Болезни эндокринной системы

Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За последние годы особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонли­вость, зябкость, запоры. В настоящее время кроме этого беспокоит одыш­ка, отеки, головные боли. При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плот­ные. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пульс - 50 в минуту. АД -90/40 мм рт. ст. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие изменения Т3, Т4 и ТТГ в крови ожидаются?

3) Назначьте лечение.

I) Гипотиреоз.

2) Снижение Т3, Т4 и повышение ТТГ.

3) Сочетание трийодтиронина (Т3), начиная с малых доз 5 мкг/сут, левотироксина (Т4), начиная с 25 мкг/сут, затем дозу увеличивают до получения клинического эффекта.

Больная П. 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую ко­му, был введен инсулин короткого действия 40 ЕД под кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме. Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия - 1.1 ммоль/л, в моче сахар - 2%.

1) О какой коме идет речь?

2) Какова должна была быть тактика врача скорой помощи?

3) Почему при уровне глюкозы в крови 1.1 ммоль/л в моче определяется сахар?

1) О гипогликемической коме.

2) Следовало вводить не инсулин, а глюкозу в/в 40% раствор 40-60 мл.

3) Исследовалась моча, скопившаяся в мочевом пузыре еще до развития комы.

Больная 3., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в об­ласти сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и ле­чилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железы II сте­пени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/60 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие показатели Т3, Т4, ТТГ ожидаются?

3) Назначьте лечение.

1) Диффузный токсический зоб II стадии, тяжелая форма,

тиреотоксическая дистрофия миокарда, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения Пб стадии.

2) Повышение Т3, Т4, снижение ТТГ.

3) Лечение: мерказолил, в-блокаторы, дигоксин.

Больная 30 лет, заметила в области шеи образование округлой формы. За 3 месяца оно несколько увеличилось. Других жалоб нет предъявляет. При исследовании со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Объективно: удовлетворительного питания, тремора рук нет. В области щи­товидной железы (в левой доле) пальпируется узел 2x2 см, плотный, под­вижный, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. Антитела к тиреоглобулину в крови не определяются. Содержание в крови Т3, Т4, ТТГ в пре­делах нормы.

1) Каков предварительный диагноз?

2) Оцените функциональное состояние щитовидной железы по данным клиники.

3) Определите объем дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Оцените их диагностическую ценность.

4) Возможные данные патогистологии?

1) Узловой зоб.

2) Эутиреоз. Нет клинических признаков нарушения функции щитовидной железы.

3) УЗИ диагностика, сканирование щитовидной железы, пункиконная биопсия. Большая значимость пункционной биопсии.

4) Аденома, участок хронического тиреоидита, рак щитовидной железы.

Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения. При осмотре: температура - 37.1°С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса - положительные. Мелкий тремор пальцев вы­тянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/95 мм рт. ст.

1) Предположительный диагноз и его обоснование?

2) Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?

3) Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза?

4) Какое лечение показано?

5) Чего не хватает в описании объективных данных?

1) Тиреотоксикоз средней тяжести.

2) Активацией симпатико-адреналовой системы.

3) Исследование уровня ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы.

4) Мерказолил, в-блокаторы.

5) Описание состояния щитовидной железы.

Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зо­бом III степени. Основной обмен +50%. Раздражительна, плаксива. Отме­чает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отме­чает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс - 120 в минуту.

1) Определите степень тяжести заболевания.

2) Какая терапия показана?

3) Что включает в себя подготовка больной к операции?

4) Что является критерием готовности больной к операции?

5) Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?

1) Тяжелая.

2) Консервативная терапия в этой стадии неэффективна. Показано оперативное лечение.

3) Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны.

4) Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему.

5) Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, че­рез 3-4 часа после операции стала жаловаться на чувство "ползания мура­шек" по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и возникающих при попытке сделать судорог.

1) Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2) Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?

3) Чем можно помочь больной?

1) Паратиреоидной недостаточностью вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции.

2) Исследованием уровня кальция в крови,

3) Внутривенным вливанием препаратов кальция, в дальнейшем назначение гормонов паращитовидной железы, возможно и оперативное лечение -трансплантация костной ткани, стружки и т.д.

Больной накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба III степени. Жалобы на слабость, недомогание, боли в обла­сти левой половине шеи и затрудненное глотание. При осмотре: отек левой половины шеи от левой ключицы вверх до ниж­ней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается на­пряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеопераци­онной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс - 94 в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло?

2) Что следует предпринять?

3) Укажите возможные последствия

этого осложнения раннего послеоперационного периода.

1) Кровотечение из сосудов ложа удаленной доли щитовидной железы.

2) Экстренную операцию -

ревизию операционной раны, остановку кровотечения.

3) Одним из грозных последствий этого осложнения может быть сдавление вагуса и остановка сердечной деятельности и дыхания.

Больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Через 4 часа после операции у больной по­явились тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура до 40°С. Пульс - 120 в минуту, аритмич­ный. Резкая слабость. АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной?

2) Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?

3) Что следует предпринять в этом случае?

1) Тиреотоксический криз.

2) Применение тиреостатических средств для достижения эугиреоидного состояния, коррекцию метаболических нарушений.

3) Препараты йода, мерказолил, пропранолол, преднизолон, плазмозаменители, экстракорпоральное очищение крови (плазмаферез, гемосорбция и др.)

Больной 18 лет. Страдает сахарным диабетом 8 лет. Получает инсулин лентеилетин 38 ЕД однократно утром. В течение 2 недель после пере­несенного ОРЗ отмечает жажду, полиурию, слабость, похудание. При по­ступлении глюкоза крови - 19 ммоль/л, глюкозурия - 3%, ацетон (+) Масса тела - 63 кг, рост - 173 см.

1) Какова форма и стадия сахарного диабета?

2) Чем обусловлено ухудшение состояния?

3) Какой инсулин и какая начальная доза показана?

4) Кака распределить дозу инсулина в течение суток?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, декомпенсация, кетоацидоз.

2) ОРЗ и неадекватной дозой инсулина.

3) Инсулином короткого действия в дозе I ЕД на 1 кг реальной массы тела (60 ЕД).

4) Суточную дозу распределить на 4 инъекции равных доз, после исчезновения симптомов декомпенсации дозу снизить до 0.6-0.8 ЕД/кг с последующим подключением пролонгированных инсулинов.

Больной 60 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 15 лет, ранее полностью был компенсирован диетой и манинилом. По поводу ги­пертонической болезни в течение длительного времени принимал мочегон­ные препараты, в частности гипотиазид. За три дня до поступления в кли­нику у больного появилась сильная жажда, полиурия, резкая мышечная сла­бость, снизился аппетит. Состояние больного ухудшалось, доставлен в кли­нику скорой помощью. Объективно, состояние тяжелое, без сознания. Кожа, язык сухие, выра­женная гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД - 80/40 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень у реберной дуги. Глюкоза крови - 50.6 ммоль/л, рН - 7.4, креатинин - 0.5 ммоль/л, в моче сахар - 5%, ацетона нет.

1) Форма коматозного состояния?

2) Что спровоцировало данное состояние?

3) Как проводить регидратацию?

1) Гиперосмолярная кома. Обоснование: выраженная гипергликемия, глюкозурия, обезвоживание, циркуляторный коллапс, но рН крови в пределах нормы.

2) Употребление мочегонных.

3) 0.45% раствором хлористого натрия со скоростью 1 литр в час в первые 2 часа.

Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рво­ту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного за­болевания. Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык об­ложен грязнокоричневым налетом. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.

1) Какой диагноз можно заподозрить?

2) Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз?

3) Как вводить инсулин?

4) Показания для ощелачивающей терапии?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, впервые выявленный, кетоацидоз.

2) Анализы мочи на сахар, ацетон, анализы крови на глюкозы.

3) Дробное введение инсулина короткого действия из расчета 0.1 ЕД на кг/час.

4) рН менее 7.0.

Больной М., 50 лет, страдает сахарным диабетом в течение 2 лет. Поступил в стационар в связи с появлением жажды, полиурии, потливости, бес­сонницы ночью. Аппетит повышен, диеты не соблюдает. Объективно: вес - 106 кг, рост - 170 см, Сахар крови - 14 ммоль/л, глю­козурия - 35 г/л при диурезе 3.5 л, ацетона в моче нет,

1) Форма и стадия сахарного диабета?

2) Определите суточную глюкозурию?

3) Какой суточный калораж показан?

4) Какие сахароснижающие препараты необходимо назначить в первую очередь и почему?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, декомпенсация.

2) 192.5 г.

3) 2250 ккал.

4) При невозможности достижения компенсации диетой назначить бигуаниды, далее сульфаниламидные препараты.

Больная 35 лет, поступила с жалобами на прибавку в весе, жажду, го­ловные боли, боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу гипертонической болезни. Объективно: абдоминальное ожирение, кожные покровы сухие на ощупь, На коже живота розово-синюшные стрии. АД - 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Гликемия натощак - 8 ммоль/л, сахар в моче - 1%. При рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С секрецией какого гормона связано развитие заболевания?

3) Укажите патогенез основных симптомов?

4) С каким заболеванием необходимо дифференцировать? Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5) После уточнения диагноза какое лечение должно быть проведено?

1) Болезнь Иценко - Кушинга?

2) С кортизолом.

3) Повышение АД - от задержки натрия, гипергликемия - от повышения глюконеогенеза, остеопороз - от разрушения белковой матрицы кости.

4) С синдромом Иценко - Кушинга. Необходимо сделать компьютерную томографию надпочечников, УЗИ надпочечников, провести функциональные пробы.

5) Возможно оперативное.

Больной 18 лет поступил с жалобами на снижение веса, головокружение, общую слабость. Направлен для обследования из военкомата. Объективно: рост - 180 см, вес - 60 кг, высокая талия, пониженного пита­ния, плохо развиты мышцы плечевого пояса. Рост волос на лице отсутст­вует. Наружные гениталии в норме. Рост волос на лобке по женскому типу. АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, живот мягкий безболезнен­ный, печень не пальпируется.

1) Какой предварительный диагноз?

2) Какие методы обследования следует еще использовать?

3) Надо ли использовать для лечения препараты мужских половых гормонов?

1) Синдром Клайнфельтера.

2) Следует определить кариотип (уровень гонадотропинов плазмы и мочи) и половой хроматин, в отдельных случаях - провести исследование на наличие сперматозоидов в эякуляте.

3) Не следует.

Больная 52 лет, поступила с жалобами на быструю утомляемость, резкую мышечную слабость, парестезии, судороги. Страдает артериальной гипертензией. Объективно: удовлетворительного питания, болезненность при пальпации мышц, расширение границ сердца влево. АД - 180/100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 88 в минуту. В крови: натрий - 160 ммоль/л, калий - 3.0 ммоль/л. Щелочная реакция мочи. Диурез - 3 л в/сут.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С нарушением секреции какого гормона может быть связано заболевание?

3) Перечислите основные клинические симптомы и их патогенез.

4) Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5) Какое лечение должно быть проведено после уточнения диагноза?

1) Синдром Конна. 2) Альдостерона.

3) Повышение артериального давления и резкая мышечная слабость связаны соответственно с гипернатриемией и гипокалиемией.

4) Определить содержание в крови альдостерона, ренина.

5) Подтверждение диагноза альдостеромы - оперативное лечение.

Больной 42 года, поступил в клинику с жалобами на значительную мышеч­ную слабость, головокружение, понижение веса, сниженный аппетит. Счи­тает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. В воз­расте 30 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета. Объективно: пониженного питания, рост - L76 см, вес - 61 кг. Кожа влаж­ная, обычной окраски. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс - 66 в минуту. АД - 95/50 мм рт. ст. (лежа), 80/40 мм рт. ст. (сидя). Глюкозотолерантный тест: натощак - 3.6 ммоль/л, через 1 ч - 4.0 ммоль/л, через 2 ч - 3.0 ммоль/л.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания?

3) Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская гликемическая кривая, снижается артериальное давление?

4) Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному?

1) Болезнь Аддисона.

2) Со снижением секреции глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов.

3) Повышенное отложение меланина в коже - результат повышения секреции АКТГ гипофизом. Недостаток глюкокортикостероидов снижает глюконеогенез, уменьшая запасы гликогена в мышцах и печени, что понижает глюкозу в крови. Потеря натрия и хлоридов с мочой приводит к гипотонии и обезвоживанию. 4) Препараты глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов. При необходимости - противотуберкулезное лечение.