topkaaaa1
.pdfРУКА 1. Первичная хирургическая обработка ран конечностей.
Первичной хирургической обработкой раны называется сложная хирургическая операция, выполняемая в первые 24-48 часов с момента ранения (до развития инфекции) с целью предупреждения инфекционных осложнений в ране и предупреждения тяжёлых осложнений, связанных с повреждением тканей.
Операция решает следующие задачи:
•удаление из раны нежизнеспособных тканей, представляющих хорошую питательную среду для микрофлоры;
•удаление инородных тел;
•остановка кровотечения;
Этапы первичной хирургической обработки раны:
Рассечение раны. Начинают с рассечения кожи и ПЖК. Затем рассекают фасцию и мышцы. На конечностях рассечение выполняется по оси конечности, т. е. по ходу сосудисто-нервных пучков. Для правильного выполнения рассечения раны необходимо знать проекции сосудисто-нервных пучков.
Иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение начинают с кожи. Края раны экономно в пределах нескольких миллиметров (2-3 мм) иссекаются. Отслоенная, но жизнеспособная кожа остаётся. Кожу берегут, чтобы закрыть максимально рану по окончании операции. Более широко иссекается ПЖК. Собственную фасцию редко приходится иссекать широко, у фасции иссекают только обрывки. Поэтому при обработке ран конечностей собственная фасция рассекается широким продольным разрезом. Далее широко иссекают мышцы. При этом стремятся иссечь все нежизнеспособные мышцы.
Таким образом, на втором этапе хирург должен иссечь все нежизнеспособные ткани. Иссечение выполняется на всю глубину раневого канала.
Параллельно с иссечением хирург ведёт ревизию раны, определяет глубину и характер ранения, направление раневого канала, тяжесть повреждения органов и тканей. Если повреждены крупные сосуды, то производится остановка кровотечения. При ранении магистральных сосудов решается вопрос о сосудистом шве, протезировании сосудов или перевязке сосуда.
Заключительный этап операции. Закрытие операционной раны при ПХО производится строго индивидуально. При решении вопроса о закрытии раны следует считаться с характером раны, её расположением, сроком и качеством ПХО. Учёт условий, в которых будет проходить дальнейшее лечение после ПХО. При резаных и рубленных ранах в условиях постоянного набюлюдения за больным на рану можно наложить первичный шов.
Классификация швов после ПХО:
•первичный шов;
•первичный отсроченный шов ( срок наложения 5-7-й день);
•вторичный ранний шов ( срок наложения 8-15-й день);
•вторичный поздний шов ( срок наложения 20-30-й день) .
2. Топография дельтовидной области. Пункция плечевого сустава.
Границы области:
Верхняя – наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости,
Нижняя – линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины,
Передняя и задняя – края дельтовидной мышцы
Слои области:
Кожа (толстая, малоподвижная),
ПЖК (хорошо развита),
Поверхностная фасция (слабо развита), Собственная фасция (дельтовидная фасция),
Мышцы,
Клетчаточное пространство
Анатомические образования:
1.Дельтовидно-грудная борозда Содержит: латеральная подкожная вена руки
Сообщение клетчатки дельтовидной области с другими областями:
1.По ходу СНП через трехстороннее отверстие в подмышечную область
2.По ходу сухожилий надостной и подостной мышц с надостным и подостным пространством лопатки
3.По ходу клетчатки под акромион и далее кзади в подтрапециевидное пространство
Пункция плечевого сустава.
Операцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади.
1. Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3—4 см между ним и головкой плечевой кости.
2.При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.
3.При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиального отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4—5 см.
3. Топография переднемедиальной области плеча. Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети. Ампутация плеча на уровне средней трети.
Границы области:
Верхняя – линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины,
Нижняя – линия, соединяющая точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча,
Боковые – вертикальные линии, проведенные вверх от надмыщелков.
Слои области:
Кожа,
ПЖК (рыхлая),
Поверхностная фасция,
Собственная фасция (плечевая фасция),
Мышцы
Анатомические образования:
1.Переднее фасциальное ложе.
Содержит: в верхней 1/3 – мышцы, лежащие глубже клювовидно-плечевой;
в средней и нижней 1/3 – короткая головка бицепса, плечевая мышца.
2.Sulcus bicipitalis medialis содержит основной сосудисто-нервный пучок: плечевая артерия с двумя плечевыми венами и срединным нервом.
Сообщение клетчатки передней области плеча с другими областями:
1.По ходу СНП с клетчаткой подмышечной ямки
2.По ходу СНП с клетчаткой передней локтевой области
3.По ходу лучевого нерва с задним фасциальным ложем плеча
4.Через канал Пирогова с ПЖК
Обнажение плечевой артерии на уровне средней трети.
Положение больного на спине, рука отведена кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягивают кзади. Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают, плечевую артерию освобождают из-под срединного нерва.
Ампутация плеча в средней трети.
Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и ампутационным ножом разрезают мышцы. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечнокожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.
4.Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечностей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первичная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в средней трети.
Границы области:
Верхняя – задний край дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины,
Нижняя – линия, расположенная на 4см выше надмыщелков плечевой кости,
Боковые – вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков.
Слои области:
Кожа,
ПЖК (слабо развита),
Поверхностная фасция (слабо развита),
Собственная фасция,
Мышцы
Анатомические образования:
1.Заднее фасциальное ложе.
Содержит: трицепс, лучевой нерв, локтевой нерв (в нижней 1/3), верхняя локтевая коллатеральная артерия (в нижней 1/3)
2.Плечемышечный канал (образован костью и латеральной головкой трицепса).
Содержит: лучевой нерв, глубокая артерия плеча.
Сообщение клетчатки задней области плеча с другими областями:
1.По ходу лучевого нерва с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча
2.По ходу СНП с клетчаткой локтевой ямки
3.По ходу СНП с клетчаткой подмышечной ямки
Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации. Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Повторные ампутации, или реампутации, производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.
Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травматическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечности; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного
лечения; 3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя.
5. Топография локтевого сустава. Пункция локтевого сустава.
Локтевой сустав (articulatio cubiti) образуется при соединении плечевой, лучевой и локтевой костей. Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей. Причем венечная и лучевая ямки вместе с ямкой локтевого отростка находятся в полости сустава. Капсула укрепляется лучевой и локтевой коллатеральными связками, кольцевой связкой лучевой кости и квадратной связкой. Сзади связочный аппарат отсутствует. В локтевом суставе осуществляются сгибание и разгибание предплечья, его пронация и супинация. Заболевание локтевого сустава (например, артрит) сопровождается одновременным нарушением ротации (пронации и супинации) и сгибания предплечья, тогда как воспалительный процесс вокруг сустава (не затрагивающий его капсулу) ведет к уменьшению объема сгибания или разгибания. Сустав кровоснабжается из локтевой суставной сети, иннервируется ветвями срединного, лучевого, локтевого и мышечно-кожного нервов.
Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех суставов:
1). Art.humeroulnaris
2). Art.humeroradialis
3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным).
У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия образует recessus sacciformis (мешкообразный заворот – слабое место). C медиальной стороны сустав прикрыт только собственной фасцией.
Связки сустава:
а). lig. collateralia ulnare et radiale, б). lig.anulare radii.
Синовиальные сумки (с полостью сустава не сообщаются): 1). b.subcutanea olecrani,
2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса,
3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.
Кровоснабжение: rete articulare cubiti (суставная сеть локтя) – образуется в результате соединения возвратных и коллатеральных артерий a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноимённым венам.
Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у.
Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.
Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед.
6. Топография передней области предплечья. Фасциально-клетчаточное пространство Пирогова. Пути распространения гнойной инфекции.
Кожа тонкая и подвижная. В подкожной клетчатке с поверхностной фасцией залегают медиальная подкожная вена руки, медиальный кожный нерв предплечья, латеральная подкожная вена руки и латеральный кожный нерв предплечья (ветвь мышечно-кожного нерва).
Собственная фасция (фасция предплечья) образует общий футляр для мышц, сосудов и нервов. От нее отходят межмышечные перегородки, которые разделяют предплечье на фасциальные ложа. Переднее фасциальное ложе предплечья (фасциальное ложе сгибателей) ограничено: спереди – собственной фасцией; сзади – лучевой и локтевой костями с межкостной перепонкой предплечья; латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой (проходит вдоль медиального края плечелучевой мышцы); медиально – собственной фасцией, сросшейся с краем локтевой кости.
Мышцы переднего фасциального ложа предплечья располагаются в четыре слоя: 1-й слой – круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья; 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;
3-й слой – глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти; 4-й слой – квадратный пронатор.
Глубокая пластинка собственной фасции, которая находится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, делит переднее фасциальное ложе предплечья на
глубокую и поверхностную части.
Костную основу предплечья составляют лучевая и локтевая кости, соединенные между собой межкостной перепонкой предплечья.
Под собственной фасцией в переднем фасциальном ложе предплечья располагается
четыре сосудисто-нервных пучка:
1.Лучевой состоит из a. radialis и r. superficialis n. radialis, располагается в sulcus radialis.
2.Локтевой состоит из a. ulnaris и n. medianus в sulcus medianus
3.3-й сосудисто-нервный пучок
4.4-й сосудисто-нервный пучок – самый глубокий, находится на передней поверхности межкостной перепонки предплечья. В его состав входят передняя межкостная артерия и вены вместе с передним межкостным нервом предплечья (ветвь срединного нерва).
Внижней трети глубокой части между мышцами 3-го и 4-го слоев находится
клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Оно ограничено стенками:
– спереди – фасциальным футляром глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца кисти;
– сзади – фасцией, покрывающей квадратный пронатор, и межкостной перепонкой предплечья;
– латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой;
– медиально – собственной фасцией предплечья, сросшейся с локтевой костью.
– вверху – место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и т. flexor digitorum profundus.
Нижняя стенка у пространства отсутствует.
Оно переходит в канал запястья и далее продолжается на кисть, являясь потенциальным путем распространения гнойных процессов. Объем пространства составляет от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).
Именно это фасциально-клетчаточное пространство имеет большое практическое значение, потому что сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти.
7. Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому.
Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки:
•передняя образована ладонным апоневрозом;
•латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки;
•медиальная — медиальной межмышечной перегородкой;
•задняя —глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.
Среднее ложе соответствует ладонной впадине и включает в свой состав:
•поверхностную ладонную дугу (формируется локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии) – располагается непосредственно под ладонным апоневрозом (в подапоневротическом клетчаточном пространстве). От поверхностной дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии;
•общие ладонные пальцевые нервы (три ветви срединного нерва и одна локтевого нерва) – находятся под поверхностной ладонной дугой. У начала межпальцевого промежутка каждый из них делится на собственные ладонные пальцевые нервы, вместе с одноименными артериями выходящие из-под ладонного апоневроза под кожу;
•окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти (сначала оно находится в верхнем отделе ложа, затем прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит в латеральное ложе);
•глубокая ладонная дуга – формируется лучевой артерией и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии, размещается под сухожилиями мышц-сгибателей пальцев (в подсухожильном клетчаточном пространстве). От глубокой ладонной дуги начинаются ладонные пястные артерии. На уровне головок пястных костей они вливаются в общие ладонные пальцевые артерии. От лучевой артерии на ладонной поверхности кисти отходят ветви к 1-му и 2-му пальцам (артерия большого пальца и лучевая артерия указательного пальца). Артерия большого пальца – независимый источник кровоснабжения ладонной стороны соответствующего пальца, который в отличие от всех остальных пальцев не получает ветвей от поверхностной ладонной дуги;
•глубокая ветвь локтевого нерва – сопровождает глубокую ладонную дугу и иннервирует все межкостные мышцы; 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы; мышцу, приводящую большой палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя
большого пальца кисти. Ладонное подапоневротическое и подсухожильное пространства – потенциальные места скопления гноя при флегмонах кисти. Клетчатка среднего фасциального ложа через канал запястья сообщается с клетчаточным пространством Пирогова–Парона, а по ходу червеобразных мышц – с тыльным подапоневротическим пространством.
Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок.
8. Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Операции при подногтевом и околоногтевом панариции.
Панариций —острое гнойное воспаление тканей пальца.
Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Вскрывают разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некротизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на основание дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения.
При околоногтевом панариции удаляют острым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя.
Подногтевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.
НОГА
Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии и бедренной вены под паховой связкой.
Бедренный треугольник , ограничен: с латеральной стороны-портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной — длинной приводящей мышцей, adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника 15-20 см.
Слои
Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под обственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus
1.Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis 2.Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium
superficialis. 3.Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa superficialis, идет кнутри, в область промежности.
Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноименных вен (эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-каальных анастомозов). 1.Большая подкожная вена ноги, v. saphena magnа .В большую подкожную вену ноги впадает множество ветвей, приемущественно около подкожной щели
Нервы:
Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервиующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, г. femora lis п. genitofemoralis.
Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клет чатке проходит латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis.
Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaneus n. obturatorii, до ходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника
Лимфоузлы:
В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов
1.нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, (по проекции бедренной артерии)
2. поверхностные паховые верхнемедиальные лимфатические узлы (По проекционной линии паховой связки)