- •Задачи аттестационные гиа 2020
- •Ситуационная задача 1
- •Ситуационная задача 2
- •Ситуационная задача 3
- •Ситуационная задача 4
- •Ситуационная задача 5
- •Ситуационная задача 6
- •Ситуационная задача 7
- •Ситуационная задача 8
- •Ситуационная задача 9
- •Ситуационная задача 10
- •Ситуационная задача 11
- •Ситуационная задача 12
- •Ситуационная задача 13
- •Ситуационная задача 14
- •Ситуационная задача 15
- •Ситуационная задача 16
- •Ситуационная задача 17
- •Ситуационная задача 18
- •Ситуационная задача 19
- •Ситуационная задача 20
- •Ситуационная задача 21
- •Ситуационная задача 22
- •Ситуационная задача 23
- •Ситуационная задача 24
- •Ситуационная задача 25
- •Ситуационная задача 26
- •Ситуационная задача 27
- •Ситуационная задача 28
- •Ситуационная задача 29
- •Ситуационная задача 30
- •Ситуационная задача 31
- •Ситуационная задача 32
- •Ситуационная задача 33
- •Ситуационная задача 34
- •Ситуационная задача 36
- •Ситуационная задача 37
- •Ситуационная задача 38
- •Ситуационная задача 39
- •Ситуационная задача 40
- •Ситуационная задача 41
- •Ситуационная задача 42
- •Ситуационная задача 43
- •Ситуационная задача 44
- •Ситуационная задача 45
- •Ситуационная задача 46
- •Ситуационная задача 47
- •Ситуационная задача 48
- •Ситуационная задача 49
- •Ситуационная задача 50
- •Ситуационная задача 51
- •Ситуационная задача 52
- •Ситуационная задача 54
- •Ситуационная задача 55
- •Ситуационная задача 56
- •Ситуационная задача 57
- •Ситуационная задача 58
- •Ситуационная задача 59
- •Ситуационная задача 60
- •Ситуационная задача 61
- •Ситуационная задача 62
- •Ситуационная задача 63
- •Ситуационная задача 64
- •10×9×8 См. Селезѐнка не увеличена. Поясничная область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
- •2. Дифференциальный диагноз «хгн, смешанная форма».
- •Ситуационная задача 65
- •Ситуационная задача 66
- •Ситуационная задача 67
- •Ситуационная задача 68
- •Ситуационная задача 69
- •Ситуационная задача 70
- •Ситуационная задача 71
- •Ситуационная задача 72
- •Ситуационная задача 73
- •Ситуационная задача 74
Ситуационная задача 54
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больная В. 47 лет предъявляет жалобы на зуд кожи, нарушения менструального цикла, желтушность кожных покровов, похудание, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Больна в течение 5 лет. Лечилась у дерматолога по поводу нейродермита и у гинеколога по поводу климактерической дисфункции яичников.
При обследовании – выявлены субиктеричность склер, пигментные пятна и множественные следы расчѐсов на коже туловища. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 78 ударов в минуту. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 7 см, край плотный, безболезненный. Селезѐнка не пальпируется.
В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 87,5 мкмоль/л, ЩФ – 413 Ед/л, ГГТП – 62 Ед/л. В общем анализе крови: СОЭ – 25 мм\час.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какое лечение следует назначить данному больному?
Ответ
Первичный билиарный цирроз.
Биохимический анализ крови: билирубин общий и прямой, холестерин, мочевина крови, общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы, фибриноген. Общий анализ крови + ретикулоциты, тромбоциты. Общий анализ мочи. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы. Эзофагогастродуоденоскопия. Коагулограмма. Ig M. Антимитохондриальные антитела.
В основном болеют женщины в период менопаузы. Ведущие жалобы: упорный кожный зуд и желтуха. На поздних стадиях- общая слабость, похудание, боль в костях. У 1/3 больных заболевание сочетается с калькулезным холециститом. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком. Расчесы. Позже кожа становится смуглой. В развитой стадии болезни - ксантелазмы кожи век. Развивается сухой синдром, тиреоидиты. Печень заметно увеличена, плотная, фестончатость нижнего края (позднее). Спленомегалия. Гибербилирубинемия за счет связанного билирубина, увеличение щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы, холестерина. Возможно повышение индикаторов цитолиза. Позднее проявляется мезенхимально-воспалительный синдром и синдром портальной гипертензии.
Подпеченочная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, рак печени, редкие формы цирроза печени: веноокклюзивные циррозы, циррозы при синдроме Бадда-Киари, болезнь Вильсона-Коновалова.
Пеницилламин, Азатиоприн, Колхицин. Кортикостероиды осторожно из-за вероятности развития остеопороза. Холестирамин для уменьшения зуда. Гемосорбенты (активированный уголь). Плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, дефицита кальция. При неэффективности – пересадка печени.
Ситуационная задача 55
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
32-летний больной на приѐме у врача-терапевта участкового с жалобами на периодически возникающие давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца и периодические потери сознания, которые появились около полугода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.
При осмотре – кожные покровы без особенностей, ЧДД – 19 в минуту, ЧСС – 88 ударов в минуту, ритм неправильный. При аускультации сердца – систолический шум в 3–4 межреберье слева. АД – 115/75 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков нет.
При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,7 см, задней стенки левого желудочка – 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу – 4,2 см.
Госпитализирован для обследования и уточнения диагноза.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Ответ
Гипертрофическая кардиомиопатия, идиопатический гипертрофический субаоартальный стеноз. Прогрессирующее течение. Частая желудочковая экстрасистолия.
Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, креатинин, фибриноген, С-реактивный протеин, тропонин I, мозговой натриуретический пептид. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с допплерографией (с уточнением наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка). Генетический тест для выявления ассоциированной с наследственной гипертрофической кардиомиопатией мутацией.
Кордарон внутривенно, бета-блокаторы. Имплантация дефибриллятора-кардиовертера по показаниям. Хирургическое лечение (чрез-аортальная септальная миэктомия).
ИБС, инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь. Амилоидоз сердца. Болезнь Фабри. Рестриктивная кардиомиопатия. Аортальный стеноз.
Общепризнана наследственная концепция (заболевание или внезапная смерть близких родственников). Ангинозные боли. Систолический шум в III-IV межреберьях слева от грудины. Систолический шум пролапса митрального клапана. Нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолии, желудочковая пароксизмальная тахикардия). Обмороки. Нарушения диастолической функции на ЭХОКГ.