Ситуационная задача 3.

На прием обратился больной 55 лет, которого в течение 4 месяцев беспокоят трудно устранимые запоры, урчание в животе, примесь темной крови и слизи в кале. В левой половине живота прощупывается безболезненное уплотнение.

1. Какой минимум обследований следует назначить?

а) рентгеноскопию желудка с последующим досмотром толстой кишки

б) ирригоскопию

в) УЗИ ободочной кишки

г) ректороманоскопию

д) пальцевое исследование прямой кишки

е) общий анализ крови

2. Обнаружен рак нисходящей ободочной кишки (см рис). Какова форма роста опухоли?

а) экзофитная

б) блюдцеобразная

в) эндофитная

г) о форме роста судить невозможно

3. Исходя из жалоб каков клинический вариант опухоли?

а) токсико-анемическая форма

б) опухолевая форма

в) обтурационная форма

г) энтероколитическая форма

д) диспепсическая форма

4. При этой форме роста на каком расстоянии от видимых границ опухоли могут быть обнаружены раковые клетки?

а) по краю опухоли

б) от одного до двух см

в) от двух до трех см

г) от четырех до шести см

5. Нужно ли для уточнения диагноза провести больному (выберите 2 правильных ответа)

а) ректороманоскопию нужно

б) в ректороманоскопии нет необходимости

в) колоноскопию нужно

г) в колоноскопии нет необходимости

6. Для уточнения распространенности опухоли следует провести (выберите 2 правильных ответа)

а) рентгенографию легких

б) рентгенографию позвоночника

в) биохимическое исследование крови

г) УЗИ печени и забрюшинного пространства

д) обзорную рентгенографию брюшной полости

7. Обследование не выявило отдаленных метастазов опухоли. К какой клинической группе относится больной?

а) 1а

б) Па

в) III

г) IY

8. Учитывая локализацию и распространенность опухоли какой вид лечения невозможен?

а) оперативное

б) оперативное + лучевая терапия

в) оперативное + химиотерапия

г) оперативное + гормонотерапия

9. Радикальной операцией для данного больного является

а) колэктомия

б) резекция нисходящей ободочной кишки, на 5 см от края опухоли

в) левосторонняя гемиколэктомия

г) любая из этих операций по выбору хирурга

10. При вскрытии брюшной полости установлено, что опухоль прорастает в мышечный слой, метастазов в лимфатические узлы нет. Какая стадия рака у больного?

а) I

б) IIа

в) IIб

г) IIIa

д) III6

11. К какой клинической группе будет отнесен больной после радикальной операции?

а) к I

б) ко IIа

в) к II

г) к III

д) KIY

12. После выписки из стационара за больным будет осуществляться диспансерное наблюдение. Через какой промежуток времени он должен в первый раз пройти контрольный осмотр?

а) 1 мес.

б) 3 мес.

в) 6 мес.

г) 1 год

д) в другие сроки

13. Во время контрольных осмотров должно быть проведено? (Выберите 3 правильных ответа)

а) УЗИ брюшной полости

б) УЗИ грудной клетки

в) ирригоскопия или колоноскопия

г) компьютерная томография брюшной полости

д) рентгеноскопия грудной клетки

14. Основной задачей диспансерного наблюдения за больным является своевременное выявление рецидива рака или отдаленных метастазов. В какой из перечисленных органов наиболее часто метастазирует рак толстой кишки?

а) головной мозг

б) легкие

в) печень

г) поджелудочную железу

15. Близких родственников интересует вопрос, не повышен ли у них риск возникновения рака толстой кишки?

а) повышен

б) не повышен у женщин

в) не повышен у мужчин

г) не повышен у лиц обоего пола

16. Их также волнует, не опасен ли для них тесный контакт с больным?

а) риск заражения возможен, необходимо соблюдать гигиенические меры предо­сторожности

б) риск заражения повышен, но незначительно, в специальных мерах предо­сторожности нет необходимости

в) заражение невозможно, так как больной уже излечен

г) раком толстой кишки заразиться от больного невозможно

17. Среди близких родственников больного есть лица, страдающие различными заболеваниями толстой кишки. Какое из перечисленных заболеваний является облигатным предраком этого органа?

а) аденоматозные полипы

б) болезнь Крона

в) неспецифический язвенный колит

г) диффузный семейный полипоз

18. Родственники больного слышали, что для раннего распознавания рака толстой кишки проводятся профилактические осмотры. Какой из перечисленных методов обследования используется для скрининга на рак ободочной кишки?

а) колоноскопия

б) гемокультест

в) ирригография

г) рентгеноскопия желудка и кишечника

д) реакция Абелева-Татаринова

19. Больному не ясно, какие факторы могли повлиять на возникновение опухоли. Возникновению рака толстой кишки способствует

а) употребление соли в больших количествах

б) злоупотребление алкоголем

в) избыточное количество жиров в пищевом рационе

г) диета с большим количеством плохо перевариваемой грубой клетчатки

д) употребление рыбы, зараженной описторхозом

20. Вероятность возникновения рака ободочной кишки зависит от характера питания. Риск снижается при диете, богатой (выберите 2 правильных ответа)

а) жирами

б) грубой растительной клетчаткой, плохо переваривающейся в кишечнике

в) белками

г) очищенными углеводами

д) овощами и фруктами с высоким содержанием витаминов А и С

Ситуационная задача 4.

Больной, 58 лет, предъявляет жалобы на примесь крови в каловых массах. Кровь появляется в виде нескольких капель, окрашивающих каловый столбик снаружи.

1. Какие из нижеперечисленных вопросов позволяют выяснить наличие "сигналов тревоги" по раку прямой кишки? (выберите 4 правильных ответа)

а) чувствует ли он постоянную боль в области таза или боль при дефекации

б) нет ли стойких запоров, сменяющихся поносом со зловонным калом

в) нет ли выделения большого количества слизи или гноя

г) не остается ли после акта дефекации чувство неполного опорожнения кишечника

д) нет ли стойких деформаций калового столбика

Продолжение опроса: Больной рассказал, что боли он не ощущает, каловый столбик оформлен, не деформирован, слизи или гноя в кале нет. Аппетит сохранен, он не похудел, самочувствие не страдает. История заболевания. Примесь крови в кале заметил 2 месяца назад. Затем в течение недели крови не было, потом появилась вновь. В это время проходил обследование для поездки на южный курорт. Рассказал участковому врачу. Врач пропалъпировала живот, назначила общий анализ крови и рентгеноскопию грудной клетки. Патологии не нашла, появление крови расценила как обострение геморроя, заполнила санаторно-курортную карту, но посоветовала не принимать грязелечения и физиопроцедур.

В санатории капли крови на столбике кала обнаруживал трижды. Сейчас кровь бывает почти ежедневно. Анамнез жизни. Образ жизни малоподвижный, злоупотребляет алкоголем, любит сытно покушать, в большом количестве потребляет жирную пищу. Стул с наклонностью к запорам. Перенесенные заболевания. В течение 20 лет страдает геморроем, который при обострениях проявлялся кровотечением в конце акта дефекации, иногда болью и зудом в области заднего прохода. Обострения возникали редко, были связаны с приемом алкоголя или погрешностью в питании. Десять лет назад оперирован по поводу аденоматозного полипа прямой кишки. В дальнейшем в прямой кишке вновь были обнаружены 2 мелких полипа. Выполнена электрокоагуляция полипов. Объективно. Состояние удовлетворительное. Питание чрезмерное. Живот при пальпации безболезненный, нижняя граница печени на уровне реберной дуги, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется.

2. О каких из перечисленных ниже заболеваний прямой кишки можно думать? (выберите любое количество правильных ответов)

а) обострение хронического геморроя

б) полип прямой кишки

в) рак прямой кишки

г) трещина заднего прохода д) язвенный колит

Внимание! Теперь предстоит проанализировать, в какой мере имеющиеся больного симптомы соответствуют перечисленным заболеваниям прямой кишки.

3. Для обострения геморроя характерно (выберите 2 правильных ответа)

а) боль или зуд при дефекации

б) прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев

в) наличие крови в кале

г) деформация калового столбика

4. При полипе прямой кишки наблюдается (выберите любое число ответов)

а) боль или зуд при дефекации

б) отчетливое прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев

в) появление крови при дефекации

г) деформации калового столбика

5. При раке прямой кишки наблюдаются (выберите 3 правильных ответа)

а) резкая боль или зуд при дефекации

б) начало заболевания без видимой причины

в) отчетливое прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев

г) частое появление крови в кале

6. При раке прямой кишки всегда наблюдаются

а) общая слабость

б) похудание

в) снижение аппетита

г) все перечисленные признаки

д) перечисленные признаки часто отсутствуют

7. Для трещины заднего прохода характерны (выберите 2 правильных ответа)

а) резкая боль или зуд при дефекации

б) начало заболевания без видимой причины

в) алый цвет выделяющейся крови

г) отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев

8. Для язвенного колита характерно

а) слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) резкая боль или зуд при дефекации

в) окрашивание кровью калового столбика на всем протяжении

г) слизь и гной в кале

9. Вы врач общей практики. Какую последовательность дальнейших действий Вы изберете?

а) назначите больному анализ крови, чтобы исключить анемию в результате повторных кровопотерь, после этого решите вопрос о дальнейшей тактике

б) проведете то же исследование и, учитывая, что больной длительно страдал геморроем, назначите свечи с прокто-гливенолом, диету, повторную явку через 3-4 недели

в) назначите свечи с прокто-гливенолом, диету, при отсутствии эффекта в течение 7-10 дней направите на консультацию к проктологу или к хирургу

г) произведете пальцевое исследование прямой кишки

10. Каков, на Ваш взгляд, клинический минимум обследований, необходимый для установления диагноза у этого больного? (выберите 3 правильных ответа)

а) рентгеноскопия желудка с последующим досмотром толстой кишки

б) ирригоскопия

в) УЗИ ободочной кишки

г) ректороманоскопия

д) пальцевое исследование прямой кишки

е) все исследования входят в клинический минимум

11. В каком положении больного при пальцевом исследовании прямой кишки удается лучше прощупать патологический очаг, расположенный на границе достижимости пальцем?

а) на спине

б) на корточках

в) на боку

г) в коленно-локтевом положении

е) положение больного роли не играет

12. При пальцевом исследовании обнаружена язва с плотными краями на передне-боковой стенке кишки. Боли нет. На перчатке после исследования кровь. Каков Ваш предварительный диагноз?

а) геморрой (тромбоз и изъязвление геморроидального узла)

б) полип прямой кишки

в) рак прямой кишки

г) трещина заднего прохода

д) язвенный колит

е) возможно любое из этих заболеваний

Внимание! Независимо от Вашего заключения, дальнейшие вопросы построены, исходя из предположения, что Вы не исключили рак.

13. К какой клинической группе относится больной с подозрением на рак прямой кишки?

а) 1а

б) 16

в) II

г) III

14. Какая специальная документация должна быть заполнена?

а) извещение (ф. 090У)

б) контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030-6У)

в) протокол на запущенный случай злокачественной опухоли (ф. 027-2У)

г) все перечисленные документы

д) никакая документация на этом этапе не заполняется

15. Какое исследование необходимо для установления окончательного диагноза?

а) рентгеноскопия желудка с последующим досмотром толстой кишки

б) УЗИ

в) компьютерная томография

г) ректороманоскопия с биопсией

16. Если это рак, то какая гистологическая форма опухоли наиболе вероятна?

а) плоскоклеточный рак

б) аденокарцинома

в) солидный рак

г) недифференцированный рак

17. Если это рак, то какие привычки и сопутствующие заболевания прямой кишки этого больного могли способствовать возникновению опухоли? (Выберите 2 правильных ответа)

а) злоупотребление алкоголем

б) потребление жирной пищи в большом количестве

в) аденоматозные полипы

г) хронический геморрой

18. Наиболее характерным симптомом рака прямой кишки такой локализации является

а) примесь крови в каловых массах

б) боль при акте дефекации

в) слизь и гной в кале

г) запор

д) слабость, похудание, снижение аппетита

19. Рак этого отдела прямой кишки чаще всего метастазирует в

а) кости

б) головной мозг

в) паховые лимфатические узлы

г) печень

д) легкие

20. В онкологическом диспансере диагноз рака прямой кишки был подтвержден. Какие исследования ему будут проведены для решения вопроса о распространенности процесса? (Выберите 2 правильных ответа)

а) рентгенография легких

б) рентгенография позвоночника

в) биохимическое исследование крови

г) УЗИ печени и забрюшинного пространства

д) обзорная рентгенография брюшной полости е) исследование РЭА

21. Опухоль подвижная, диаметром 3x4 см, нижний полюс ее расположен на расстоянии 8 см от заднего прохода. При обследовании не обнаружено отдаленных метастазов опухоли. К какой клинической группе относится больной?

а) -1а

б) -IIа

в) -III

г) -IY

22. Учитывая локализацию и распространенность опухоли какое ему будет проведено радикальное лечение?

а) оперативное

б) оперативное + лучевая терапия

в) оперативное + химиотерапия

г) оперативное + гормонотерапия

23. Больной не дал согласия на операцию опасаясь, что она закончится наложением противоестественного заднего прохода. Свои сомнения он рассказал семейному врачу. Обоснованы ли его опасения? Какая операция ему предстоит?

а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

б) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

в) передняя резекция

г) операция Гартмана

24. К какой клинической группе будет отнесен больной после радикальной операции?

а) к I

б) ко IIа

в) к II

г) к III

д) KIY

25. После излечения за больным должно осуществляться диспансерное наблюдение. Во время контрольных осмотров должно быть проведено? (Выберите 3 правильных ответа)

а) УЗИ печени и брюшной полости

б) УЗИ грудной клетки

в) ректороманоскопия

г) компьютерная томография брюшной полости

д) пальцевое исследование прямой кишки

Ситуационные задачи онко (не ЖКТ)

Задача 1.

Больная А. 28 лет предъявляет жалобы на боль и набухание молочных желез, возникающие за неделю до менструации. История заболевания. Больна в течение 3-х лет. Во время последние менструальных циклов боль усилилась, стала ощущаться при легком прикосновении и даже при ношении бюстгальтера. К врачу обратилась впервые. Анамнез жизни. Больная замужем. Была одна беременность 6 лет назад. Закончилась абортом. В течение нескольких лет болеет воспалением при­датков матки. Противозачаточных средств не применяет, но забеременеть не может. Менструации регулярные, с 11-летнего возраста. Последняя менструа­ция закончилась 3 дня назад. Курит, часто употребляет алкоголь. Болела болезнью Боткина. Объективное исследование. Молочные железы развиты хорошо, паль­пация их болезненна. В обеих молочных железах определяется диффузная зернистость в виде мелких дробинок, очаговых уплотнений нет. Лимфатиче­ские узлы не прощупываются.

1. Ваш клинический диагноз? Какие другие названия этого заболевания Вам известны?

2. Какие факторы могли способствовать развитию заболевания?

3. Какие обследования необходимо провести?

4. Наметьте план лечения и дайте его обоснование.

1. Диффузная кистозная мастопатия (болезнь Реклю, аденоматоз, аденоз).

2. Можно предполагать, что основная причина высокий эстрогенный фон организма. О вероятности повышенной продукции эстрогенов свидетельствует раннее (11 лет) начало менструаций, хроническое воспаление придатков матки, единственная беременность, закончившаяся абортом. Перенесенный гепатит мог привести к наруше­нию функции печени по утилизации эстрогенов.

3. Больной необходимо произвести маммографию.

4. Лечение консервативное. Снизить потребление кофе, чая, шокола­да, какао, т.к. кофеин и теофиллин способствуют развитию фиброз­ной ткани и образованию жидкости в кистах. Поскольку больная раньше не лечилась, можно начать лечение с негормональной те­рапии. Назначить йодистый калий (0,25% раствор по 1 десертной ложке в день после еды в межменструальном периоде), витамино­терапию (витрум, три-ви-плюс, триовит), гепатотропные средства, улучшающие функции печени и способствующие связыванию и инактивации избытка эстрогенов (легален, эссенциале, карсил), биологически активные добавки к пище (маммолептин, кламин, йот-рин и т.д.)

5. При отсутствии эффекта после нескольких месяцев негормонально­го лечения перейти к гормонотерапии антиэстрогенами (тамоксифен, торемифен), бромокриптином, примолютнором.

Задача 2.

Больная Б. 33 лет предъявляет жалобы на боль в молочных железах, усиливающуюся перед менструацией. История заболевания. Больна в течение 2-х лет. Неоднократно лечи­лась препаратами йода, бромкамфарой, домашними средствами. Был времен­ный эффект. По рекомендации врачей проводит ежемесячно самообследова­ние молочных желез. При последнем обследовании обнаружила уплотненный участок в верхне-наружном квадранте правой железы. Анамнез жизни. Больная замужем. Было 4 беременности, одна из них за­кончилась нормальными родами, а три абортами. Менструации регулярные, с двенадцатилетнего возраста.

Объективное исследование. Молочные железы развиты хорошо, конси­стенция мягкая, при пальпации легкая болезненность. Паренхима желез зер­нистая в виде мелких дробинок. В наружно верхнем квадранте левой молочной железы уплотненный участок размерами 1,5x1,5 см. Кожных симптомов и из­менений со стороны соска нет. Симптом Кенига отрицательный. Лимфати­ческие узлы не прощупываются.

1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование?

2. Какие обследования необходимо провести?

3. Каков план лечения?

1. Узловая мастопатия на фоне аденоматоза. В пользу такого диагно­за свидетельствует отрицательный симптом Кенига (симптом, позволяющий отличить рак и фиброаденому от узловой мастопатии. Уплотненный участок прижимают к грудной клетке ладонью. При раке и фиброаденоме ощущение уплотнения сохраняется, “+”- с-м, при мастопатии исчезает), но с уверенно­стью исключить рак на фоне аденоматоза невозможно. Отсутствие кожных симптомов, увеличенных лимфатических узлов и изменений со стороны соска диагностического значения не имеют из-за малых размеров уплотнения.

2. Больной необходима маммография, пункционная биопсия уплотне­ния в молочной железе.

3. При подтверждении диагноза мастопатии - секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. При обнаружении ра­ка радикальная мастэктомия или радикальная секторальная резек­ция с последующей лучевой терапией.

Задача 3.

В верхне-наружном квадранте левой молочной железе у женщины 35 лет имеется безболезненное плотное образование размером 3x4 см, с не­ровной поверхностью. Образование подвижно вместе с паренхимой желе­зы. Кожные симптомы отрицательны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Симптом Кенига положительный, симптомы Краузе и Прибрама отрицательны. История заболевания. Больна в течение 3 мес. Обнаружила случайно. К врачам не обращалась. За прошедшее время уплотнение увеличилось в 2 раза. На протяжении менструального цикла в размере не меняется.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Какие признаки послужили основанием для такого заключения?

3. На основании, каких клинических признаков Вы исключили фиброаденому, узловую мастопатию, кисту молочной железы?

4. Какие кожные симптомы должны быть проверены при обследовании?

5. Какие обследования следует выполнить для подтверждения диагноза?

6. Какое лечение показано больной, если проведенное обследование в точности подтвердило Ваше заключение?

1. Рак молочной железы 2а стадия, T2NOMO

2. Быстро увеличивающееся плотное безболезненное образование характерно для рака.

3. Значительные размеры и положительный симптом Кенига позволя­ют исключить узловую мастопатию.

Плотная консистенция, бугристая поверхность, смещаемость вместе с тканью железы, постепенное, но быстрое увеличение раз­меров нехарактерны для фиброаденомы.

Плотная консистенция и бугристая поверхность свидетельствуют против кисты молочной железы.

Симптомы Краузе (отечность ареолы) и Прибрама (смещение опухоли при потягивании за сосок) характерны только для рака, но встречаются редко.

4. Симптомы морщинистости, площадки, втяжения, лимонной корки.

5. Следует произвести маммографию и пункционную биопсию.

6. Показана радикальная мастэктомия, возможна радикальная секторальная резекция с последующей лучевой терапией.

Задача 4

Больная 47 лет предъявляет жалобы на увеличение размеров и отеч­ность правой молочной железы. История заболевания. Заболевание связывает с ушибом молочной желе­зы, который получила 5 месяцев назад. До ушиба обе молочные железы были одинаковы. Патологических изменений в них не было. После ушиба в течение некоторого времени железа болела, на коже был кровоподтек, вначале красно­го, а затем синюшного и желтоватого цвета. Через 1 месяц железа пришла в нормальное состояние, но еще через 2 месяца появилась отечность в облас­ти ареолы. Боли не было. Больная расценила отек как воспалительный про­цесс после травмы. Лечилась домашними противовоспалительными средст­вами, прикладывала травы, делала спиртовые компрессы. Несмотря на это, зона отечности постепенно расширялась. Молочная железа стала увеличи­ваться в размерах, сделалась плотнее. Объективное исследование. Правая молочная железа больше левой. Кожа ее в центральной части отечна, в складку не собирается. Отек распространяется за пределы ареолы на расстояние 5-6 см. Сосок втянут, не выво­дится. Пальпаторно определяется слегка болезненный плотный инфильтрагт размерами 7x8 см с нечеткими контурами. В подмышечной области имеются 2 безболезненных лимфатических узла размерами 1,5x2,0 см. Температуре 36,7-37,0°, лейкоцитов 4,f?°°, лейкоцитарная формула без особенностей.

1. Какая патология может явиться причиной подобного отека железы?

2. Наиболее вероятный диагноз?

3. Какие данные позволяют исключить другие возможные причины отека?

4. Какое обследование следует провести?

5. Каков план лечения больной?

1. Причиной отека может явиться инфильтративный рак, нагноившая­ся гематома, обострение хронического мастита, нагноившаяся киста.

2. Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы.

3. Светлый двухмесячный промежуток после травмы, во время кото­рого в железе не было никаких изменений, и отсутствие боли и других проявлений воспалительного процесса, а также наличие увеличенных плотных, но безболезненных подмышечных лимфатических узлов по­зволяют исключить предположение о нагноившейся гематоме. По этим же основаниям, а также в связи с отсутствием предшествующей ушибу патологии молочных желез, следует исключить обострение хроническо­го мастита и нагноившуюся кисту.

4. Маммографию, компьютерную томографию молочной железы и подмышечных лимфатических узлов (для последующего суждения об эффективности лечения) и пункционную биопсию.

5. Лечение химиотерапевтическое, предпочтительны схемы AC, SMF, РАС. После двух курсов лечения оценить эффективность с помощью маммографии и компьютерной томографии. После ликвидации отека и исчезновения или резкого уменьшения опухоли - радикальная мастэк­томия. В процессе лекарственного лечения возможна лучевая терапия на опухоль и лимфатические узлы.

Задача 5.

На прием обратилась больная 37 лет. Предъявляет жалобы на наличие изъязвления в области соска правой молочной железы. История заболевания. На изменения соска обратила внимание 8 мес. на­зад, когда обнаружила на нем чешуйку. Попыталась снять ее, но чешуйка поя­вилась вновь. Через месяц возникла небольшая язвочка, покрытая коркой. Уча­сток поражения постепенно увеличивался в размерах. Болезненных ощущений не вызывал. Объективное исследование. В области соска и ареолы правой молочной железы имеется покрытое коркой поверхностное изъязвление неправильной формы, размерами 1,5x2,0 см,. Края неровные, подрытые, выступают над поверхностью изъязвления. Сосок запавший, но легко выводится. Консистен­ция изъязвленного участка плотноватая, упругая. Пальпация безболезненна. Под ареолой в толще молочной железы нечетко прощупывается небольшое уплотнение. В правой подмышечной области пальпируется один безболезнен­ный лимфатический узел размером 1,0x1,5 см, плотноватой консистенции.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

3. Каков план обследования больной?

4. Наметьте план лечения.

1. Рак Педжета, опухолевая форма, 26 стадия

2. Дифференциальный диагноз проводят с экземой соска. При раке Педжета процесс односторонний, края валикообразные подрытые, консистенция плотноватая. Процесс постепенно прогрессирует, без ремиссий и обострений. Опухоль возникает обычно у женщин стар­ше 40 лет. Экзема соска чаще двусторонняя, возникает у молодых женщин, имеет ремитирующее течение со сменой ремиссий и обо­стрений. Зона поражения мягкая, валикообразных краев нет. Со­провождается выраженной воспалительной реакцией. Опухолевид­ных уплотнений в толще железы и увеличенных плотных безболез­ненных лимфатических узлов не бывает.

3. Мазок-отпечаток с эрозированной поверхности для цитологического исследования, маммография для подтверждения опухолевой фор­мы рака Педжета.

4. Радикальная мастэктомия с последующей химиотерапией.

Задача 6

В поликлинике на врачебной конференции обсуждается судебный иск о возмещении морального вреда и материального ущерба, предъявленный больной раком молочной железы 3 стадии к лечебному учреждению. Вы, в качестве эксперта, должны дать заключение о наличии или отсутствии ви­ны лечебного учреждения и конкретных медицинских работников в запу­щенности процесса. История заболевания. Больной 43 года, до обращения в поликлинику жа­лоб со стороны молочных желез не предъявляла. Узел в молочной железе обна­ружила случайно 3 месяца назад. В поликлинике онколога и маммолога нет. Больная через неделю обратилась к хирургу поликлиники. Врач обнаружил не­большое (1,5x2,0 см) безболезненное уплотнение в левой молочной железе. Паренхима обоих молочных желез зернистая. Записи в амбулаторной карте о состоянии кожи, соска и подмышечных лимфатических узлов нет. Установлен диагноз: узловая мастопатия левой молочной железы, двусторонняя диффузная мастопатия. В течение 2-х месяцев проводилось консервативное негормональ­ное лечение мастопатии. Под влиянием лечения зернистость молочных желез уменьшилась, они стали мягче, но уплотнение в железе не исчезло, размер его не изменился. Больная направлена на маммографическое исследование, произ­ведена пункция уплотнения. Описание микропрепарата: в пунктате обнаружена пролиферация железистого эпителия протоков, имеются единичные атипические клетки. Установлен диагноз: рак молочной железы? Больная направлена в онко­логический диспансер. В диспансере диагноз рака молочной железы подтвер­жден. Диагностирована 36 стадия рака (T2,N2,MO), гистологически - аденокарцинома средней степени дифференцировки. Больная проходит курс специального лечения. Анамнез жизни. В течение длительного времени находится под диспан­серным наблюдением у участкового терапевта по поводу гипертонической болезни. Дважды в год проходила осмотр. Последнее посещение полгода на­зад. Во время контрольного осмотра терапевт перкутировала и слушала сердце, но молочные железы не пальпировала. Осмотры в смотровом кабине­те больная проходит ежегодно регулярно. Последний осмотр в текущем году прошла 6 месяцев назад. Акушерка смотрового кабинета провела обследова­ние женских половых органов бимануально и в зеркалах. Взяла мазок на цито­логическое исследование. Кожу и слизистые не осматривала, молочные желе­зы и лимфатические узлы не пальпировала. Пальцевое исследование прямой кишки не производила.

Больная замужем. Было 4 беременности, одна закончилась нормальными родами, три - абортом. Первая беременность в возрасте 34 лет. Ребенка кормила грудью в течение 4-х месяцев. Менструации с 12 лет, регулярные. Гинекологическими заболеваниями не страдала. В семье были злокачествен­ные новообразования, мать излечена от рака тела матки.

Дайте экспертное заключение по следующим вопросам.

1. Можно ли рассматривать опухоль у данной больной как запущенный

случай рака?

2. Если да, то имеется ли в этом вина лечебного учреждения или основ­ной причиной запущенности послужило скрытое течение болезни?

3. Если вина ложится на лечебное учреждение, то дайте конкретное за­ключение о правильных или ошибочных действиях каждого из меди­цинских работников (участковый терапевт, хирург, акушерка смотро­вого кабинета).

4. Разъясните слушателям, какую информацию врач должен отразить в амбулаторной карте больной с узловым образованием молочной желе­зы.

5. Дайте оценку работы администрации поликлиники по организации лечебно-профилактической помощи онкологическим больным.

6. Разъясните врачам, насколько усложнилось лечение и ухудшился про­гноз при установленной у больной 36 стадии процесса по сравнению с раком молочной железы 1-ой стадии.

1. Рак молочной железы 3 стадии, также как любой рак наружной ло­кализации, расценивается как запущенный случай, несмотря на возможность радикального излечения.

2. Вина ложится на лечебное учреждение. При правильной организа­ции лечебно-профилактической работы и четком исполнении спе­циалистами должностных инструкций опухоль могла быть диагно­стирована раньше.

3. Каждый из медицинских работников нарушил должностные инст­рукции и допустил ошибки.

• Участковый терапевт при контрольном осмотре производила аускультацию сердца, но не пальпировала молочные железы.

Пальпация молочных желез является непременным элементом индивидуального профилактического осмотра, осуществляемого терапевтами и врачами других специальностей при обследовании больных с патологией грудной клетки.

• Акушерка смотрового кабинета обследовала женские половые органы, но в нарушение должностных инструкций не обследовала молочные железы. Нарушение тем более существенно, что рак мо­лочной железы у женщин встречается чаще, чем все злокачествен­ные новообразования женской половой сферы вместе взятые.

• Хирург, установив диагноз узловой мастопатии, независимо от наличия или отсутствия диффузных изменений в молочных желе­зах, обязан был сразу направить больную на маммографическое обследование и произвести пункцию уплотнения. Врач не проявил необходимой онкологической настороженности. Больная относится к группе высокого риска рака молочной железы из-за поздних пер­вых родов и отягощенной наследственности - мать болела раком тела матки. Кроме того, хирургом не были выполнены правила обследования больных при узловых образованиях в молочных желе­зах: в амбулаторной карте нет указаний о проверке кожных симпто­мов, состоянии соска и лимфатических узлов. В связи с этим не­возможно оценить обоснованность установленного им первона­чального диагноза.

4. Работа по раннему выявлению злокачественных новообразований налажена неудовлетворительно. Администрация лечебного учреж­дения несет прямую ответственность за неправильную организа­цию работы смотрового кабинета, невыполнение медицинскими ра­ботниками должностных инструкций.

5. При 36 стадии рака молочной железы проводится комплексная те­рапия, включающая радикальную мастэктомию, лекарственное и лучевое лечение. Она занимает продолжительное время и требует крупных материальных затрат. Прогноз сомнительный. Вероятность 5-летнего излечения колеблется в пределах 50-60%. В противопо­ложность этому, при 1 стадии опухоли средней степени дифференцировки у женщины в пременопаузе можно ограничиться только ра­дикальной мастэктомией или даже секторальной резекцией. Про­гноз благоприятный. Вероятность 5-летнего излечения достигает 90-95%.

Задача 7.

У здорового мужчины 48 лет при флюорографии обнаружена округлая тень в нижней доле левого легкого размерами 2x3 см, расположенная вблизи грудной стенки. Жалоб не предъявляет. Легочными заболеваниями раньше не страдал. Регулярно проходит флюорографическое обследование. В предыдущие годы патологии не было. Наследственность не отягощенная. Курит на протяжении 37 лет. Выкуривает в день более пачки сигарет. Привык к сигаретам дешевых сортов без фильтра. Работает каменщиком. Стаж работы 33 года.

1. Нуждается ли пациент в дообследовании или можно ограничиться динами­ческим наблюдением?

2. Если необходимо дообследование, то в какое лечебное учреждение напра­вить больного?

3. Какие заболевания легких имеют вид круглой тени?

4. Какая форма рака легкого дает картину круглой тени? Охарактеризуйте ее особенности и оцените вероятность ее возникновения у этого пациента.

5. Какие исследования следует выполнить для установления диагноза?

6. Какое лечение будет проведено, если подтвердится диагноз рака легкого?

1. Дообследование больного обязательно. Динамическое наблюдение недопустимо.

2. Для дообследования больного следует направить в лечебное учре­ждение по месту жительства.

3. Вид круглой тени может иметь рак легкого, туберкулома, туберку­лезный инфильтрат, паразитарные кисты, абсцессы, метастазы в легкое опухолей других органов.

4. Круглая тень характерна для периферического рака легкого. Тень имеет резкие очертания, часто - неровные контуры. Окружающая легочная ткань обычно не изменена. Иногда видна «дорожка» к кор­ню легкого.

Вероятность рака у пациента повышена из-за продолжительного стажа интенсивного курения сигарет без фильтра и длительной ра­боты каменщиком. В пользу рака говорит отсутствие тени на флюорограммах за предыдущие годы.

5. Больному необходима рентгенография легких в двух проекциях, легко осуществима трансторакальная пункция образования т.к. тень расположена близко к грудной стенке. Показаны компьютерная то­мография для обнаружения метастазов в лимфатические узлы и УЗИ для исключения метастазов в печени.

6. Больному необходимо хирургическое вмешательство, при раке - в объеме лобэктомии. Дальнейшая тактика будет зависеть от распро­страненности процесса и гистологической структуры опухоли.

Задача 8.

На врачебной конференции идет разбор протокола запущенного случая рака легкого у больного 53 лет. Во время последнего обращения больной предъявлял жалобы на боль в правой половине грудной клетки, повышение температуры до субфебрильных цифр, кашель с небольшим количеством прозрачной мокроты, одышку при физической нагрузке. Данные последнего обследования. Справа в подключичной области опре­делялось притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание. При рентге­нологическом обследовании было обнаружено затемнение в верхней доле пра­вого легкого. На боковой рентгенограмме оно имело треугольную форму с вер­шиной в корне легкого. Тень средостения на этом уровне смещена в больную сторону. Тени опухолевидного образования на рентгенограммах не видно. История заболевания. В течение последнего года дважды перенес пра­востороннюю бронхопневмонию, по поводу которой 3 мес. назад лечился в терапевтическом стационаре. Обострения сопровождались той же симпто­матикой. Воспалительный процесс удавалось быстро ликвидировать. Терапия проводилась с рентгенологическим контролем до и после лечения. Участок затемнения в легком под влиянием лечения уменьшался в размерах, но полно­стью не исчезал, что расценивалось, как остаточные явления пневмонии. Из клинических симптомов сохранялся только кашель. Его объясняли хрониче­ским бронхитом курильщика, поскольку больной курит на протяжении 35 лет. Представлены прямая и боковая рентгенограммы предыдущего обследо­вания. После проведенного лечения затемнение в легком исчезло за исключе­нием небольшого участка пониженной прозрачности в прикорневой зоне. Последнее обострение началось 2 недели назад. Заболевание связывает с переохлаждением. При обследовании в онкологическом диспансере установлен диагноз рака легкого с метастазами в надключичные лимфатические узлы.

1. Для какой формы рака легкого характерно такое течение?

2. Какова основная причина запущенности?

3. Какие особенности рентгенологической картины свидетельствуют о раке?

4. Какие диагностические процедуры и на каком этапе следовало произвести?

5. Возможно ли лечение больного с такой распространенностью опухоли?

Если возможно, то какое и с какой целью?

1. Для центрального эндобронхиального рака легкого характерны по­вторные пневмонии, нередко с остаточными явлениями после из­лечения воспалительного процесса.

2. Основной причиной запущенности являются врачебные ошибки.

3. На рентгеновских снимках - картина ателектаза сегмента верхней доли. Для ателектаза на боковой рентгенограмме характерно тре­угольное затемнение с вершиной в корне легкого. На прямой рент­генограмме тень средостения смещается в больную сторону. Тени опухолевидного образования часто не видно.

4. Не следовало ограничиваться рентгенографией в двух проекциях. Нужно было сразу выполнить томографию и бронхоскопию. Другой грубой ошибкой является недооценка остаточных явлений после лечения. Наличие сохранившегося после лечения участка понижен­ной прозрачности требовало проведения бронхоскопии.

5. Радикальное излечение больного с подобной распространенностью рака легкого невозможно. С паллиативной целью возможна химио­терапия с включением препаратов платины и симптоматическое лечение.

Задача 9.

Больной, 63 пет, предъявляет жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу, похудание, общую слабость, изжогу. Задерживается только твердая пища, которую приходится запивать водой. Пищевой комок останавливается чуть выше мечевидного отростка. Болен в течение трех месяцев. Заболевание развивалось постепенно, на­чалось с остановки плохо пережеванного пищевого комка. Анамнез жизни. Больной курит в течение многих лет, злоупотребляет алкоголем, любит жирную пищу, фрукты и овощи. Долго жил на берегу север­ной реки, часто употреблял в пищу костистую рыбу. В течение 20 лет болеет хроническим гастритом. Часто возникает из­жога, срыгивания кислым и горьким. В последние годы эти явления появляют­ся чаще, стали мучительнее.

1. Каков наиболее вероятный диагноз? Дайте его обоснование.

2. Если Вы не исключили злокачественную опухоль, то какие особенности питания могли способствовать ее возникновению?

3. Какое гистологическое строение опухоли Вам представляется более веро­ятным и почему?

4. Каков план обследования больного?

5. В каком лечении он нуждается?

1. Рак пищевода. Возникновение без видимых причин и постепенное развитие дисфагии характерно для рака пищевода. Рак - наиболее частая причина дисфагии. Вероятность опухоли выше у людей по­жилого возраста.

2. Возникновению опухоли способствовало курение, злоупотребление алкоголем. Нельзя исключить роль избыточного потребления жир­ной пищи, как стимулятора продукции желчных кислот.

3. Больной в течение 20 лет страдает хроническим гастритом с час­тым забросом в пищевод желудочного содержимого (изжога, срыгивания кислым), содержащим желчные кислоты (срыгивания горь­ким). При таких условиях весьма вероятно возникновение хрониче­ского эзофагита с изменениями слизистой типа пищевода Барретта. На такой почве в нижней трети пищевода опухоль часто имеет структуру аденокарциномы.

4. Для установления точного диагноза больному показано рентгеноло­гическое исследование и эзофагоскопия с взятием материала на гистологическое и цитологическое исследование. При подтвержде­нии диагноза рака должно быть проведено УЗИ брюшной полости для выявления возможных метастазов в печени и забрюшинном пространстве.

5. При отсутствии отдаленных метастазов больному будет проведено оперативное лечение, наиболее вероятно, в объеме резекции ниж­ней трети пищевода