topkaaaa1

1)Кожа - тонкая, подвижная.

2)ПЖК - развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma, для которой фасция образует футляр. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят г. colli n. facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v.

jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

3) Поверхностная пластинка собственной фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко). Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibuiaris, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть.

Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus

Сонный СНП:

Сонный сосудисто-нервный пучок (медиальный), располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше — от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

1) Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, расположена внутри vagina carotica

наиболее латерально. Вокруг стенок расположены глубокие лимфатические шейные узлы. И з них наиболее важен яремнодвубрюшный узел, nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, лежащий позади внутренней яремной вены.

2) Общая сонна артерия, a. carotis communis, медиальнее внутренней яремной вены. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва, n. vagus (X пара ЧМН). В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю (бифуркация).

В области бифуркации общей сонной артерии образуется расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный с и н у с.( На его внутренней стенке находится барорецепторы, от которых идёт синокаротидный нерв),

На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный г л о м у с, glomus caroticum(сконцентрированы хеморецепторы)

а) Внутренняя сонная артерия до входа в полость черепа ветвей не даёт.

б) Наружная сонная артерия в области сонного треугольника отдаёт ветви:

1.Верхняя шитовидная артерия, a. thyroidea superior. На пути к щитовидной железе эта артерия прилежит к боковой поверхности гортани и отдаёт верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва.

2.Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии. Постепенно переходит в a.meningea posterior.

3.Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости.

4.Лицевая артерия, а. facialis - отдаёт восходящую нёбную артерию, a. palatina ascendens.

5.Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии.

6.Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior.

Нервы области сонного треугольника:

N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, но глубже них. Выше подъязычной кости, уже между веной и внутренней сонной артерией, располагается его нижний узел, ganglion inferius.

Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка т. digastricus и проходит кнутри и книзу, в поперечнокосом направлении позади ветвей наружной сонной артерии. Здесь он делится на наружную (г. externus - иннервирует перстнещитовидную мышцу) и внутреннюю (г. internus - иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели) ветви.

В пределах сонного треугольника располагается шейный отдел симпатического ствола. Он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в её толще. На уровне II-III шейного позвонка симпатический ствол представлен верхним шейным узлом, ganglion cervicale superius + межузловые ветви.

Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит

обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован.

В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища общей сонной артерии спускается верхний шейный сердечный нерв, n. cardiacus cervicalis superior.

Вскрытие фасциального влагалища основного СНП.

Флегмоны vagina carotica часто бывают следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка.

Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены её перевязывают и пересекают за границами тромба.

Вопрос №3 Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Эта область соответствует положению одноименной мышцы, вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины. Главный внешний ориентир -грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный

сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы.

Проекции. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения( самая крупная

— большой ушной нерв). Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный(латерально) нервы.

Слои

1)Кожа тонкая, ее легко собрать в складку, вблизи сосцевидного отростка она плотная.

2)ПЖК развита умеренно. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.

3)поверхностная фасцией (1-й),под ней: наружная яремная вена(затылочная+ ушная+ частично занижнечелюстная), поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов

4)Поверхностная пластинка фасции шеи(2-й) образует изолированный футляр для m. sternocleidomastoideus. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва, п. accessorius. Внутри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной

мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв.

Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудиноключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади — с предпозвоночной (5-й) фасцией шей.

Внутри пучка а.carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, п. vagus — между ними и сзади.

Шейный симпатический ствол, лежит параллельно общей сонной артерии под 5-й фаспией, но глубже и медиальнее. Шейное сплетение, формируется между передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы .

И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично- сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство. Оно спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь латеральнее и кпереди общей сонной артерии.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Это блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва, с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке. Выше подъязычной кости симпатический ствол и блуждающий нерв располагаются в одном клетчаточном пространстве(возможность одновременного блокирования).

Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции.

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.

Точку вкола иглы у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной( Если не видно, то по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща).

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Об успешности судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера:

Миоз+ западение глазного яблока (энофтальм)+ сужения глазной щели+ гиперемии половины лица на стороне блокады.

Вопрос №4: Топография шейного отдела трахеи:

Трахея начинается от гортани, её перстневидного хряща, на уровне нижнего края VI

шейного позвонка. Шейная часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего края II грудного позвонка.

Спереди трахея прикрыта поверхностной фасцией (1-я фасция), поверхностной пластинкой (2-я фасция) и предтрахеальной пластинкой (3-я фасция) фасции шеи, окружающей подподъязычные (иредтрахеальные) мышцы. 3-я фасция срастается с париетальным листком 4-й фасции. Между париетальным и висцеральным листками 4-й (внутришейной) фасции располагается spatium previscerale. Висцеральный листок окружает трахею, а между её стенкой и этим листком лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodipretracheales.

Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В пищеводнотрахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.

Кровоснабжение -нижние щитовидные артерии, иннервацию — возвратные гортанные нервы.

Верхняя и нижняя трахеостомия

Трахеостомия - вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции лежащих выше отделов трахеи и гортани.

Обезболивание: используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.

Положение больного: Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под лопатки валиком

Верхняя трахеостомия: Поперечный разрез кожи длиной около 5 см на уровне перстневидного хряща. Рассекают кожу, ПЖК и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда. Края рассечённой белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъ-язычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу.

Вскрытие трахеи (рассечение 1—2 её колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил её заднюю стенку. В полость трахеи вводят трахеотомическую трубку. Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» её в просвет трахеи.

Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шёлковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеостомия: производится чаще у детей. Выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоёв

более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

Крикотиротомия (коникотомия): рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки.

Вопрос №5 Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву.

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Состоит из двух долей и перешейка.

Спереди ее прикрывают: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностнаяпластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция)фасции шеи с подподъязычными мышцами( m. Sternohyoideus, m. Sternothyroideus), далее сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции, глубже лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции(наружная капсула железы),под ней слой рыхлой клетчатки с сосудами и нервами. Имеется так же фиброзная капсула.

Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2 —2,5 см до вырезки грудины.

Синтопия. Боковые доли через фасциальную капсулу латеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева возвратные гортанные нервы. Участок на задней поверхности боковой доли составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.

Кровоснабжение осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями.

Иннервация ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Лимфоотток в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Околощитовидные железы — две верхние и две нижние — располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща,нижние

— на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы.

Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву.

Производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше

яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, ПЖК и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща. 2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами(а мышцы в поперечном направлении).

Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25% раствора новокаина. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Грудиноподъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами,кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

ГОЛОВА

1. Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа.

Границы: передняя – надглазничный край. Задняя -- наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия. Боковые – начальный отдел височной мышцы.

Слои – кожа, ячеистая подкожная клетчатка содержащая сосуды и нервы, мышечноапневротический слой. Сухожильный шлем прочно связан с кожей, а с надкостницейрыхло.

Этим объясняется то, что раны свода нерепа нередко бывают скальпированными. Триада тканей — кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается от костей свода черепа на большем или меньшем протяжении. Хотя скальпированные раны относятся к тяжелым повреждениям, при своевременно оказанной помощи они хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей.

Кровоснабжение и иннервация: надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. Et n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов.

Особенности артериального кровоснабжения

1. Артерии мягких тканей свода черепа в отличие от артерий других областей идут в подкожной клетчатке.

твёрдую оболочку вскрываем. 8)Операцию завершаем ушиванием оболочки, укладыванием на место костно-надкостнично-мышечного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожноапоневротического лоскута.

3. Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка.

Границы- Соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается

Сверхулиния, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости

Слоикожа, подкожная клетчатка с сосудами и нервами(задняя ушная а. и в, задняя ветвь большого ушного нерва, задний ушной нерв), собственная фасция, Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко т. digastricus) проходит затылочная артерия. Надкостница.

Трепанация сосцевидного отростка

Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры.

Трепонацию проводят в пределах треугольника Шило- Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади

— crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. Трепанацию производят в направлении, параллельном задней стенке наружного слухового прохода, вскрывают сосцевидную пещеру.

4. Топография околоушной слюнной железы. Распространение гнойных затёков при паротите. Операции при остром гнойном паротите.

Располагается в околоушно-жевательной области. Заполняет позади-нижнечелюстную ямку, ограниченную спереди- задним краем ветви нижней челюсти. Сверху- наружным слуховым проходом, сзади- сосцевидным отростком. Снизу- прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидную мышцу с углом нижней челюсти. Изнутри- боковой стенкой глотки.

Выводной проток околоушной железы проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта.

Поверхностная часть околоушной слюнной железы располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы. Глубокая часть (глоточный отросток) доходит

кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе бокового окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Фасциальная капсула железы имеет два «слабых места»: одно на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; второе — на внутренней стороне околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей.

При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход.

В толще железы проходят Лицевой нерв Наружная сонная артерия Ушно-височный нерв, Занижнечелюстная вена.

Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж.

5. Топография щёчной области. Жировой комок щеки. Пути распространения гнойных процессов на лице.

Границы. Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза, задняя — пальпируемый передний край жевательной мышцы.

СлоиКожа.

Подкожная клетчатка в которой проходит лицевая артерия, у нижнего края нижней челюсти можно её пальпировать, лицевая вена из подглазничной области, лицевой нерв

Жировое тело щеки Биша, заключено в плотную фасциальную капсулу Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области.

Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы).

Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели.

Крыловидно-небный отросток проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до