- •Задачи аттестационные гиа 2020
- •Ситуационная задача 1
- •Ситуационная задача 2
- •Ситуационная задача 3
- •Ситуационная задача 4
- •Ситуационная задача 5
- •Ситуационная задача 6
- •Ситуационная задача 7
- •Ситуационная задача 8
- •Ситуационная задача 9
- •Ситуационная задача 10
- •Ситуационная задача 11
- •Ситуационная задача 12
- •Ситуационная задача 13
- •Ситуационная задача 14
- •Ситуационная задача 15
- •Ситуационная задача 16
- •Ситуационная задача 17
- •Ситуационная задача 18
- •Ситуационная задача 19
- •Ситуационная задача 20
- •Ситуационная задача 21
- •Ситуационная задача 22
- •Ситуационная задача 23
- •Ситуационная задача 24
- •Ситуационная задача 25
- •Ситуационная задача 26
- •Ситуационная задача 27
- •Ситуационная задача 28
- •Ситуационная задача 29
- •Ситуационная задача 30
- •Ситуационная задача 31
- •Ситуационная задача 32
- •Ситуационная задача 33
- •Ситуационная задача 34
- •Ситуационная задача 36
- •Ситуационная задача 37
- •Ситуационная задача 38
- •Ситуационная задача 39
- •Ситуационная задача 40
- •Ситуационная задача 41
- •Ситуационная задача 42
- •Ситуационная задача 43
- •Ситуационная задача 44
- •Ситуационная задача 45
- •Ситуационная задача 46
- •Ситуационная задача 47
- •Ситуационная задача 48
- •Ситуационная задача 49
- •Ситуационная задача 50
- •Ситуационная задача 51
- •Ситуационная задача 52
- •Ситуационная задача 54
- •Ситуационная задача 55
- •Ситуационная задача 56
- •Ситуационная задача 57
- •Ситуационная задача 58
- •Ситуационная задача 59
- •Ситуационная задача 60
- •Ситуационная задача 61
- •Ситуационная задача 62
- •Ситуационная задача 63
- •Ситуационная задача 64
- •10×9×8 См. Селезѐнка не увеличена. Поясничная область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
- •2. Дифференциальный диагноз «хгн, смешанная форма».
- •Ситуационная задача 65
- •Ситуационная задача 66
- •Ситуационная задача 67
- •Ситуационная задача 68
- •Ситуационная задача 69
- •Ситуационная задача 70
- •Ситуационная задача 71
- •Ситуационная задача 72
- •Ситуационная задача 73
- •Ситуационная задача 74
Ситуационная задача 47
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2-й, 3-й этаж.
Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут.
Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день.
Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет, ИМ.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2. Окружность талии – 104 см. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, систолический шум на аорте. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены.
В анализах: глюкоза натощак – 4,6 ммоль/л, креатинин – 66 мкмоль/л, общий холестерин – 6,6 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.;
Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около 70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Ответ
ИБС: стабильная стенокардия напряжения 2 ФК. Дислипидемия IIА тип по Фредриксону. Ожирение 1 ст.
Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на приступы болей, характерных для типичной стенокардии по локализации, провоцирующим и купирующим боль факторам (клиническая классификация болей в груди, рекомендации АСС/АНА, 2003 г.). Претестовая вероятность ИБС составляет 77%.
Диагноз «стабильная стенокардия» установлен на основании данных анамнеза – продолжительность болей около года, за это время частота, длительность и интенсивность болей не изменилась.
Согласно классификации Канадского кардиологического общества, установлен 2ФК стабильной стенокардии, которому соответствуют приступы стенокардии при обычной нагрузке: быстрой ходьбе на расстояние более 500 метров, подъёму по лестнице (более 1-2 пролетов).
Диагноз «дислипидемия IIА типа» установлен на основании повышения общего холестерина за счёт ХС-ЛПНП при нормальном уровне ТГ.
Диагноз «Ожирение 1 ст.» установлен на основании ИМТ 30,44кг/м2.
Пациенту рекомендовано проведение ЭКГ покоя; проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и акинезии миокарда, оценки диастолической и систолической функций миокарда, состояния клапанного аппарата; с учётом претестовой вероятности ИБС 77% показано выполнение стресс тестов – предпочтительно выполнение визуализирующих исследований - стресс ЭХО-КГ (особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности выполнения исследования с визуализацией – может проводиться стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 50%). Ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и выявления/ исключения стенозов и атеросклеротических бляшек.
По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии.
β-адреноблокаторы. Уменьшают адренергическое влияние на сердце: снижается ЧСС, САД, снижается потребность миокарда в кислороде, оказывается антиангинальное действие. В лечении предпочтительнее селективные β-блокаторы без симпатомиметической активности с длительным периодом полувыведения. Лечение необходимо проводить под контролем гемодинамических показателей. Адекватность дозы определяется урежением ЧСС в покое до 55-60 в минуту. Рекомендуется использование Метопрололасукцината или Бисопролола, которые снижают риск смерти (уровень доказательности IА).
Нитраты короткого действия. Короткодействующие нитраты рекомендуются для купирования ангинозных приступов. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счёт системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого желудочка и таким образом уменьшают работу миокарда. Нитраты также действуют непосредственно на коронарное кровообращение. Для сублингвального приёма используются таблетки Нитроглицерина (0,5–1 мг), аэрозольные формы нитратов (Нитроглицерин и Изосорбидадинитрат).
Оставить антитромбоцитарную и гиполипидемическую терапию без изменений, т. к. основанием для отмены статина является повышение трансаминаз в 3 раза и более. Увеличить дозу β-адреноблокатора до достижения эффективного контроля ЧСС 55-60 ударов в минуту для уменьшения количества приступов стенокардии, продолжить динамическое наблюдение. Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания пациента и его физическую активность для снижения массы тела. Контроль липидного спектра через 6 месяцев. Контроль АСТ, АЛТ 1 раз в год. При невозможности достижения целевых значений ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л - рассмотреть возможность добавления Эзетимиба к схеме терапии. Контроль ЭКГ не реже 1 раза в год.