Методички кафедры11

Цель изучения — овладение студентами методиками клинического обследования больных с заболеваниями щитовидной и паращитовидной железы и умениями обобщить полученные данные для установления диагноза заболевания в его типичном проявлении, проведения дифференциальной диагностики и выбора метода лечения.

Студент должен знать:

1.Классификацию заболеваний щитовидной и паращитовидной железы, их этиологию, патогенез, картину морфологических изменений.

2.Характеристику лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.Типичные клинические проявления болезней - симптомы и их сочетания,

характерные для данного заболевания, типичное течение.

4.Правила формулировки диагноза в соответствии с клиническими классификациями.

5.Принципы выбора методов лечения, схемы лечения заболеваний.

6.Принципы выбора методов профилактики осложнений и рецидивов заболеваний.

Студент должен уметь:

1.Выявлять у пациентов типичные симптомы и синдромы заболеваний щитовидной и паращитовидной железы.

2.Целенаправленно собирать анамнез заболевания - расспрос пациента и его родственников, выявление характерных жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни.

3.Проводить осмотр и физикальное исследование пациента.

4.Составить план лабораторных и инструментальных исследований пациента и

биопсия, гистологическое исследование операционного матерпиала).

5. Оценить выявленные при обследовании пациента патологические изменения и сформулировать предварительный диагноз.

6.Формулировать и обосновать развернутый окончательный клинический диагноз заболевания.

7.Выбрать, назначить и обосновать схему лечения заболевания и прогнозировать его течение.

8.Выбрать, назначить и обосновать мероприятия для профилактики рецидивов и осложнений заболевания.

I. Доброкачественные заболевания щитовидной железы

Доброкачественные заболевания щитовидной железы как эндокринного органа со сложной морфофункциональной структурой разнообразны по этиологии, патогенезу и клинической картине. Они проявляются различными патологическими состояниями, в основе которых лежат гиперпластические,

неопластические, аутоиммунные, а также врожденного характера процессы и условно могут быть объединены общим термином зоб. Под зобом обычно подразумевают любое патологическое увеличение щитовидной железы не злокачественного характера. Клиническая классификация заболеваний щитовидной железы, автором которой был знаменитый отечественный хирург-

эндокринолог О.В. Николаев, утверждена в 1961 году. В соответствии с современными патогенетическими концепциями мы незначительно видоизменили классификацию доброкачественных заболеваний щитовидной железы и приводим ее ниже.

Классификация доброкачественных заболеваний щитовидной железы

I.Врожденные аномалии развития щитовидной железы

1.Аплазия и гипоплазия (сопровождаются гипотиреозом или микседемой)

2.Эктопия (зоб корня языка, внутригрудной зоб, зоб яичника)

3.Незаращение щито-язычного протока (срединные кисты и свищи шеи)

II.Эндемический зоб с разделением:

1.По степени увеличения щитовидной железы:

0 – железа нормальной величины, не видна и не пальпируется I – железа отчетливо пальпируется, но не заметна при глотании

II – железа пальпируется и видна при глотании

III – увеличенная железа хорошо заметна при осмотре, “толстая шея”

IV – железа значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление соседних органов, чаще всего смещение трахеи

V – железа очень больших размеров, занимает большую часть передней поверхности шеи, что нередко сопровождается сдавлением трахеи и пищевода с нарушением дыхания и глотания

2.По форме: диффузный, узловой (многоузловой), смешанный

3.По функциональному состоянию: эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный (тиреотоксический). Тиреотоксикоз: легкого течения, средней тяжести, тяжелого течения

III. Спорадический зоб (с разделением как при эндемическом зобе)

IV. Доброкачественные опухоли

1.Фолликулярная аденома

V. Аутоиммунные заболевания

1.Диффузный токсический зоб

2.Тиреоидит (зоб) Хашимото

3.Тиреоидит (зоб) Риделя

VI. Воспалительные заболевания

1.Острый тиреоидит (струмит)

2.Подострый тиреоидит де Кервена

3.Безболевой тиреоидит

4.Редкие воспалительные (туберкулез, сифилис),

грибковые (актиномикоз), паразитарные (эхинококк) и другие редкие (амилоидоз, саркоидоз) заболевания

Эндемический и спорадический зоб

Основные черты патологии

Регуляция функции щитовидной железы, как и других эндокринных органов,

подчинена механизму обратной связи. Согласно общепризнанной концепции

образования эндемического зоба дефицит йода приводит к снижению синтеза

тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), что по механизму обратной связи увеличивает

продукцию ТТГ гипофиза. В результате тиреотропной стимуляции неизбежно

развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, при этом

восполняется недостаток тиреоидных гормонов и в гипоталамо-гипофизарно-

тиреоидной системе наступает временное равновесие. Однако при продолжающемся воздействии первичных этиологических факторов

равновесие нарушается и наступает новый виток тиреотропной стимуляции. В

конечном итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, что

знаменуется образованием диффузного эутиреоидного зоба. Известны два

механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное

накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (паренхиматозный, клеточный, пролиферирующий зоб). Обычно имеет место сочетание этих двух механизмов и развивается пролиферирующий коллоидный зоб. На определенном этапе морфогенеза отдельные тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим влияниям, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется эутиреоидный узловой и многоузловой пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. Можно предположить, что в условиях сохраняющихся этиопатогенетических факторов,

стимулирующему влиянию подвергаются тиреоциты, расположенные в любом месте щитовидной железы в связи с чем процесс, как правило, носит многоузловой характер. Поэтому узловой зоб условно можно рассматривать как вариант многоузлового зоба. Это подтверждается клинической практикой.

В случае выявления одиночного узлового образования при более глубоком обследовании, включающем УЗИ, как правило, обнаруживаются дополнительные более мелкие узловые образования. Представленная теория убедительно объясняет механизм образования эндемического зоба, который развивается в регионах с недостаточным содержанием йода в почве, в так называемых биогеохимических провинциях эндемичных по зобу. Однако зоб может развиваться и при нормальном содержании йода в почве, тогда он называется спорадическим. Он связан с врожденными (нарушения окисления при генетических дефектах в энзимной системе) или приобретенными

(нарушения всасывания в ЖКТ) дефектами метаболизма йода в организме, с

влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов (IgG), стимулирующих рост щитовидной железы, но не влияющих на ее функциональное состояние.

Длительное время увеличенная щитовидная железа не оказывает патологическое влияние на организм. Еще академик А.И. Абрикосов говорил,

что “большинство зобов не имеют какого-либо патологического значения, за исключением того, что обезображивают шею больного”. Однако с течением времени зоб может увеличиться в размерах, что приводит к крайне

нежелательным последствиям, таким как компрессия окружающих органов с их смещением, развитие трахеомаляции при длительном давлении на трахею. При росте отдельные узлы сливаются в единые крупные образования и формируется конгломератный узловой зоб. Особенно опасным представляется рост и опускание в силу тяжести конгломератного узлового зоба за грудину и ключицу с формированием загрудинного зоба, когда велика вероятность сдавления трахеи с внезапным развитием острой дыхательной недостаточности.

Однако патологическое значение зоба не исчерпывается только компрессионным синдромом. В процессе естественного развития, в отдельных активно делящихся тиреоцитах накапливаются так называемые активирующие мутации. В результате этих процессов дочерние клетки могут приобретать свойства автономии, которая проявляется как в независимой от эффектов ТТГ секреции тиреоидных гормонов (функциональная автономия щитовидной железы), так и в форме их бесконтрольного деления и роста (неоплазии).

Развитие функциональной автономии, то есть узлового и многоузлового токсического зоба, можно рассматривать как конечный этап естественного морфогенеза эутиреоидного зоба. Если развитие функциональной автономии считается доказанным процессом и вероятность ее появления в течение жизни у больных узловым и многоузловым эутиреоидным зобом составляет около 10%,

то возможность малигнизации узлового пролиферирующего коллоидного зоба ставится под сомнение. Более того, в последние десятилетия появились исследования, в которых доказывается невозможность перерождения в рак узлового коллоидного зоба.

Эпидемиология

Зоб является чрезвычайно распространенным заболеванием. По данным ВОЗ зарегистрировано более 300 млн больных эндемическим зобом, в том числе в России более 1 млн. В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба среди населения не превышает 5%. В регионах йодного дефицита до 90%

населения может иметь в той или иной степени увеличенную щитовидную железу. Зобом чаще болеют женщины и в регионах с достаточным

содержанием йода в почве соотношение больных мужчин к больным женщинам составляет 1/12 (индекс Ленса). В условиях йодного дефицита это соотношение выравнивается в сторону единицы. Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных по зобу областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживаются у 4% – 7% взрослого населения, а при УЗИ – у 10% - 20%. Понятно, что в условиях йодного дефицита эти цифры существенно возрастают.

Профилактика

Почти на всей территории России наблюдается в той или иной степени выраженный йодный дефицит. Это обусловливает необходимость реализации программ массовой йодной профилактики, в первую очередь йодирование соли и проведение просветительской работы, направленной на осознание населением необходимости употребления йодированной соли. Для индивидуальной профилактики в особых группах населения (подростки,

беременные, кормящие мамы) и у лиц с I – III степенями зоба рекомендуется назначение таблетированных йодсодержащих препаратов (йодид калия – 100 и 200) с учетом суточной потребности организма в йоде (для взрослых – 200 мкг).

Однако препараты йода нельзя назначать при повышенной функции щитовидной железы. Следует также соблюдать осторожность в назначении йода пожилым больным с многоузловым зобом, особенно если они принимают йодсодержащие антиаритмические препараты (амиадорон), так как избыток йода может привести к йодиндуцированному тиреотоксикозу.

Узловой (многоузловой) эутиреоидный зоб

Диагностика

В отсутствии компрессионного синдрома единственной жалобой может быть ощущение дискомфорта в области шеи или косметический дефект. При небольших размерах зоба больные жалоб, как правило, не предъявляют и узловые образования обнаруживаются случайно во время диспансерных осмотров при пальпации или при проведении УЗИ. Жалобы на одышку и дисфагию появляются при зобе больших размеров (IV и V степень) или при

загрудинной локализации узлов. Анамнестические данные обычно свидетельствуют о медленном росте узловых образований. С момента обнаружения зоба до обращения к хирургу часто проходит много лет. Однако такие анамнестические сведения как быстрый рост ранее существовавшего узла, появление нового узла у детей и лиц пожилого возраста, особенно мужского пола, воздействие низких доз радиации в прошлом увеличивают вероятность злокачественной опухоли.

Осмотр позволяет обнаружить симметричное или асимметричное,

соответствующее локализации узлового образования, увеличение щитовидной железы. При больших размерах зоба возможна деформация передней поверхности шеи. Одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и передней грудной стенки свидетельствуют о компрессионном синдроме,

обусловленном загрудинной локализацией зоба.

При пальпации можно определить количество узлов, их размеры,

локализацию, консистенцию, подвижность и характер поверхности. Пальпацию щитовидной железы оптимально проводить в положении больного сидя спиной к врачу II – V пальцами обеих рук, I пальцы обхватывают шею пациента сзади.

При этом для расслабления мышц шеи голова больного должна быть наклонена вперед и вниз. При загрудинной локализации щитовидной железы исследование следует проводить в положении больного лежа с подложенным под плечи валиком, что приводит к выведению нижних полюсов долей выше уровня ключиц и делает их доступными пальпации. Это вселяет в хирурга уверенность, что зоб удастся удалить из шейного доступа, не прибегая к стернотомии. Считается, что при пальпации можно обнаружить узловые образования размерами не менее 1 см в диаметре. Узлы как правило эластической консистенции, подвижные, с ровной и гладкой поверхностью, не спаяны с окружающими тканями, смещаются содружественно с трахеей при глотании. Повышенная плотность узловых образований, ограниченная подвижность, бугристая поверхность заставляют задуматься о возможной злокачественной опухоли. Однако следует иметь ввиду, что при длительном

существовании вследствие развития склеротических процессов узловой зоб также может приобретать повышенную плотность. Обследуя больного с узловым зобом необходимо обращать внимание на наличие лимфатических узлов на шее, так как большинство злокачественных опухолей щитовидной железы склонны к лимфогенному метастазированию.

Лабораторные и инструментальные методы исследования в значительной степени помогают подтвердить диагноз и установить степень распространенности патологического процесса. Радиоиммунный анализ

концентрации в сыворотке крови свободных фракций Т3 и Т4, а также ТТГ позволяет подтвердить эутиреоидное состояние. Нормальная концентрация в сыворотке крови свободного Т3 составляет 2,5 – 5,8 нг/мл, свободного Т4 – 11,5

– 23 нг/мл, ТТГ - 0,17 – 4,05 мМЕ/мл. Из инструментальных методов исследования на первое место следует поставить УЗИ. Для исследования щитовидной железы применяются линейные датчики с частотой не менее 7,5

мГц. Этот легкодоступный и абсолютно неинвазивный метод исследования позволяет различать солидные и кистозные узловые образования, определить количество, локализацию и размеры узловых образований, что дает возможность решать вопросы лечебной тактики и планировать объем оперативного вмешательства. Кроме того, при проведении исследования опытным специалистом с достаточно большой степенью вероятности можно заподозрить признаки злокачественной опухоли. Радионуклидное исследование

основано на избирательном захвате тиреоцитами радиоизотопов I – 131 или Тс

– 99 пертехнетата. В настоящее время, в связи с широким распространением и доступностью УЗИ, радиоизотопная диагностика многоузлового эутиреоидного зоба утратила ведущую роль. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы имеет весьма ограниченное значение вследствие того, что при многоузловом эутиреоидном зобе не приносит важной дополнительной информации. Обычно выявляются зоны со сниженным накоплением радиофармпрепарата – “холодные” узлы. Рентгенологические методы исследования показаны при зобе больших размеров и компрессионном

синдроме. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и трахеи в прямой и боковой проекции позволяет выявить девиацию трахеи с сужением ее просвета, а также диагностировать загрудинный зоб. При загрудинном зобе на рентгенограммах заметно расширение тени средостения, которая равномерно переходит на шею и сливается с зобноизмененной щитовидной железой.

Рентгенография пищевода с барием дает возможность обнаружить смещение и сдавление пищевода зобом. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-

резонансная томография (МРТ) не являются рутинными методами диагностики зоба в силу высокой стоимости и малодоступности соответствующей аппаратуры, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования (УЗИ). Однако в диагностике загрудинного зоба эти методы исследования иногда могут оказать неоценимую услугу.

Дифференциальная диагностика узлового пролиферирующего коллоидного зоба проводится с рядом заболеваний, которые проявляются в виде узловых образований (узлов) щитовидной железы. Под термином “узел” в клинической практике подразумевается очаговое образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или с помощью любого метода исследования (Дедов И.И., 1999). Следует четко различать

морфологический и клинический термины “узловой зоб”. Под морфологическим термином “узловой зоб” подразумевают любое узловое образование щитовидной железы, которое появилось вследствие избыточного накопления коллоида в фолликулах и гиперплазии фолликулярного эпителия, то есть узловой пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб.

Клиническое понятие “узловой зоб” является собирательным. Под маской узловых образований скрываются различные по происхождению и морфологическому строению заболевания щитовидной железы и прежде всего сам пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. В этом случае клинический и морфологический термины совпадают. Другие основные заболевания, которые входят в клиническое понятие “узловой зоб” суть:

доброкачественные (фолликулярная аденома) и злокачественные (рак) опухоли,

узловая форма аутоиммунного тиреоидита, кисты. Среди всех форм узловых заболеваний щитовидной железы на долю узлового пролиферирующего коллоидного зоба приходится около 65% – 70%, фолликулярных аденом – 10% - 15%, рака – 5% - 10%, кист – 2% - 4% и узловой формы аутоиммунного тиреоидита – около 1%. Повсеместное распространение УЗИ существенно расширило возможности выявления узловых образований щитовидной железы.

Прежде всего, речь идет о небольших по размеру, непальпируемых узловых образованиях размерами менее 1 см в диаметре, выявляемых чаще всего случайно, при профилактических ультразвуковых обследованиях. В

большинстве случаев они являются проявлением узлового эутиреоидного пролиферирующего коллоидного зоба и не оказывают отрицательного влияния на здоровье пациента. Однако под маской таких поражений могут скрываться злокачественные опухоли на ранних стадиях своего развития! В связи с этим дифференциальная диагностика узловых образований любых размеров имеет первостепенное значение. Основным методом, позволяющим поставить морфологический диагноз, является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата. ТАБ проста в исполнении, не имеет противопоказаний, не требует специальной подготовки и хорошо переносится больными. Считается, что комплекс методов УЗИ + ТАБ является “золотым стандартом” в диагностике морфологической природы узловых поражений щитовидной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода достигает 95% - 98%. Однако при многоузловой форме поражения, вследствие отсутствия возможности подвергнуть биопсии множество узловых образований, метод менее информативен. Поэтому пунктируют только узловые образования подозрительные по данным УЗИ на злокачественную опухоль

(гипоэхогенные, с нечеткими контурами).

Таким образом, из вышесказанного становится ясным, что нельзя лечить

“узел”, необходимо четко сформулировать морфологический диагноз. Ниже приводим примеры формулировки диагноза для узловых форм эндемического и