topkaaaa1
.pdf
__________________________________________________________________
___________________
2. Топография пахового канала. Особенности грыжесечения при ущемлённых грыжах.
1) Топография пахового канала:
ПАХОВЫЙ КАНАЛ – это щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки
oСтенки Пахового Канала: Верхняя – свободно нависающие края внутренних косых и поперечных мышц живота
Передняя – апоневроз наружных косых мышц живота Задняя – поперечная фасция
Нижняя – паховая связка (Это натянутая нижняя часть апоневроза наружной косой мышцы живота)
oВнутреннее кольцо пахового канала открывается в область медиальной ямки в брюшную полость;
Наружное (Поверхностное) кольцо расположено между ножками апоневроза наружной кососй мышцы живота в области лобкового бугра
oСодержимое: у Мужчин – семенной канатик, подвздошно-паховый нерв (по передней поверхности канатика), половая ветвь бедренно-полового нерва
у Женщин – круглая связка матки, подвздошно-паховый нерв (по передней поверхности канатика), половая ветвь бедренно-полового нерва
2) Грыжесечение при ущемлённых грыжах:
oСначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевыми водами.
oПосле вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет, и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза.
oКишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.
__________________________________________________________________
___________________
3.Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Ушивание прободной язвы желудка.
1)Топография брюшного отдела пищевода и желудка:
Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок (на уровне 10 грудного позвонка) имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диафрагмы ограничено ее медиальными ножками.
oАдвентиция пищевода связана с медиальными ножками мышечного слоя диафрагмы => при сокращении ножек диафрагмы во время вдоха внутридиафрагмальный отдел пищевода закрывается. Это препятствует регургитации (обратному забрасыванию) желудочногосодержимого в пищевод
oМышечный слой кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя поджелудочный сфинктер.
oПравый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса.
oПередняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта листком брюшины (переходит с диафрагмы) + левой долей печени. Под листком располагается передний блуждающий ствол (образованный левым блуждающим нервом или его ветвями).
oНа задней поверхности пищевода – задний ствол блуждающего нерва (правый блуждающий нерв)
o Задняя стенка, примыкающая к диафрагме, часто лишена покрова.
oКровоснабжение брюшного отдела пищевода: левая желудочная артерия
(из чревного ствола)
o |
Венозный отток: по одноименной вене в ПОРТАЛЬНУЮ Вену |
o |
Иннервация: Левый блуждающий нерв – переднюю стенку |
|
Правый блуждающий нерв – заднюю стенку |
|
Топография желудка: |
oБольшей своей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в надчревной области.
o Части Желудка:
1)Кардиальная – начальная часть желудка
2)Дно желудка – вверху и слева от кардииальной
3)Тело желудка – большая, средняя часть желудка, расположенная между кардиальной и пилорической
4)Пилорическая – конечная часть желудка, переходит в 12пк
oВ желудке различают переднюю стенку, и заднюю. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка.
1)Верхний край, более короткий и слегка вогнутый - малая кривизна желудка;
2)Нижний край выпуклый - большая кривизна желудка.
oСинтопия: 1)К передней стенке прилежат: Справа – печень Слева – реберная часть диафрагмы + левая доля печени;
Часть передней стенки желудка примыкает к передней стенке живота
2)К задней стенке: Поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник (все эти органы отделены париетальной брюшиной)
oПо отношению к брюшине лежит интраперитонеально
Брюшиной НЕ покрыты участки большой и малой кривизны в месте прикрепления к ним большого (переход желудочно-ободочной связки) и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желудка.
oФиксация желудка: 1) пищеводно-желудочный переход в пищеводном отверстии диафрагмы
2) связки желудка: печеночно-желудочная, желудочно-диафрагмальная, желудочно-селезеночная, желудочно-ободочная(!Доступ в сальниковую сумку)
o Кровоснабжение желудка:
1)Малая кривизна: Левая желудочная а. (ветвь чревного ствола; самая крупная а., приходящая к желудку)
Правая желудочная а. (от общей печеночной артерии)
Левая желудочная + Правая желудочная формируют артериальный круг кровоснабжения по малой кривизне желудка
2)Большая кривизна: Короткие желудочные аа. (от селезеночной а.)
Правая желудочно-сальниковая а. (от селезеночной а.) + Левая желудочно-сальниковая а. (из системы общей печеночной а.)
3)Дно желудка: Короткие желудочные аа
o Венозный отток: по одноименным венам в ВОРОТНУЮ вену
oИннервация: 1) Симпатические волокна: от чревного сплетения ч/з верхние и нижние желудочное, печёночное, селезёночное и верхнее брыжеечное сплетения
2) Парасимпатические волокна: Левый блуждающий ствол (на передней поверхности пищевода) – отдает передние желудочковые нервы (! передний нерв малой кривизны - Нерв Латарже) к пилоантральному отделу желудка
Правый блуждающий ствол (между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой) – задние желудочные нервы (в т. ч. задний нерв Латарже малой кривизны) и крупная ветвь к чревному сплетению.
o Лимфооток: 1) от малой кривизны, кардиального отдела и тела желудка –
в левые и правые желудочные узлы(по ходу левой и правой желудочных аа.)
2) от большой кривизны (ч/з желудочно-сальниковые лу) и от дна – в селезеночные узлы(по ходу коротких артерий желудка)
!Из всех ЛУ ! в Чревные узлы ! в аортальные и кавальные лу ! в Грудной проток
2) Ушивание прободной язвы желудка:
o Положение больного на спине.
o Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
o Доступ — верхняя срединная лапаротомия.
oТехника: Обнаруживают перфоративное отверстие ! Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозномышечных швов в том же направлении! Осушение брюшной полости ! Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
__________________________________________________________________
___________________
4.Резекция желудка по Бильрот-I, Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
1)Резекции желудка по Бильрот-1:
o Доступ: верхняя срединная лапаротомия
o Локализация опухоли: дистальная треть (нижняя 1/3) желудка
oСуть: Формирование гастроеюноанастомоз конец в конец (между желудком и 12пк).
Дистальный конец желудка будет ушит до момента, пока его свободный конец не будет соответствовать по размерам концу 12пк
Между этими двумя просветами будет наложен гастроеюноаностомоз по принципу конец в конец.
oНедостаток: 1) По малой кривизне желудок ушит, шов, который укрывает этот излишек, встречается со швом гастроеюноанастомоза. В этом месте встреча трех швов, которые тянут каждый в свою сторону.
2) В теле желудка выделяется HCl (регулируется n.Vagus), а в пилорическом отделе кислота инактивируется => если удаляют нижнюю 1/3, то HCl ,eдет попадать в кишечник и его разрушать
o Осложнения: перфорация в точке соприкосновения трех швов
oДелается не всем, так как 1) необходима мобилизация 12пк с пересечением всех связок
2)12пк нельзя натянуть сильно. Если удалена более 1/3 желудка, надо делать Бильрот2
2) Резекции желудка по Бильрот-2 в модификации ГофмейстераФинстерера:
o Доступ: верхняя срединная лапаротомия o Показания: удаление 2/3 желудка
oСуть: Формирование гастроеюноанастомоза конец в бок и избавление от Демпинг Синдрома(когда пищевой комок в приводящей петле гниет, истончая стенку тощей кишки и 12пк, что приводит к перфорации)
oТехника: Конец желудка по малой кривизне будет ушиваться также как при операции Бильрот-1 (пока его свободный конец не будет соответствовать по размерам концу 12пк), при этом во время ушивания малой кривизны желудка, к ней серозно-мышечными швами будет фиксироваться приводящий отдел тонкого кишечника => Формируется шпора, которая ставит приводящую петлю в возвышенное положение по отношению к анастомозу.
a.! Содержимое желудка всегда будет отправляться в отводящую петлю.
*Брауновское соустье: Если желудок растянется и приводящая петля снова станет на один уровень с отводящей => На дистальные гастроеюноанастомоз конец в бок (желудок + петля тощей кишки) необходимо накладывать еюноеонюанастомоз => образуется сообщение между приводящей и отводящей петлями кишечника
=> В случае попадания содержимого желудка в приводящую петлю оно будет вываливаться в отводящую петлю по еюноеюноанастомозу. По нему же поджелудочный сок и желчь по ходу перистальтики будут выталкиваться в отводящую петлю и таким образом встречать желудочное содержимое в отводящей петле и омывать его.
__________________________________________________________________
___________________
5.Топография сальниковой сумки. Оперативные доступы в сальниковую сумку.
1)Топография сальниковой сумки:
oЭто сумка очень важна в клинике, тк она большая и в ней скапливается содержимое при проблемах в верхнем этаже.
oСтенки: Передняя – мал сальник + задняя стенка желудка и желудочноободочной связка
Задняя– париетальный листок брюшины + все, что сзади (включая поджелудочную железу)
Верхняя – хвостатая доля печени + диафрагма Нижняя – брызжейка поперечной ободочной кишки Левая – селезенка + ее связки
Правой – НЕТ, это foramen omentale
oForamen Omentale (Винслово/сальноковое отверстие) – связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью.
Ограничено: Спереди – печеночно-дуоденальной связкой
Сзади – париетальным листком брюшины (покрывающим НПВ) + печеночнопочечной связкой
Сверху – хвостатая доля печени
Снизу – почечно-дуоденальная связка
При воспалит процессах может быть закрыто спайками => сумка становится изолированной
2) Оперативные доступы в сальниковую сумку:
1.Через малый сальник
2.Через желудочно-ободочную связку(самый удобный)
Большой сальник поднимается кверху, связка рассекается между желудочносальниковыми сосудами и поперечной ободочной кишки.
При рассечении правой части связки надо опасаться пересечения средней ободочной артерии.
*Этот же доступ используют для операциях на поджелудочной железе (тк она является задней стенкой)
3.Через сальниковое отверстие (лапароскопия)
4.Через брыжейку поперечной ободочной кишки
Оттягивают брыжейку вместе с поперечной ободочной кишкой кверху, делают поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела 12пк до нижнего отдела селезенки.
Недостаток – угроза распространения перитонита в нижний этаж.
5.Со стороны спины
6.Топография селезенки. Спленэктомия.
Селезенка – это непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической
систем. Располагается в верхнем этаже полости живота, в левом подреберье. В селезенке различают две поверхности (диафрагмальная и висцеральная), два края
(верхний и нижний) и два конца (передний и задний). На висцеральной поверхности, обращенной к желудку, в центральной части продольной оси находятся ворота селезенки.
На заднебоковую поверхность левой грудной клетки селезенка проецируется между 9 и 11 ребром. По отношению к позвоночнику расположена между телом 10 грудного позвонка и нижним краем тела 1 поясничного позвонка.
Синтопия: наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы.
-Спереди: от верхнего края до ворот, соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка;
-Сзади и снизу: от ворот до нижнего края, с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником;
-Спереди и снизу: с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы.
Отношение селезенки к брюшине
Селезёнка покрыта брюшиной со всех сторон, т.е. расположена интраперитонеально, за исключением ворот, где в неё вступают селезёночная артерия и нервы и выходят вены.
Из всех паренхиматозных органов селезёнка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок).
Lig. gastrosplenicum соединяет передний край ворот селезёнки с дном и частично с большой кривизной желудка. Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочноободочной связкой, выделяют как селезёночно-ободочную связку, lig. splenocolicum. В желудочно-селезёночной связке проходят:
Короткие артерии желудка
Желудочно-сальниковая артерия, отходящие от a. splenica перед её вступлением в селезёнку.
Lig. phrenicosplenicum направляется к селезёнке от поясничной части диафрагмы. Её продолжение — поджелудочно-селезёночная связка, lig. pancreaticosplenicum,
представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста поджелудочной железы к воротам селезёнки. Задний листок диафрагмально-селезёночной связки подходит к заднему краю ворот селезёнки, покрывает её почечную поверхность и переходит к почке
ввиде селезёночно-почечной связки, lig. splenorenale. В этой связке располагаются
Селезёночные сосуды
Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, не являясь связкой
селезёнки, принимает участие в её фиксации. Она соединяет нижнюю поверхность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной кишки. В эту связку, как в гамак,
упирается селезёнка. Эта связка ограничивает снизу так называемый селезёночный мешок (он образован окружающими селезёнку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).
Кровоснабжение селезенки
Основной источник кровоснабжения органа — селезёночная артерия, самая крупная ветвь чревного ствола.
Ход: Артерия располагается выше селезёночной вены, направляется от чревного ствола влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticosplenicum. Затем артерия проникает в ворота селезёнки. A. splenica в воротах селезёнки делится чаще всего на 2 ветви: верхнюю и нижнюю, которые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие. Внутриорганные ветви a. splenica имеют небольшой диаметр и практически не анастомозируют друг с другом. Этим объясняется возникновение локальных ишемических и нфарктов селезёнки при тромбозе или эмболии отдельных ветвей.
На протяжении от селезёночной артерии отходят rr. pancreatici, a. pancreatica magna,
аа. gastricae breves и a. gastroomentalis sinistra.
Венозный отток от селезенки
Селезёночная вена, v. splenica, образуется из внутриорганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезёнки. Селезёночная вена ниже артерии и позади тела поджелудочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней брыжеечной веной, образуя v. portae.
Вселезёночную вену впадают:
Короткие вены желудка
Левая желудочно-сальниковая вена
Вены хвоста и тела поджелудочной железы
Нижняя брыжеечная вена
Лимфоотток от селезенки
Лимфатические сосуды селезёнки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу селезёночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа считают nodi coeliaci.
Иннервация селезенки
Иннервируют селезёнку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезёночных артерии и вены и с ними проникающие в орган.
Селезёночное сплетение образуют:
Ветви левых узлов чревного сплетения
Ветви блуждающих нервов
Ветви левого надпочечного и левого диафрагмального сплетений
Спленэктомия
Показания: при глубоких разрывах и повреждении сосудистой
Доступ: верхняя срединная лапаротомия / косая лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге.
Задача: доступ к сосудистой ножке и пережатие артерии. Через отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой.
1)Схватить и сдавить сосудистую ножку пальцами
2)Выделить артерию , лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и ее ветви
3)Перевязка артерий лигатурами , а потом вен. Нельзя перевязывать основной ствол селезеночной артерии.
4)Оттягивание селезенки вниз , натягивая диафрагмальн селезёночную связку
5)Рассечение связки
6)Вывих селезёнки в операционной ране
7)Проведения гемостаза (особенно в области купола диафрагмы)
8)Отделение селезенки от связок и спаев
9)Удаление селезенки
10)Ревизия состояния хвоста поджелудочной железы
11)Перитонизация перевязанных ветвей селезеночной артерии
7. Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота.
Разделяется на головку, шейку, тело и хвост.
На переднюю брюшную стенку проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и левой подреберной областях.
По отношению к горизонтальной плоскости, головка железы лежит ниже, а тело и хвост выше.
Выводная система поджелудочной железы
Мелкие дольковые протоки → впадают в основной и добавочный протоки.
Проток поджелудочной железы или вирсунгов проток, идёт от хвоста к головке железы, располагаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности железы, в головке — ближе к её задней поверхности. В
области большого дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus (у места соединения имеет собственный гладкомышечный сфинктер, т. sphincter ductus pancreatici, сфинктер Одди)
Все сфинктеры общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы называют также четырёхкомпонентным сфинктером Бойдена:
1.Сфинктер Одди
2.Сфинктер Ашоффа (место соединения холдохуса с панкреатикус)
На всякий случай☺: холедохус = пузырный проток + общий печеночный