеморрагическая кишечная палочка, представленная сероваром – О 157, продуцирует цитотоксин и вызывает дизентериеподобные заболевания, гемолитико-уремический синдром (ГУС).

ЭАггКП (энтероаггрегативная) – заболевание протекает легко, чаще в затяжной или хронической форме.

Патогенные эшерихии отличаются от условно-патогенных кишечных палочек наличием адгезивности, инвазивности, колициногенности, а также способностью к токсинообразованию. Патогенные эшерихии продуцируют энтеротоксины (термолабильный, термостабильный, цитотоксин и шигоподобный токсин).

Иерсиния относится к семейству enterobacteriaceae, роду Jersinia.Это – палочковидные или овоидные аспорогенные факультативно-анаэробные бактерии длиной 0,8-2,0 мкм и шириной 0,5-0,8 мкм, имеют 3-5 жгутиков, некоторые штаммы – капсулу; устойчивы к воздействию низких температур,

пенициллинам, макролидам.

Иерсинии имеют два соматических О-антигена (S- и R-), жгутиковый термолабильный Н-антиген, антигены вирулентности (V- и W-). По S- антигену выделяют 8 сероваров. В России чаще встречается серовар 1. В

патогенезе играют роль токсемия (эндотоксины, энтеротоксины, отёчногеморрагический фактор) и бактериемия. В результате бактериемии в патологический процесс вовлекаются печень, сердце, почки и другие органы.

Брюшнотифозная бактерия S.typhi относится к семейству

Enterobactericeae, роду Salmonella серогруппе Д. Это грамотрицательные,

подвижные, благодаря наличию жгутиков, палочки длиной 1-3 мкм, шириной 0,5-0,8 мкм, спор не образуют, аэробы. Брюшнотифозные бактерии хорошо растут на питательных средах с добавлением желчи, устойчивы к воздействию высоких и низких температур. В стоячей воде не погибают до

1,5 лет, сохраняют жизнестойкость в молоке, сметане, твороге.

Возбудители брюшного тифа по О-антигену подразделяются на серологические группы, а по Н-антигену – на серологические типы. Наряду с вышеуказанными брюшнотифозная палочка имеет поверхностный термолабильный Vi-антиген, входящий в состав О-антигена, а также поверхностный К-антиген, ответственный за пенетрацию сальмонелл в макрофаги с последующим размножением в них. Механизм патогенеза

9

связан с термостабильным эндотоксином, высвобождающимся при аутолизе бактериальной клетки.

Холерный вибрион, относится к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio, виду V.cholerae. Представляет собой изогнутую палочку, аэроб, подвижен благодаря жгутикам, грамотрицателен, чувствителен к действию многих антибиотиков, дезрастворам и кислой среде. Хорошо переносит низкие температуры и замораживание.

Холерные вибрионы имеют О- и Н-антигены. Н-антиген – общий для всего вида. В зависимости от строения О-антигена вид V.cholerae делится на 150 серогрупп. Возбудители холеры относятся к серогруппам - О 1 и О 139. V.cholerae О 1 в свою очередь подразделяются на 3 серовара: Огава, Инаба и Гикошима.

Помимо сероваров внутри V.cholerae О 1, выделяют 2 биовара – Классический и Эль-Тор, различающиеся по чувствительности к специфическим бактериофагам и полимиксину. Вибрионы, обладающие теми же таксонемическими свойствами, но не агглютинирующиеся сывороткой О 1, называют V.cholera NON O 1. Остальные вибрионы (V.metschnikovii, V.parahaemoliticus, V.hollisae и другие) считаются условно-патогенными.

Патогенность холерных вибрионов обусловлена способностю к колонизации и продукции ряда токсинов. При распаде бактериальной клетки высвобождается термостабильный эндотоксин, а в процессе жизнедеятельности – экзоэнтеротоксин (холероген), ответственный за развитие диарейного синдрома.

Условно-патогенные микробы могут вызывать кишечные инфекции при наличии дополнительных условий – массивной инфицирующей дозы (пищевая токсикоинфекция), приобретении штаммом бактерий дополнительных факторов патогенности (адгезивность, энтеротоксигенность и др.).

Протей – бактерия семейства Enterobacteriaceae, рода Proteus. Это – палочковидная грамотрицательная факультативно-анаэробная подвижная бактерия. Спор и капсул не образует. Включает 5 видов: P.vulgaris, P.mirabillis, P.morgani, P.retgari и P.inconstans. Характеризуется высокой степенью резистентности к антибактериальным препаратам,

ультрафиолетовым лучам, дезинфицирующим веществам. По соматическому термостабильному О-антигену выделены группы, а по жгутиковому

10

термолабильному Н-антигену – серовары. Высокоадгезивен, содержит эндотоксин, термолабильный и термостабильный энтеротоксины, а также ряд ферментов: гемолизин, лейкоцидин, гиалуронидазу.

Клебсиелла – бактерия, относящаяся к семейству Enterobacteriaceae,

роду Klebsiella. Неподвижная грамотрицательная палочка размером 0,6- 6,0×0,3-1,5 мкм, факультативный анаэроб. Имеет мощную капсулу, а также фимбрии, осуществляющие фиксацию бактерий. Обладает высокой устойчивостью к факторам окружающей среды, антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам.

Возбудители имеют соматические О-антиген и R-антиген, а также капсульный К-антиген, по которому выделено более 80 сероваров. По биохимическим признакам различают K.pneumoniae, K.ozaenae и K.rhinoscleromatis и др. Заболевание желудочно-кишечного тракта у детей вызывает K.pneumonae. Высокий уровень патогенного потенциала связан со способностью к адгезии, наличием эндотоксина, термолабильного и термостабильного энтеротоксинов.

Цитробактер – грамотрицательная мелкая палочка семейства

Enterobacteriaceae, рода Citrobacter. Подвижна. Капсул не образует. Имеет О-

Н- и К-антигены, отдельные штаммы – Vi-антиген. Род цитробактер включает 2 вида (C.freundii, C.intermedius) и несколько десятков сероваров. Бактерии образуют эндотоксин, продуцируют колициногены и энтеротоксины.

Энтеробактер – представитель семейства Enterobacteriaceae, рода

Enterobacter – подвижная грамотрицательная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками. Некоторые штаммы имеют капсулу.

Факультативный анаэроб. Микробы устойчивы к дезинфицирующим растворам и действию большинства антибиотиков. У энтеробактерий выделены О-, Н-антиген и К-антиген. Род Enterobacter включает несколько видов – E.cloacae, E.aerogenes и другие, а также несколько десятков сероваров. У E.cioacae установлено 53 О-антигена. Некоторые штаммы способны к продукции термолабильного и термостабильного энтеротоксинов, что служит доказательством циркуляции патогенных видов энтеробактерий.

Синегнойная палочка – представитель семейства Pseudomonadaceae рода Pseudomonas. Это – грамотрицательная подвижная, аэробная бактерия