topkaaaa1

нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки.

В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях.

Щечно-глоточная (собственная) фасция щечной мышцы

Щечная мышца На уровне первых верхних моляров щечную мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Слизистая оболочка рта

ГРУДЬ

1. Топография молочной железы. Пути лимфооттока.

Слои грудной стенки по средней ключичной линии:

1.Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области. По отношению к молочной железе малоподвижная

2.Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка в области молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и

ареолы подкожной клетчатки нет.

3.Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4.Молочная железа.

5.Ретромаммарная клетчатка. Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют

ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

6.Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной

мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет).

7.Большая грудная мышца.

8.Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространсто.

9.Малая грудная мышца.

10.Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

11.Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Мышцы – наружные, внутренние межреберные и intimus. Сосуды в порядке вена, артерия, нерв (ВАНя).

12.Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной

стенки, менее – у позвоночного столба.

13.Предплевральная клетчатка.

14.Плевра.

Скелетотопия:

Граница молочной железы проходит по III и VI ребрам, окологрудинной и передней подмышечной линиям. Расположена в подкожном слое, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Поверхностная фасция образует вокруг железы капсулу, которая фиксируется к коже и ключице с

помощью связок (утолщения фасции между верхним краем железы и ключицей), поддерживающих молочную железу (1-3 связки Купера).

Анатомическое строение:

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек собственно молочной железы, имеющих выводные млечные протоки. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные

синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3,

открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями. Сосок окружен ареолой. На нем есть небольшие возвышения, соответствующие рудиментарным молочным железам Монтгомери. При расположении злокачественной опухоли железы вблизи соска он изменяет форму и становится втянутым. Это связано с укорочением млечных

протоков изза их деформации опухолевыми тканями. Подобный симптом встречается также при воспалительных процессах, протекающих в очаге кистозной мастопатии.

Кровоснабжение:

A.thoracica interna (от подключичной), thoracica lateralis (от подмышечной), intercostales posteriors (от грудной аорты).

Глубокие вены сопровождают одноименные артерии: v. thoracica interna – двойная на большей части протяжения, у первого ребра сливается в одну и впадает в плечеголовную

вену, vv. intercostales posterioris – справа в непарную, слева в полунепарную и добавочную полунепарную, которые потом в непарную, которая в верхнюю полую, v. thoracica lateralis – в подмышечную.

Поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети.

Иннервация:

передние и заднебоковые кожные ветви межреберных нервов (со 2-го по 5-й), надключичные (ветви шейного сплетения), латеральный и медиальный грудные (из плечевого сплетения) нервы. Симпатические волокна подходят к железе по ходу кровеносных сосудов, а парасимпатические волокна в ней отсутствуют.

Лимфоотток:

Лимфатические сосуды в области молочной железы образуют поверхностную (подкожную) и глубокую (в области ареолы) системы Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической

сетью; глубокая сеть начинается из внутридолько-вых и междольковых лимфатических

капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами. Из глубокой сети образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища

большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям.

•главное направление - лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы. Первыми узлами на пути ее движения являются передние (грудные) узлы, расположенные на уровне III ребра у нижнего края большой грудной мышцы. Они раньше других увеличиваются при метастазировании рака молочной железы и становятся доступными для пальпации (симптом Зоргиуса). Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые

несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные узлы. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки,

впадающие либо в груд• ной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.

•от глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы лимфа оттекает в окологрудинные (внутренние грудные) узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межре• берных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья.

•часть лимфатических сосудов проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгрудные узлы, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные (подключичные), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком

глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмы шечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудиноключичнососцевидной мышцы, явля ется вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.

•от медиальных квадрантов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы противоположной стороны и далее в узлы подмышечной ямки.

•от нижнемедиальных отделов молочных желез возможен от ток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота и затем в средостение, а через круглую

связку - к печени (путь Герота).

2.Операции при гнойных маститах. Пути распространения гнойных процессов.

Мастит – гнойное поспаление молочной железы, чаще у кормящих женщин. Выделяют подкожные – в околососковой зоне под кожей, интрамаммарные (наиболее частая форма) – внутри долек, и ретромаммарные маститы – между фасцией молочной железы и собственной фасцией.

Разрезы:

•Радиальные разрезы (вдоль дольки, чтобы не повредить протоки) – внутридольковые абсцессы

•Субмаммарный разрез, разрез по Барденгейеру (по складке под МЖ) – флегмоны, абсцесс в ретромаммарной клетчатке

•Параареолярный разрез– если абсцесс в млечном синусе

Хирургическое лечение заключается во вскрытии, удалении гноя (если при этом

выявляются некротизированные ткани, то их иссекают), полость гнойника промывают антисептическим раствором, далее ушивание раны и обязательное дренирование. Всегда применяют общее обезболивание. Перевязки раз в день. Промывание по дренажам.

Распространение гнойных процессов:

В субпекторальное клетчаточное пространство(за большой грудной мышцей грудной мышцей), оно связано с ретраммарной клетчаткой (сквозь большую грудную мышцу проходят ветви сосудов, лимфоотток + мышца поделена фасцией на пучки, поэтому ретромаммарная и субпекторальная очень связаны) Субпекторальное клетчаточное пространство ограничено листками фасции, покрывающей мышцы: сверху - ключица, фасция малой грудной мышцы – сзади, фасция большой грудной мышцы – спереди Дальше гной в подмышечную ямку по сосудам.

Гной в субпекторальной, вскрытие: первый разрез по нижнему краю большой грудной мышцы, второй разрез (дополнительный) – под ключицей по верхнему краю большой грудной.

Оперативный доступ: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей.

Оперативный прием ушивание раны: послойно

Радикальная мастэктомия

Радикальная мастэктомия - полное удаление МЖ с окружающими

тканям. Под общим обезболиванием.

Варианты:

•по Холстеду: два дугообразных разреза над и под молочной железой. Удаление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, ретромаммарной клетчатки, большой и малой грудными мышцами и их фасциями (все что между ними в субпекторальной клетчатке), подключичной, подмышечной

и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

•по Пети-Дайсону: предполагает сохранение большой грудной мышцы (но удаляем ее фасцию и субпкторальную клетчатку) для сохранения движения плечевого сустава, но малая гр удаляется для доступа к л/у. Еще в этом случае рана лучше заживает.

Послеоперационные осложнения: лимфостаз (месяц, л/у удалены, лимфа стекает в клетчатку), нарушение подвижности конечности (удаление мышц).

4. Топография межреберий. Поднадкостничная резекция ребра.

Межреберье – это клетчаточное пространство между соседними ребрами, содержащее сосудисто-нервный пучок и ограниченое наружными и внутренними

межреберными мышцами, а изнутри – самые внутренними межреберными мышцами.

Мышцы: Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в

противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной

перепонки.

От внутренних межреберных мышц часто отделяются мышечные пучки, которые прикрепляются вдоль внутреннего края борозды ребра – самые внутренние межреберные мышцы. Между внутренними и самыми внутренними мышцами располагается слой

клетчатки, через который может проходить сосудисто-нервный пучок или межреберный нерв.

Содержимое: вена, артерия, нерв (ВАНя) – сосудисто-нервный пучок.

На участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде нижнего края вышележащего ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защище•ны ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Артерии: задние межреберные артерии (от грудной аорты, поэтому давление в них очень высокое) и передние межреберные артерии (от внутренней грудной артерии). Благодаря

многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо,

разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов

поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, изза чего их стенки при ранении не спадаются.

Вены: передние межреберные вены во внутреннюю грудную вену (двойная на большей части протяжения, у первого ребра сливается в одну и впадает в плечеголовную вену), задние межреберные вены – справа в непарную, слева в полунепарную и добавочную полунепарную, которые потом в непарную, которая в верхнюю полую.

Нервы: являются брюшными ветвями I - XII грудных спинномозговых нервов. Нерв в самом низу – именно нерв страдает при ранениях в первую очередь. Возможна иррадиация боли при плевритах, пневмонии (так как со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками

внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой). Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.

Поднадкостничная резекция ребра - это удалении участка ребра без надкостницы.

Показания: трансплатнация для ЧЛХ, расширение торакотомии, торакопластика (метод лечения эмпием плевры), гнойное заболевание ребра.

Положение пациента: в зависимости от того, какая торакотомия.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4—5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро

перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами).

Если гнойное заболевания ребра, то после этого задний листок надкостницы

и

париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.

Завершение: ушивание раны послойны.

Польза (в отличие от вместе с надкостницей): будут укрыты края ребра. Фиксация ребра. Избежание травмы межреберных сосудов.

5) Топография плевры. Пункция плевральной полости.

Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.

Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого.

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре.

Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную

(медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica и mediastinalis).

1)Pars costalis, самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией.

2)Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард.

3)Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении

(сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения.

Границы:

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку.