- •Задачи аттестационные гиа 2020
- •Ситуационная задача 1
- •Ситуационная задача 2
- •Ситуационная задача 3
- •Ситуационная задача 4
- •Ситуационная задача 5
- •Ситуационная задача 6
- •Ситуационная задача 7
- •Ситуационная задача 8
- •Ситуационная задача 9
- •Ситуационная задача 10
- •Ситуационная задача 11
- •Ситуационная задача 12
- •Ситуационная задача 13
- •Ситуационная задача 14
- •Ситуационная задача 15
- •Ситуационная задача 16
- •Ситуационная задача 17
- •Ситуационная задача 18
- •Ситуационная задача 19
- •Ситуационная задача 20
- •Ситуационная задача 21
- •Ситуационная задача 22
- •Ситуационная задача 23
- •Ситуационная задача 24
- •Ситуационная задача 25
- •Ситуационная задача 26
- •Ситуационная задача 27
- •Ситуационная задача 28
- •Ситуационная задача 29
- •Ситуационная задача 30
- •Ситуационная задача 31
- •Ситуационная задача 32
- •Ситуационная задача 33
- •Ситуационная задача 34
- •Ситуационная задача 36
- •Ситуационная задача 37
- •Ситуационная задача 38
- •Ситуационная задача 39
- •Ситуационная задача 40
- •Ситуационная задача 41
- •Ситуационная задача 42
- •Ситуационная задача 43
- •Ситуационная задача 44
- •Ситуационная задача 45
- •Ситуационная задача 46
- •Ситуационная задача 47
- •Ситуационная задача 48
- •Ситуационная задача 49
- •Ситуационная задача 50
- •Ситуационная задача 51
- •Ситуационная задача 52
- •Ситуационная задача 54
- •Ситуационная задача 55
- •Ситуационная задача 56
- •Ситуационная задача 57
- •Ситуационная задача 58
- •Ситуационная задача 59
- •Ситуационная задача 60
- •Ситуационная задача 61
- •Ситуационная задача 62
- •Ситуационная задача 63
- •Ситуационная задача 64
- •10×9×8 См. Селезѐнка не увеличена. Поясничная область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
- •2. Дифференциальный диагноз «хгн, смешанная форма».
- •Ситуационная задача 65
- •Ситуационная задача 66
- •Ситуационная задача 67
- •Ситуационная задача 68
- •Ситуационная задача 69
- •Ситуационная задача 70
- •Ситуационная задача 71
- •Ситуационная задача 72
- •Ситуационная задача 73
- •Ситуационная задача 74
Ситуационная задача 28
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения, боли в ногах после длительной ходьбы. При осмотре отмечается гиперстеническая конституция больного, развитый плечевой пояс, гиперемия лица. Пульс на лучевой артерии напряжѐн, ритмичный с частотой 64 в минуту, симметрично с обеих сторон. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство, акцент II тона на аорте. АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с обеих сторон.
Вопросы:
1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.
4. Определите круг дифференциального диагноза.
5. Определите тактику лечения.
Ответ
Синдром артериальной гипертензии на основании повышения артериального давления до 170/110 мм рт. ст., признаков поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка на основании расширения границ относительной сердечной тупости влево).
Коарктация аорты.
Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, СРБ, АСЛ-О, фибриноген, ЭКГ, ЭХО-КГ, аортография, ультразвуковое исследование почек.
Коарктацию аорты следует дифференцировать с аортальным стенозом, гипертонической болезнью и симптоматическими гипертензиями.
Лечение хирургическое, симптоматическая антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальциевых каналов)
Ситуационная задача 29
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС – 6 ммоль/л, ЛПНП – 4 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК II». АД – 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ – 85 уд/мин.
Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза, Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром, Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не улучшается.
Вопросы:
Оцените обоснованность получаемых препаратов.
Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции предсердий?
Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий, и какие меры профилактики должны быть предприняты?
Какой антикоагулянт необходим и каковы меры контроля эффективности и безопасности?
Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного?
Ответ
Нифедипин назначен необоснованно, так как дигидропиридины короткого действия исключены из постоянного лечения артериальной гипертензии (вызывает рефлекторную активацию симпатической нервной системы). За счёт этого действия он не только не показан при АГ, но и противопоказан при ИБС и фибрилляции предсердий. Изосорбитадинитрат является препаратом 2 ряда при ИБС, может ухудшить гемодинамику при ХСН, а Верапамил подавляет почечную экскрецию дигоксина.
Это ß- адреноблокаторы: Бисопролол, Метопролол, Карведиол.
При фибрилляции предсердий возможно образование тромба в предсердии и усугубление гемодинамики при ХСН, необходимы антикоагулянты. Возможно ухудшение гемодинамики из-за высокой частоты желудочковых сокращений (85 ударов в минуту).
Одним из рекомендованных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий является варфарин в стартовой дозе 2,5 мг 1 раз в день. Первое определение МНО необходимо через 36 часов после первой дозы, затем каждые 3 дня. Целевой уровень МНО– 2-3.
Гипохолестериновая диета и назначение статинов – Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин в стартовой дозе 10 мг