- •Задачи аттестационные гиа 2020
- •Ситуационная задача 1
- •Ситуационная задача 2
- •Ситуационная задача 3
- •Ситуационная задача 4
- •Ситуационная задача 5
- •Ситуационная задача 6
- •Ситуационная задача 7
- •Ситуационная задача 8
- •Ситуационная задача 9
- •Ситуационная задача 10
- •Ситуационная задача 11
- •Ситуационная задача 12
- •Ситуационная задача 13
- •Ситуационная задача 14
- •Ситуационная задача 15
- •Ситуационная задача 16
- •Ситуационная задача 17
- •Ситуационная задача 18
- •Ситуационная задача 19
- •Ситуационная задача 20
- •Ситуационная задача 21
- •Ситуационная задача 22
- •Ситуационная задача 23
- •Ситуационная задача 24
- •Ситуационная задача 25
- •Ситуационная задача 26
- •Ситуационная задача 27
- •Ситуационная задача 28
- •Ситуационная задача 29
- •Ситуационная задача 30
- •Ситуационная задача 31
- •Ситуационная задача 32
- •Ситуационная задача 33
- •Ситуационная задача 34
- •Ситуационная задача 36
- •Ситуационная задача 37
- •Ситуационная задача 38
- •Ситуационная задача 39
- •Ситуационная задача 40
- •Ситуационная задача 41
- •Ситуационная задача 42
- •Ситуационная задача 43
- •Ситуационная задача 44
- •Ситуационная задача 45
- •Ситуационная задача 46
- •Ситуационная задача 47
- •Ситуационная задача 48
- •Ситуационная задача 49
- •Ситуационная задача 50
- •Ситуационная задача 51
- •Ситуационная задача 52
- •Ситуационная задача 54
- •Ситуационная задача 55
- •Ситуационная задача 56
- •Ситуационная задача 57
- •Ситуационная задача 58
- •Ситуационная задача 59
- •Ситуационная задача 60
- •Ситуационная задача 61
- •Ситуационная задача 62
- •Ситуационная задача 63
- •Ситуационная задача 64
- •10×9×8 См. Селезѐнка не увеличена. Поясничная область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
- •2. Дифференциальный диагноз «хгн, смешанная форма».
- •Ситуационная задача 65
- •Ситуационная задача 66
- •Ситуационная задача 67
- •Ситуационная задача 68
- •Ситуационная задача 69
- •Ситуационная задача 70
- •Ситуационная задача 71
- •Ситуационная задача 72
- •Ситуационная задача 73
- •Ситуационная задача 74
Ситуационная задача 12
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Женщина 45 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы удушья и одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди. Впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки).
В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит. Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. В лѐгких: перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не пальпируются. Физиологические отправления не нарушены.
Анализ крови: гемоглобин – 12,6 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, лейкоциты - 9,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, эозинофилы – 5%, моноциты – 6%, лимфоциты – 13%; СОЭ - 19 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л.
Анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения.
Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные макрофаги. ВК - отриц. (3-кратно).
Ro-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и низкое стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень усилена. Тень сердца увеличена в поперечнике.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. План лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов).
Ответ
Бронхиальная астма, среднетяжёлое недостаточно контролируемое течение. ДНО.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной на приступы удушья и одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди; анамнеза жизни (приступы повторяются после физической нагрузки и во время простудных заболеваний; приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки)); данных объективного исследования (в лёгких перкуторно-коробочный звук, аускультативно – дыхание жёсткое, сухие хрипы по всем лёгочным полям, свистящие при форсированном выдохе); данных лабораторных методов (в мокроте: эозинофилы - 10-12 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения); данных инструментальных методов исследования (повышена прозрачность лёгочных полей, усиленный лёгочный рисунок, увеличены корни лёгких).
Исследование функции внешнего дыхания: спирометрия (определение объёма форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких - ФЖЕЛ). Тест с бронхолитиком (тест на обратимость бронхообструкции). Аллергологическое обследование (кожные пробы, определение специфических lgE в сыворотке крови, ингаляционные провокационные тесты с аллергенами). Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза).
Для хронической обструктивной болезни лёгких характерно длительное предшествующее курение или наличие других факторов риска, медленное нарастание респираторных симптомов, постоянное или интермитирующее покашливание днём, прогрессирующая одышка, наличие необратимой бронхиальной обструкции, редко присутствует эозинофилия мокроты. Начинается в среднем возрасте.
1) Диета: стол № 15. 2) Ингаляционные глюкокортикостероиды в низких дозах в сочетании с длительно действующими бета2-агонистами. Альтетрнатива: ингаляционные глюкокортикостероиды в средних или высоких дозах или ингаляционные глюкокортикостероиды в низких дозах в сочетании с антилейкотриеновыми рецепторами. 3) Ингаляционные β-2 –агонисты быстрого действия при потребности или комбинация ингаляционных глюкокортикостероидов в низких дозах в сочетании с Формотеролом.