Методички кафедры11
.pdfМолочная железа |
~ 13 ~ |
Маммография - простой, точный и безопасный метод. Все эти особенности позволяют использовать метод в качестве скрининга, охватывая большое число женщин и выявлять рак на ранних стадиях.
Самостоятельным направлением в использовании маммографии является проведение скрининговых исследований молочных желез у женщин старше 40 лет с целью выявления ранних непальпируемых форм рака молочной железы.
Дуктография – контрастирование млечных протоков с последующей маммографией целью изучения патологических изменений внутрипротокового характера. Исследование показано при наличии выделений из соска.
Компьютерная томография может применяться в диагностике заболеваний молочной железы в следующих случаях: при расположении опухоли в недоступном для маммографии месте, для определения метастазов,
для оценки ангиогенной активности опухоли, для оценки состояния имплантанта, для выявления рецидива рака в оперированной железе.
Магнитно-резонансная томография находит применение при наличии протеза железы, при подозрении на скрытую форму рака, для определения регионарной распространенности, при рубцовых изменениях. Следует отметить большую разрешающую способность МРТ по сравнению с КТ для диагностики изменений в мягких тканях, а, следовательно, и для молочной железы.
Сцинтиграфия может применяться для уточнения истинной распространенности процесса, диагностики рецидивов рака, в некоторых случаях может быть альтернативой биопсии, дать прогноз дальнейшего течения процесса.
Заболевания
Аномалии развития:
Амастия – атрофия молочных желез, односторонняя или двусторонняя,
наблюдается редко.
Макромастия – чрезмерное (до 30 кг) увеличение молочных желез,
обычно двустороннее.
Молочная железа |
~ 14 ~ |
Полимастия – добавочные молочные железы, чаще всего встречаются в подмышечных впадинах.
Полителия – увеличенное количество сосков.
Ателия – отсутствие сосков при нормальном развитии молочной
железы.
Эктопия молочной железы – врожденное смещение органа.
Клиничская диагностика аномалий и пороков развития не представляет трудностей. Применение дополнительных методов исследования может быть полезным для дифференциальной диагностики некоторых патологических состояний.
Доброкачественные заболевания молочной железы:
Мастит - воспалительный процесс в молочной железе (в 90% случаев встречается в послеродовом периоде – лактационный мастит).
Предрасполагающими факторами являются застой молока, трещины сосков,
нарушения личной гигиены, гнойные заболевания кожи молочной железы.
Возбудители: стафилококки (до 90%), а также стрептококки, Е. coli, протей,
синегнойная палочка, кандида.
В практическом отношении выделяют несколько клинических форм острого мастита:
серозную, острую инфильтративную и гнойно-деструктивную
(абсцедирующюю, флегмонозную и гангренозную).
Клиническая картина: внезапное начало, повышение температуры тела
(до 39 – 40 С), сильные боли в молочной железе. При пальпации определяется болезненный инфильтрат с нечеткими границами и гиперемией кожи,
увеличение в размерах молочной железы, возможно возникновение регионарного лимфаденита. При гнойных маститах состояние пациентки тяжелое, при пальпации размягчение инфильтрата (симптом флюктуации).
Лечение при гнойном мастите - хирургическое.
Молочная железа |
~ 15 ~ |
Мастопатия - вызвана нарушенной гормональной регуляцией. Болеют женщины в возрасте 30 – 50 лет. Поражение может быть одноили двусторонним. Болезнь характеризуется пролиферативными (гиперплазия,
пролиферация долек, протоков, соединительной ткани) и регрессивными
(атрофия, фиброз, образование кист) изменениями ткани железы.
Клиническая картина: боль и нагрубание молочных желез перед менструальным циклом и, как правило, исчезновение боли после начала менструации; возможны выделения из сосков, чаще серо-зеленоватого цвета;
молочная железа несколько увеличена, при пальпации болезненна, ткань железы зерниста, имеются многочисленные узелки разных размеров.
Лечение консервативное, для узловых форм – хирургическое,
секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
Киста молочной железы – это одна из форм мастопатии. Обычно протекает бессимптомно. При пальпации в молочной железе определяется образование плотноэластической консистенции, подвижное, не спаянное с окружающими тканями, иногда определяется флюктуация. Выполняют маммографию, УЗИ молочных желез и пункцию кисты с последующим цитологическим исследованием.
Фиброаденома - чаще всего наблюдается в возрасте 20 – 30 лет.
Опухоль четко отделена от окружающих тканей, округлая, плотная, гладкая,
подвижная. Показано УЗИ молочных желез и пункция опухоли с последующим цитологическим исследованием. Лечение хирургическое.
Рак молочной железы.
75% больных составляют женщины в постменопаузе. Факторы риска:
возраст старше 40 лет, доброкачественные опухоли молочных желез, рак
Молочная железа |
~ 16 ~ |
молочных желез у ближайших родственниц, отсутствие беременностей, первые роды после 30 лет, раннее менархе, поздняя менопауза, ожирение.
Гистологически, рак молочной железы – это аденокарцинома, в
зависимости от того, откуда она исходит, выделяют протоковый и дольковый рак, по характеру роста различают рак in situ и инфильтрирующий рак.
Большинство опухолей исходит из верхненаружного квадранта железы.
Диссеминация связана с местным ростом, лимфогенным и гематогенным метастазированием. Чаще поражаются лимфоузлы, кожа, кости, печень легкие и головной мозг. Очень важна ранняя диагностика, так как на ранних стадиях опухоль излечима.
Физикальное исследование:
1)Объемное образование (самый частый симптом рака молочной железы), обычно образование одиночное, плотное, с
неровными краями, безболезненное.
2)Выделения из соска.
3)Изменения кожи (симптом «лимонной корочки», симптом умбиликации) и соска, увеличение подмышечных лимфоузлов.
Дальнейшая тактика включает в себя УЗИ молочной железы,
маммографию, биопсию.
Лечение – комбинированное ( хирургическое, химио- , лучевая и гормональная терапия)
Рак Педжета встречается редко. Напоминает экзему соска с последующим изъязвлением.
Состояние после протезирования молочной железы. Обследовать молочные железы необходимо и после их протезирования, так как протез, как правило, покрыт тонким слоем железистой ткани. Затруднения обычно возникают при пальпации участков молочной железы, расположенных по краям протеза, особенно в верхненаружном квадранте. Можно сделать УЗИ молочных
Молочная железа |
~ 17 ~ |
желез. Маммография после протезирования малоинформативна, так как вокруг протеза образуется соединительнотканная капсула.
Грудная железа у мужчин имеет принципиально то же строение, что и женская, но при нормальном гормональном балансе организма не развивается.
У взрослого мужчины тело железы достигает примерно 1,5 см в ширину и 0,5
см в толщину, протоки и дольки почти не развиты. При нарушениях гормонального фона может наблюдаться увеличение груди (гинекомастия).
Студент должен уметь выполнять следующие практические
действия:
Целенаправленный сбор жалоб с выявлением их цикличности
(связи с менструальным циклом)
Сбор анамнеза
o |
Гинекологический |
o |
Семейный |
oПрофессиональный
Клиническое обследование
oОсмотр в положении стоя (сидя)
o Пальпация одной рукой в положении стоя (сидя) o Пальпация двумя руками (бимануальная пальпация)
o Пальпация зоны соска и ареолы, определение наличия выделений из соска и их характера
oПальпация подмышечных лимфоузлов
Оценка результатов инструментальных методов исследования молочной железы
oУЗ-сканирования
o Маммографии
Молочная железа |
~ 18 ~ |
o Данных цитологического и гистологического исследования
Формулировка предварительного диагноза, построения плана дополнительного обследования
Окончательный диагноз
Определение показаний к хирургическому лечению
(направления к маммологу, онкологу, хирургу)
Наложение повязки на молочную железу для прекращения
лактации
Смена повязки у больных после вскрытия гнойного мастита
Перечень практических профессиональных умений
|
|
|
Учебное |
Учебн |
|
|
|
|
|
время |
ое |
|
|
Наименован |
Место |
|
время |
|
||
ол-во |
для 1 |
Оснащение |
||||
ие действия |
освоения |
для |
||||
|
|
вып. |
студент |
групп |
|
|
|
|
|
а |
ы |
|
|
|
|
|
|
|
||
Сбор жалоб |
Практическ |
2 |
10 минут |
1,5 |
Больная |
|
и анамнеза |
ие занятия |
|
|
часа |
|
|
|
Производст |
5 |
15 минут |
|
Больная |
|
|
венная |
2 часа |
||||
|
практика |
|
|
|
||
Клиническое |
Центр |
3 |
15 минут |
2 часа |
Муляж |
|
обследовани |
практически |
|
|
|
|
|
е |
х навыков |
|
|
|
|
|
|
Практическ |
1 |
10 минут |
1,5 |
Больная |
|
|
ие занятия |
|
|
часа |
|
|
|
Производст |
2 |
10 минут |
|
Больная |
|
|
венная |
1,5 |
||||
|
практика |
|
|
|
||
|
|
|
|
часа |
|
|
Оценка |
Практическ |
5 |
10 минут |
1,5 |
Истории |
|
результатов |
ие занятия |
|
|
часа |
болезни |
|
инструмента |
|
|
|
|
с |
|
льных |
|
|
|
|
||
методов |
|
|
|
|
результатам |
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
инструмента |
Молочная железа |
|
~ 19 ~ |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Производст |
|
|
|
|
|
льных |
|
|
венная |
5 |
15 минут |
2 часа |
|
методов |
|
|
|
практика |
|
исследовани |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
||
Формулировк |
Практическ |
|
10 минут |
1,5 |
|
Истории |
||
а |
и |
ие занятия |
|
|
|
часа |
|
болезни |
обоснование |
|
|
|
|
|
|
Больн |
|
предварител |
|
|
|
|
|
|
||
ьного |
|
Прои |
|
|
|
|
|
ая |
диагноза |
|
|
15 |
|
|
Истор |
||
|
|
зводственн |
|
|
|
|||
|
|
ая практика |
|
минут |
часа |
2 |
ии болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
Больн |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ая |
Программа обучения практическим навыкам
Студент должен уметь выполнять следующие практические
действия:
I. Целенаправленный сбор жалоб и анамнеза при предполагаемой
патологии молочной железы.
При активном выявлении жалоб на боли или неприятные ощущения
вобласти молочной железы, необходимо уточнить связь клинических проявлений с менструальным циклом, т.е. усиление жалоб во второй половине цикла с достижением максимума накануне месячных и значительное ослабление с приходом месячных, вплоть до полного исчезновения. Такая цикличность позволяет сразу дифференцировать заболевания молочной железы от других болезней, проявляющихся болями в пекторальной области
(невралгия, остеохондроз, артрит, стенокардия).
Гинекологический анамнез:
- обязательно активно спросить:
Молочная железа |
~ 20 ~ |
Начало меструальной функции
Особенности развития в стадии полового созревания
Время начала половой жизни
Время I беременности
Количество беременностей, родов, абортов
Послеродовой период, грудное вскармливание, осложнения
II.Осмотр проводится при достаточном освещении в помещении, стоя,
затем с поднятыми вверх руками (натягивается кожа в пекторальной области,
становятся видны симптомы)
Пальпация одной рукой, ладонной поверхностью пальцев,
пропуская молочную железу между пальцами и грудной стенкой. Избегать внедрения кончиков пальцев в ткань железы – при этом возникает псевдоуплотнение.
Бимануальная пальпация – двумя руками, одна поддерживает железу снизу, другая пальпирует. Пальпация в положении «лежа»: молочная железа «растекается» по поверхности грудной стенки и становятся доступными пальпации интрамаммарные образования.
Пальпация ареолы и соска с определением выделений: серозных,
гнойных, кровянистых
Пальпация подмышечных лимфоузлов: одна рука фиксирует руку пациентки на стороне пальпации, вторая проникает в подмышечную область.
Фиксация способствует расслаблению мышц плечевого пояся, что облегчает проникновение.
Помните, что осмотр и физическое обследование при болезнях молочной железы должны быть полными.
Типичная ошибка – обследование только молочных желез.
Уметь описать пальпируемые образования
Молочная железа |
~ 21 ~ |
III. План обследования.
Возможны следующие варианты:
a. Уплотнения нет – дальнейшее обследование не нужно (кроме случаев наличия геморрагических или гноевидных выделений из соска) –
обзорная или контрастная маммография. b. Уплотнение есть:
Маммография
УЗИ (в т.ч. пункция с цитологическим исследованием пунктата)
Секторальная резекция молочной железы с биопсией
Уметь оценивать результаты анализов и инструментальных исследований.
Отработка практических навыков на муляжах.
В центре практических навыков представлено учебное демонстрационное оборудование в виде различных моделей молочных желез с имитацией некоторых заболеваний. Модели выполнены из материала 3B SKINlike, прошедшего дерматологическую проверку.
I. Модель L50 – L51: Представляет собой слепок передней поверхности грудной клетки женщины. Модель можно использовать для пальпации в положении «лежа» (для этого ее помещают на специальную подставку), а также использовать для пальпации в положении «стоя» или для отработки навыков самообследования (как фартук одевается на человека).
На этой модели груди детально представлены следующие заболевания:
Молочная железа |
~ 22 ~ |
1. Правая молочная железа: в верхненаружном квадранте на глубине около 10 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром до 20 мм,
не спаянная с окружающими тканями, вероятно доброкачественная;
2.Правая молочная железа: на границе верхненаружного и верхневнутреннего квадрантов на глубине 5 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром до 20 мм, вероятно доброкачественная;
3.Левая молочная железа: на глубине 5 мм пальпируется неправильной формы опухоль, размером 35х25 мм, плотно прилегающая к грудной стенке,
вероятно злокачественная; 4. Левая молочная железа: столбчатой формы плотная опухоль,
диаметром около 30 мм, прилегающая к грудной стенке, злокачественная;
5.Левая молочная железа: постоянно инвертированный сосок (недавно
возник)
6.Левая молочная железа: «апельсиновая корка» («лимонная»),
структура кожи как у цитрусовой корки с западением (втяжением) пор.
7.Левая подмышечная область: на глубине 10 мм пальпируется плотный, неправильной формы, неподвижный лимфоузел, размером 35х25мм;
8.Над левой ключицей: пальпируется плотное образование (лимфоузел)
диаметром до 20 мм.
II. Модель L55 представляет собой слепки, выполненные с трех различных молочных желез.
При обследовании можно обнаружить следующие изменения:
II.1. Модель 1 (левая молочная железа):