topkaaaa1

3.Печеночно-поджелудочная ампулла

4.Фаттеров сосочек

Врезультате деятельности этого сфинктера в двенадцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный сок и жёлчь вместе.

Добавочный проток поджелудочной железы располагается выше основного и соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего. Однако почти в 1/3 случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на papilla duodeni minor (Santorini), который располагается выше большого сосочка.

Отношение поджелудочной железы к брюшине

Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas (ретроперитонеально), задняя поверхность железы совершенно лишена брюшины. Передняя поверхность покрыта париетальным листком брюшины (образует заднюю стенку сальниковой сумки).

Брюшинные связки представляют собой складки брюшины при её переходе на переднюю поверхность органа с соседних областей. У верхнего края железы располагаются две упомянутые выше складки: желудочно-поджелудочная и печёночно-

поджелудочная.

Поджелудочно-селезёночная, lig. pancreaticosplenicum, и поджелудочно-

ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки — участки желудочно-селезёночной и диафрагмально-селезёночной связок.

Кровоснабжение поджелудочной железы

Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий.

Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis (она от общей печеночной, а та от чревного ствола), от которой отходит a. pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви.

A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней брыжеечной артерии (непарная висцеральная ветвь БЧА). Она также делится на переднюю и заднюю ветви.

Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют друг с другом, образуя артериальные дуги, от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке.

От селезёночной артерии и реже от общей печёночной отходит относительно крупная большая поджелудочная артерия, a. pancreatica magna, которая позади тела железы идёт к её нижнему краю, где делится на правую и левую ветви.

Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica отходят rr. pancreatici.

Венозный отток от поджелудочной железы

Vv. pancreaticoduodenalis впадают в v. splenica v. mesenterica superior, а они – в

воротную.

Лимфоотток от поджелудочной железы

Лимфоотток происходит сначала в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезёночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.

Иннервация поджелудочной железы

Иннервируют железу ветви нескольких сплетений: чревного, печёночного, верхнебрыжеечного, селезёночного и левого почечного. Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вместе с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы

единое нервное сплетение (plexus pancreaticus). Оно представляет собой мощную рефлексогенную зон.

Оперативные доступы к поджелудочной железе:

1)Правый трансректальный разрез

2)Верхний срединный разрез

3)Косой По Федорову

4)Левый трансректальный разрез

Чтобы попасть в поджелудочную железу, нужно сначала попасть в сальниковую сумку.

8. Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные доступы к желчному пузырю. Операции: холецистостомия, холецистэктомия. холедохотомия.

Желчный пузырь располагается в желчнопузырной ямке на нижней поверхности печени.

Разделяется на три отдела: дно, тело и шейку. Шейка продолжается в пузырный проток. В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.

Синтопия:

сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень.

Справа – соприкасается с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом 12-перстной кишки.

Слева – с пилорическим отделом желудка.

Дно пузыря покрывает на всем протяжении, тело и шейку – с трех сторон. Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой (такой пузырь может перекручиваться, с последующим нарушением кровообращения).

Жёлчно-пузырная артерия, а. cystica ← от правой ветви a. hepatica propria между листками печёночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от

пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.

Пузырно-печёночный треугольник Кало

Взаимоотношения пузырной артерии и жёлчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют пузырнопечёночный треугольник Кало:

Две боковые стороны — пузырный и печёночный протоки, образующие угол, открытый кверху

Основание треугольника — правая печёночная ветвь

В этом месте от правой печёночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама

образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печёночного протока.

Венозный отток от жёлчного пузыря

Жёлчно-пузырная вена → в правую ветвь воротной вены.

Иннервация жёлчного пузыря и его протока

Печёночное сплетение, в формировании которого принимает участие правый диафрагмальный нерв. Поэтому при патологии печени и жёлчного пузыря может быть выявлен френикус-симптом, или симптом Мюсси, — болезненность при пальпации между головками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Лимфоотток от желчного пузыря

В жёлчно-пузырный узел → в печёночные узлы, лежащие в печёночно-дуоденальной связке.

ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

Выходящие из печени правый и левый печёночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печёночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печёночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печёночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.

Пузырный проток, ductus cysticus, выйдя из шейки жёлчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печёночный проток. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, играющую определённую роль в регулировании оттока жёлчи из жёлчного пузыря.

Общий жёлчный проток, ductus choiedochus, образуется в результате соединения общего печёночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печёночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена.

Общий жёлчный проток отводит жёлчь в двенадцатиперстную кишку.

На протяжении общего жёлчного протока выделяют 4 части:

1.Супрадуоленальная часть общего жёлчного протока идёт до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale

2.Ретродуоденальная часть располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — а. gastroduodenalis

3.Панкреатическая часть проходит в толще головки поджелудочной железы или позади неё. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего жёлчного протока в косом направлении слева;

4.Интерстициальная часть протока.

Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки.

Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печёночно-поджелудочную ампулу.

В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие

кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы.

Оперативные доступы к желудочному пузырю:

Можно разделить на вертикальные, косые и угловые.

Верхняя срединная лапаротомия, параректальный и трансректальный.

Доступы Кохера и Федорова.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.

Доступ по Фёдорову и по Риделю-Кохеру – косой разрез на 2 см ниже параллельно рёберной дуге. Сейчас почти все операции лапароскопические.

Классификация:

1. Ретроградная: от шейки

1)Поднятие печени кверху, отведение двенадцатиперстной кишки снизу

2)Освобождение жёлчного пузыря от спаек

3)Выделение пузырного, печёночного и общего жёлчного протоков в печёночно-дуоденальной связке

4)Поиск в треугольнике Кало пузырной артерии и перевязка

5)Подведение под пузырный проток две лигатуры

6)Перевязка со стороны жёлчного пузыря

7)Холангиография через неперевязанную часть: введение катетера через пузырный проток в общий желчный

8)Перевязка терминальной части пузырного протока: на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный

9)Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами

10)Выделение желчного пузыря : надсечение брюшины по его боковым поверхностям, отделение от подлежащих тканей тупым и острым путём

11)Удаление пузыря

12)Перитонизация ложа и печёночно-дуоденальной связки

!!!Укрыть брюшиной культю пузырного протока

2.Антеградная: от дна

1)Выделение жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна

2)Перевязка пузырной артерии

3)Найти место впадения пузырного протока в общий жёлчный

4)Перевязка пузырного протока двумя лигатурами: со стороны шейки и на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный

5)Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами

6)Удаление пузыря

7)Перитонизация ложа

Холецистостомия – это наложение стомы, свища на желчный пузырь для оттока желчи.

Холедохотомия – это рассечение общего желчного протока (при холециститах).

9. Топография двенадцатиперстной кишки. Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

Голотопия: в надчревной и пупочной областях.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий.

Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия – L1.

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочнойжелезы, спереди антральная часть желудка.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. Имеется большой сосочек и дуоденальный сосочек.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально. Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки: Печеночно-двенадцатиперстная связка; Двенадцатиперстно-почечная связка.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные; Задняя и передняя нижние поджелудочнодвенадцатиперстные артерии.

Вены двенадцатиперстнойкишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Для определения flexura duodenojejunalis применяется способ А.П. Губарева. Левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху, чтобы была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания брыжейки поперечной ободочной кишки. Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб.

10.Топография тонкой кишки. Брыжеечные синусы. Ревизия органов брюшной полости.

Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Тощая и подвздошная кишка имеют хорошо выраженную брыжейку, поэтому рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный — свободным.

Покрытие брюшиной: со всех сторон – интраперитонеально Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.

Скелетопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздошного сустава.

Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.

Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 тощекишечных и подвздошнокишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

·аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

·сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями, вступающими в стенку тонкой кишки;

·на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение. Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов.

Брыжеечные синусы. Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза.

Ревизия органов брюшной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. Определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости

Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночнодуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочноободочную связку.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого ЖКТ сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность.

•По отношению к просвету кишки:

1. Непроникающими (асептическими) швами называются швы, при которых нить не проникает в просвет кишки.

В зависимости от захвата в шов элементов стенки различают:

-серозные швы - захватывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина);

-серозно-мышечные швы - захватывается серозная и мышечная

оболочки (наружный футляр); - серозно-мышечно-подслизистые швы — в стежок захватывают три

наружные оболочки без слизистой.

2. Проникающие (инфицированные) - нить проходит через слизистую оболочку органа

Различают следующие виды проникающих швов:

-сквозный - шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки;

-мышечно-подслизисто-слизистый;

-подслизисто-слизистый;

-шов слизистой оболочки.

•По методике наложения швы бывают:

-отдельные узловые;

-П-образные;

-непрерывные (накладывают одной длинной нитью);

-непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, котирую после каждого стежка завязывают в узел).

•По сопоставлению тканей после затягивания шва различают:

-краевые (в шве соприкасаются края разреза стенки кишки):

-вворачивающие (инвертированные), обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;

-выворачивающие (эвертированные), обеспечивающие

соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками;

-комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся.

•По количеству этажей (рядов) швы бывают:

-однорядные (на тонкую кишку):

Ламбер – серозно-мышечный Жели – сквозной, узел в просвете кишки Пирогов – сер-мыш-подслизистый Бир – сер-мыш

Матешди – сер-мыш-подслиз, узел в просвете кишки

Жобер – аля Ламбер, только сквозной Шмиден – вкол в слиз, выкол в сероз

-двухрядные (на желудок,

пищевод):

Пирогов-Черни =

Ламбер+Пирогов Альберта = Жели + Ламбер

Вельфлер = Ламбер +

отдельной узловой на слиз Кирпатовский = Ламбер + отдельно на подслиз

-трехрядные (на толстую кишку, так как она тоньше тонкой): Дополнительный серо-серозный шов для перетонизации

•По материалу нитей различают;

-рассасывающиеся;

-нерассасывающиеся.

Энтерорафия (enterorhaphia) – ушивание раны тонкой кишки.

Оперативный прием: - при небольшой колотой ране (до 1 см) – наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов (нерассасывающийся), при затягивании его, края раны пинцетом погрузить в просвет кишки. При сомнениях в качестве наложенного кисетного шва, поверх него наложить несколько отдельных узловых стерильных швов (можно Ламбера);

- при поперечных ранах тонкой кишки, не превышающих по своим размерам ее ширину - ушить рану двухрядным швом в поперечном, по отношению к длинной оси кишки, направлении: первый ряд – сквозной узловой шов Альберта, второй ряд – серозно-мышечный шелковый узловой шов Ламбера. Если длина поперечной раны больше ширины ее, то такой участок резецируется с последующим созданием кишечного соустья;

- при продольных ранах, если их длина не превышает ширину кишки: рану переводят с помощью 2 швов-держалок из продольной в поперечную; ушивают двухрядным швом: 1 ряд – инфицированные швы, 2 ряд – стерильные швы. Если длина продольной раны больше ширины ее, то такой участок резецируется с последующим созданием кишечного соустья.

12. Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных анастомозов способами «конец в конец» и «бок в бок».