topkaaaa1

Резекция кишки – это удаление отрезка кишки.

Виды кишечных анастомозов: конец в конец, конец в бок, бок в конец, бок в бок.

Показания:

а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)

б) операбельные опухоли

в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны

Этапы операции:

1)нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия

2)ревизия брюшной полости

3)определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей

4)мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)

5)резекция кишки

6)формирование межкишечного анастомоза.

7)ушивание окна брыжейки

Техника операции:

1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева (справа – круглая связка печени, в которой проходит облитерированная пупочная вена и околопупочная вена)

2.Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.

3.Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей (атропин – сокращается? пульсация сосудов, цвет, перистальтика)

4.Мобилизация кишки (клиновидное рассечение брыжейки (между 2 зажимами) на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по

линии разреза сосуды)

5.На кишку накладывают 2 раздавливающих зажима, резецируют участок кишки.

6.Соединяют пересеченные участки кишки – накладывают анастомоз.

Основные требования к наложению кишечных анастомозов:

а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить беспрепятственное продвижение кишечного содержимого

б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).

в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность

Анастомоз «конец в конец» — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной не прерывный или узловой кетгутом, второй —узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третий ряд — ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз «конец в конец» более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе «бок в бок» на соединяемых участках кишки сначала дела ют две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов. Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

13. Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оперативные доступы и техника аппендэктомии.

Слепая кишка (caecum) представляет собой начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже места впадения подвздошной кишки. Она лежит в правой подвздошной ямке. Ее дно (нижний конец) проецируется в паховую область на расстоянии 4-5 см кверху от середины паховой связки. Кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается, но брыжейки в большинстве случаев у нее нет. Кпереди от слепой кишки размещаются петли тонкой кишки, справа - боковая стенка живота, сзади и снизу - большая поясничная и подвздошная мышцы, бедренный и бедренно-половой нервы, латеральный кожный нерв бедра. При своем низком положении слепая кишка близко подходит к подвздошным сосудам и находится спереди от них. Медиальным краем слепая кишка примыкает к яичковым/яичниковым сосудам и правому мочеточнику, который она нередко прикрывает. С медиальной стороны слепой кишки с помощью брюшинных складок образуются верхнее и нижнее илеоцекальное углубления. Позади слепой кишки находится recessus retrocaecalis. Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие и клапанный противорефлюксный механизм

(баугиниева заслонку). Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного от ростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) - начинается от заднемедиальной или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм. Отверстие червеобразного отростка, соединяющее его со слепой кишкой, у детей широкое, поэтому в данной возрастной группе воспаление аппендикса, чаще всего обусловленное обструкцией этого отверстия, встречается относительно редко. Отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку(в ней сосуды и нервы). Вдоль ее свободного края проходит кровоснабжающая аппендикс артерия - ветвь подвздошно-ободочной артерии. Тромбоз артерии червеобразного отростка при аппендиците быстро ведет к гангрене аппендикса и перфорации его стенки. Основание отростка, как правило, проецируется на переднебоковую стенку живота в точке между правой и средней третями межостевой линии (точка Ланца), реже между наружной (верхней) и средней третями линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Барни). У основания червеобразного отростка сходятся три ленты ободочной кишки. Свободная лента, расположенная на передней поверхности слепой кишки, используется как проводник для обнаружения червеобразного отростка во время операции. Червеобразный отросток, если он направляется медиально и вниз, через париетальный листок брюшины соприкасается с расположенными забрюшинно правыми подвздошными сосудами, мочеточником и vasa testicularis или ovarica. При проникновении в полость малого таза червеобразный отросток может прилегать к прямой кишке, мочевому пузырю, а у женщин, кроме того, к яичнику и маточной трубе, покрытой висцеральной брюшиной.

Возможные варианты положения аппендикса:

•тазовое (нисходящее) - направлен вниз, в полость малого таза (верхушка может прилежать к яичнику, маточной трубе или контактировать с внутренней запирательной мышцей);

•медиальное - ориентирован параллельно конечной части подвздошной кишки;

•латеральное - находится в правой околоободочно-кишеч-ной борозде;

•переднее - лежит на передней поверхности слепой кишки;

•восходящее (подпеченочное) - его верхушка направлена вверх (при высоком положении слепой кишки может доходить до печени);

•ретроцекальное - начинается от задней стенки слепой кишки. Такое положение встречается в 75 % случаев. При этом отросток может свободно локализоваться между задней стенкой слепой кишки и париетальной

брюшиной, быть спаянным с задней стенкой слепой кишки либо целиком находиться в забрюшинном пространстве, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между т. psoas major и т. iliacus. Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса:

-в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка.

-при медиальном положении гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остаётся в пределах нижнего этажа.

-в верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой около ободочной борозде вплоть до диафрагмы.

-забрюшинное расположение отростка - на клетчатку забрюшинного пространства (параколиты и забрюшинные поддиафрагмальные абсцессы).

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошно-ободочной артерией, конечной ветвью верхней брыжеечной артерии.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка образуют v. ileocolica, впадающую в верхнюю брыжеечную вену.

Отток лимфы. Регионарными узлы, расположенны в области илеоцекального угла: nodi precaecales, retrocaecales и appendiculares, далее лимфа идёт вдоль подвздошно-ободочных со судов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечною сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

Аппендектомия

Доступ

1.косой переменный доступ Волковича—Дьяконова (основной)

2.реже применяют параректальный разрез Леннандера и нижняя срединная лапаротомия

Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка МакБарни): 1/3 разреза выше, 2/3 – ниже этой линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему её углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают её

ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Техника.

•Выведение слепой кишки Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по её сероватому цвету,

лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят её вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками.

•Отсечение брыжейки отростка Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его

верхушки. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

•Удаление отростка Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима,

наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шёлком или капроном вокруг основания червеобразного отростка. Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовав шейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в просвет слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z- образного шва.

Слепую кишку осторожно погружают в брюшинную полость.

•Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шёлковыми швами.

14.Фасции и клетчаточные пространства забрюшинного пространства

Три клетчаточных слоя забрюшинного пространства.

Первый слой забрюшинной клетчатки – собственно забрюшинная клетчатка, расположена вслед за париетальной брюшиной (при доступе сзади, через все слои поясничной области).

Ограничен:

Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Глубже париетальной фасции располагается забрюшинной пространство.

Границы поясничной области: Верхняя – 12 ребро

Нижняя – гребень подвздошной кости

Латеральная – задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню

Медиальная – задняя срединная линия

Слои

1.Кожа

2.ПЖК

3.Поверхностная фасция

4.Собственная фасция – в этой области пояснично-грудная фасция, образует футляры для мышц, входящих в поясничную область.

Мышцы образуют 3 слоя:

5. Первый мышечный слой: m. latissimus dorsi m. obliquus и externus abdominis.

Над задней третью гребня подвздошной кости образуется нижний

поясничный треугольник (треугольник Пти).

Треугольник ограничен:

Сзади – передний край широчайшей мышцы спины

Снизу – гребень подвздошной кости

Дно образует внутренняя косая мышца живота. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.

6. Второй мышечный слой: m.erector spinae, m. serratus posterior inferior, m. obliquus iternus abdominis.

Нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота не соприкасаются краями, вследстиве чего между ними образуется пространство

- верхний поясничный треугольник (четырехугольник) – ромб Лесгафта-

Грюнфельдта.

Его стороны:

Сверху – 12 ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы

Медиально – латеральный край разгибателя позвоночника

Латерально и снизу – задний край внутренней косой мышцы живота.

7. Дно треугольника-пояснично-грудная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота.

Третий мышечный слой: квадратная мышца поясницы, большая и малая поясничные мышцы, поперечная мышца живота.

8. Париетальная фасция живота, покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь поперечной фасцией, также образует футляры для квадратной мышцы спины и большой и малой поясничными мышцами, называясь здесь fascia quadrata и fascia psoatis.

Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота – между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена) и их ветви, а также нервы и лимфатические сосуды и узлы.

Стенки забрюшинного пространства:

Верхняя – поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота.

Задняя и боковые – позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые внутрибрюшной фасцией.

Передняя – париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости.

Фасции забрюшинного пространства:

Фасциальные узлы – место сращения брюшины с париетальной фасцией живота, а также отсюда начинается забрюшинная фасция – она идет к почке, доходя до почки она отдает передний и задний листки (предпочечная и позадипочечная фасии), далее листки опять соединяются и доходят до уровня сосудов, образуя вокруг них футляр. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела 5 поясничного позвонка.

Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- и экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называют позадиободочной фасцией (Фасцией Тольдта). Часть этой фасции позади слепой кишки называется предслепоободочно-кишечная фасция.

Между перечисленными фасциальными листками выделяют 3 слоя клетчатки: собственно забрюшинную, околопочечную и околокишечную.

Паранефральная блокада

Показания: почечная и печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей.

Положение больного на здоровом боку на валике.

После обычной анестезии кожи длинную (10-12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного 12 ребром и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела.

Непрерывно нагнетая раствор анестетика, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению анестетика в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл подогретого до температуры тела раствора анестетика. Блокаду производят с обеих сторон.

Осложнениями при проведении паранефральной новокаиновой блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки.

В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгия показания к паранефральной блокаде.

16. Топография почек, мочеточников и надпочечников. Доступы к почкам и мочеточникам.

Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам от позвоночника. По отношению к задней брюшной стенки почки лежат в поясничной области.

Границы поясничной области: Верхняя – 12 ребро

Нижняя – гребень подвздошной кости

Латеральная – задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню

Медиальная – задняя срединная линия

По отношению к брюшине они лежат экстаперионеально.

На переднюю стенку живота почки проецируются в подреберных областях, частично надчревной.

Правая почка, как правило, располагается ниже левой на 1,5-2 см.

Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные ворота, через которые входят почечная артерия и нервы и выходят почечная вена и почечная лоханка, переходящая в мочеточник. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы и сосуды, лоханка – они образуют почечную ножку. (ВАЛя -спереди назад и сверху вниз вена, артерия и лоханка).

Почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части 12-перстной кишки – правая почка. Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Кровоснабжение: почечные артерии <- брюшная аорта.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая(яичниковая) и надпочечниковая вены.

Лимфатические сосуды направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным.

Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения.