stomatologiya_v_4_ruki

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Это очень важно и должно быть тщательно выполнено, прежде, чем дантист начинает работать с пациентом. Дантист должен пододвинуться к креслу, пока не будет фактического соприкосновения с плечом пациента, с условием, что он работает в положении на участках 10:00 или 11:00 или с головой пациента, когда он работает на участке 12:00. Чем ближе к пациенту работает дантист, тем лучше будет его рабочая поза. При изменении участка работы, дантист может потерять контакт с пациентом, т.к. он передвигается по дуге окружности. Любое изменение участка должно тем не менее сопровождаться легким внутренним движением по направлению к пациенту, чтобы установить контакт.

Ошибка №3.

Спинка кресла находится в неполностью горизонтальном положении, так что ось туловища пациента находится под углом больше 0°.

Это также приводит к излишнему изгибу шеи и спины дантиста и поясничного отдела позвоночника, при условии, что он соблюдает необходимую линию от глаза до зуба. Кроме того, это заставит дантиста поднять как плечо, так и руку, что вызывает сильное напряжение в этих участках. Чем выше поднятии спинка кресла (от горизонта), тем больше степень наклона дантиста.

Исследования показывают, что это один из наиболее распространенных недостатков в рабочей позе дантиста в основном из-за того, что многие дантисты ошибочно полагают, что пациенты не желают или не могут быть в полностью лежачем положении. Это ошибочное представление некоторых стоматологов основано на скепсисе пациентов (А) и собственном незнании (Б):

А. Резистентностъ пациента.

Многие дантисты полагают, что пациенты находят полностью лежачее положение неестественным и неудобным и будут противиться ему. Это фактически полностью ошибочная точка зрения.Большинство пациентов находят положение лежа на спине естественным и удобным. В конце концов это то же самое положение, которое они принимают когда спят. Только тогда, когда голова ниже туловища или ноги приподняты, пациент может испытывать временный страх или неудобство.

Б. Ложное представление о возможности пациента подавиться.

Некоторые стоматологи боятся, что лежачий пациент может подавиться из-за накопления жидкости во рту, однако, менее вероятно, что полностью лежачий пациент может подавиться, чем тот, который лежит на кресле с приподнятым подголовником. Шон (1972) четко показал, что, если пациент находится в полностью лежачем положении, то мягкое небе и доступ языка расположены близко к друг другу. Это расстояние увеличивается по мере поднимания туловища пациента. При полностью горизонтальном положении вероятность того, что пациент подавится - уменьшается. По этим причинам, чем более горизонтально расположен пациент, тем менее вероятно то, что он может подавиться. А чем больше приподнята спинка кресла, тем более вероятно то, что пациент подавиться.

Решение ошибки № 3.

Решение состоит в том, что необходимо опустить спинку кресла так, чтобы туловище пациента было горизонтальным .

41

Раздел 2

Ошибка №4.

Спинка кресла находится в горизонтальном положении, но подголовник сильно приподнят.

Это вызывает те же самые нарушения и изменения, как и те, которые были описаны выше.

Решение ошибки №4.

Решение состоит в том, чтобы установить подголовник в соответствии с принципами "пяти изменений". Более того, при работе с нижнечелюстными зубами, используя не зеркальное изображение, а прямой взгляд на зуб, фронтальная поверхность лица пациента никогда не должна быть под углом к горизонту. Утех кресел, у которых задняя спинка не может опуститься до полностью горизонтального положения это может быть компенсировано путем опускания подголовника назад. И наоборот, кресла, спинки которых могут опускаться до полностью горизонтального положения, требуют меньшего опускания подголовника, чтобы сохранять поверхность лица пациентов в горизонтальном положении.

Ошибка №5.

Излишний изгиб позвоночника стоматолога (рис.30).

Рис.30:

Излишний изгиб позвоночника стоматолога. А. Фото.

Б. Схематическое изображение.

Это происходит при попытке дантиста увидеть лицевые поверхности премоляров и моляров прямым взглядом, без применения каких либо принципов "пяти изменений".

Решение ошибки №5.

Решение состоит в том, что дантист должен изменить участок работы и поворот головы пациента.

Ошибка №6.

Дополнительный изгиб и горизонтальный поворот грудного отдела позвоночника, выходящий за установленные пределы

Эти нарушения обычно происходят одновременно. Главные причины обычно следующие:

42

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

-Проведение осмотра прямым взглядом без применения принципов "пяти изменений".

-Спинка стула приподнята над горизонтом.

-Слишком сильно приподнят подголовник.

-Применение прямого взгляда при осмотре поверхностей, которые требуют зеркального отображения.

Решение ошибки №6.

Решение состоит втом, чтобы поддерживать пациента в лежачем положении и использовать соответствующие изменения - обычно поворот головы пациента - и использовать зеркальное отображение по мере необходимости.

2.3.4. Повышение эффективности работы врача одновременным приемом на нескольких креслах

Существующая ныне организационная структура стоматологической помощи предусматривает организацию дифференцированного приема по разделам терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологи и,ортодонтии. Это подкреплено и соответствующими сертификатами специалистов,даюшими право врачебного приема только в рамках узкой специальности. Указанная структура, наряду с определенными преимуществами, которые в основном были характерны на первом этапе становления деятельности крупных государственных стоматологических учреждений, в настоящее время имеет и серьезные недостатки.

В первую очередь, к ним относится необходимость организации специализированных отделений либо специализированных кабинетов, для чего создаются и оснащаются соответствующие помещения (из расчета 14м2 на одно рабочее место), а также выделение дополнительного вспомогательного персонала. Если это организовано в составе отделения, то наблюдается более рациональное использование последнего, поскольку в данном случае, например, медицинская сестра, которая положена по штату на 3 должности врача-тера- певта и 3 должности врача-ортопеда, может сразу обслуживать нескольких врачей. Однако это подчас переходит в другую крайностькогда, например, водном и том же помещении работает более 3-х специалистов, а их обслуживает всего одна сестра. Медицинские сестры в настоящее время являются серьезным дефицитом, подчас даже большим, чем врачебный персонал. В данном случае нарушаются как действующие штатные нормативы, так и эргономические требования. Все это, естественно, не способствует улучшению качества работы, а также не мотивирует увеличения объема труда врача-стоматолога, который подчас вынужден тратить время на ожидание полимеризации пломбы, или выполнять другую, несвойственную ему функцию.

Существующая схема стоматологического приема представлена на рис. 31.

43

Раздел 2

Рис. 31. Традиционная схема организации работы кабинета терапевтического стоматологического приема. В

кабинете четыре врача, одна медсестра на трех врачей (движения врачей показаны на кресле 1 и 2, а движения медсестры показаны на примере кресел 3 и 4).

Как хорошо видно, наблюдаются многоканальные связи между врачомстоматологом и медицинской сестрой, причем подчас связанные со значительной затратой времени как врача, так и медицинской сестры.

Восновном они складываются за счет излишнего хождения по кабинету

иожидания врачом своей очереди на обслуживание.

Предложенный нами принцип организации стоматологического приема

(рис. 32).

44

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис.32

Предлагаемый вариант организации

терапевтического и ортопедического

стоматологического приема с ассистентом.

Один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах

(четырехкресельная модель кабинета - один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3).

Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

Предполагает исключение вышеуказанных неоправданных затрат времени и энергии как первого так и второго на выполнение основных и вспомогательных манипуляций. Суть сделанных нами организационных предложений состоит в том, что впервые предлагается внедрить поточный метод обслуживания по принципу оказания пациенту стоматологической помощи "в четыре руки". Иными словами, врач-стоматолог, вне зависимости от вида стоматологического приема, получает себе в помощники индивидуального ассистента.

Принципиальной особенностью предложенной нами модели организации поточного приема по принципу работы "в четыре руки" (рис.33).

45

Раздел 2

Рис. 33:

Оптимальный вариант организации терапевтического стоматологического приема с ассистентом.

При этом один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах (четырехкресельная модель кабинета - один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3). Цифрами

обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

является возможность модульного регулирования и организации различных видов приема с учетом конкретных задач и стоматологического статуса того или иного пациента. Для этого может быть организован либо только терапевтический либо ортопедический прием, или же их сочетание. При этом врач наиболее высокой квалификации занимается наиболее сложной и ответственной работой, а ассистент стоматологический помогает ему с учетом его квалификационных обязанностей(см.главу 1.2)

При этом стоматолог выполняет сложные (или так называемые "необратимые") манипуляции: на 1-ом кресле - обрабатывает кариозную полость под пломбу; на 2-ом проводит анестезию и экстирпирует пульпу; на 3-ем - расширяет, обрабатывает и пломбирует корневые каналы; При этом его ассистенты проводят всю необходимую подготовительную работу (или так называемые "обратимые" манипуляции). Причем именно они непосредственно и посто-

46

Раздел 2

ческая помощь была бесплатной и не существовало иных стимулов повышения производительности труда, как административно-командных.

В функции менеджера (более подробно об этом будет изложено ниже) входит, прежде всего, обеспечение полноценной загрузки врачебного персонала. Здесь он принципиально отличается в своих функциях от деятельности ныне существующих регистратур стоматологических учреждений. Последние не заинтересованы в потоке пациентов, не регулируют его, а лишь регистрируют обратившихся и более или менее точно производят его распределение по видам стоматологического приема. Менеджер, знакомый как и регистратор с основными службами и отделениями поликлиники, владеет методами передачи пациента другим специалистам, осуществляя диспетчерские функции, лично отслеживает диагностические и физиотерапевтические курсы лечения, хирургический прием, обеспечивает взаимосвязь с зуботехнической лабораторией, регулирует финансовые вопросы, по сути становясь как бы личным представителем пациента в стоматологической поликлинике (рис.34).

Вид современного рабочегоместа менеджера - администратора. А.: В клинике "Сона-Плюс" г.Владивосток.

Б.: В клинике проф. Ф.Бюргера (Германия).

Непосредственно к службе менеджмента примыкает ранее внедренное нами в ряде стоматологических учреждений страны проведение анкетирования посетителей. К сожалению, стоматологический прием по установившейся традиции осуществляется либо на основе страхового полиса либо на основе платности услуги. При этом, в первом случае, возможности врача осуществить полноценную лечебную технологию ограничены финансовым лимитом страхового полиса. Вместе с тем, при условии заведомого покрытия полисом оплаты труда персонала, хозяйственных и других базовых расходов клиники, появляются возможности дополнительного участия пациента в полноценном дофинансировании лечебной технологии. Например, в виде доплаты за более качественный анестетик или пломбировочный материал. Задача данного анкетирования, наряду с выяснением объема предстоящей стоматологической помощи, определение состава лиц, требующих эксклюзивного обслуживания. С этой целью нами разработаны несколько вариантов социологических анкет.

48

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руии"

Первая и наиболее обширная анкета содержит большой объем информационного материала и расширяет познания пациентов о стоматологических заболеваниях и принципах их лечения. Здесьже вдоступной форме предлагается самому пациенту решить вопрос о возможных вариантах последующего продолжения лечения: либо с использованием обычных пломбировочных материалов, либо высококачественных и долговечных; обычных обезболивающих средств, либо с помощью современных карпульных анестетиков, атравматичных игл и высокоэффективных обезболивающих средств.

Такой подход позволяет в ненавязчивой форме, во-первых, проводить обучение пациентов, пополняя багаж их знаний о возможностях современной стоматологии, а, во-вторых, выявлять тех из них, которые готовы оплатить дополнительные услуги стоматологических учреждений, повысив тем самым уровень своего здоровья. Немаловажным также является использование на практике предлагаемого пациентам пути предотвращения инфицирования на стоматологическом приеме.

Такой вид анкетирования, который несет в себе достаточный уровень информации, позволяющий пациенту сделать заранее запланированный выбор, мы называем "Информационное анкетирование". Одним из его принципов является визуальная информация, представленная в анкете на высоком полиграфическом уровне. Так, например, при знакомстве пациента с карпульной (более шадящей) технологией обезболивания на анкете изображаем рядом две инъекционные иглы - от одноразового шприца и новую, карпульную (рис.35).

Рис.35:

Ключевая страница информационной анкеты по вопросам карпульного обезболивания.

Обезболивающая инъекция препаратами амидной группы (тримекаин, лидокаин) одноразовым шприцом производится пациенту без дополнительных финансовых затрат, так как гарантируется программой ОМС. Карпульная технология предусматривает применение анестетиков нового поколения (ультракаин) и более тонкую, щадящую иглу. Эта технология более затратна и не гарантируется программой ОМС. Пациенту предлагается выбор, который он делает сам. Пациент, на уровне инстинкта самосохранения в 100% случаев выбирает новую технологию, предпочитая доплатить разницу в три тысячи рублей в ценах до деноминации 1998 г. (табл.5.).

Раздел 2

Таблица 5. Результаты информационного анкетирования пациентов по программе "Новая технология обезболивания-карпульная".

Врачи-стоматологи чувствуют себя более уверенно во время приема, так как не ожидают каких-либо аллергических реакций (в литературе не встречается ссылок об аллергии на ультракаин), и пациент с надежной анестезией чувствует себя более уверенно и ведет себя адекватно. Это позволяет не только адаптировать пациента к новым, более гуманным технологиям, мотивируя в последующие посещения его личную иннициативу, но и повышает производительность труда врачей, сократив время на уговоры, ожидание времени для наступления анестезии, обеспечив безопасную и более эффективную инъекцию.

Анализ заполняемых анкет позволяет, помимо всего прочего, заранее планировать и прогнозировать приобретение стоматологическим учреждением современных пломбировочных материалов, анестезиологических, гигиенических и других средств. Кроме того, своевременное и подчас предварительное поступление в кассу учреждения оплаты за них позволяет стоматологическим поликлиникам не испытывать финансовых трудностей как для закупки вышеуказанных стоматологических материалов и медикаментов, так и в приобретении другого стоматологического оборудования, инструментария, а также адекватной затраченному труду оплаты медицинского персонала.

Письменный характер анкет,завершающихся подписью пациента,освобождает учреждение от ответственности за платный характер врачебного приема пациента, застрахованного по состеме ОМС, т.к. доплата производится пациентом не за услугу, а за конкретные, дополнительные материалы и лекарства.

Менеджер входит в состав администрации, фактически являясь помощником заведующего отделением (подразделением) и выполняет следующие основные функции:

А. Организует слаженную работу стоматологического подразделения, ме- неджером которого он является, при этом он:

1.Регулирует потоки больных по видам стоматологического приема.

2.Осуществляет управленческие функции по оформлению и хранению карт амбулаторного больного и записи больных на последующее лечение, диагностические манипуляции и т.д.

50