topkaaaa1

3. верхнелатеральные лимфатические узлы

Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию.

Fascia lata образует изолированные футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, compartimentum femoris anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, compar timentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели, и меди альное ложе, compartimentum femoris mediale, в котором находятся приводящие мышцы бедра

В подфасциальном слое под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошногребенчатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к подвздошно-

лобковому возвышению, eminentia iliopubica.

Бедренные сосуды, a. et v. femoralis (рис. 4.6), входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины.

Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.

A. femoralis является непосредственным продолжением наружной подвздошной артерии. Ее диаметр составляет 8—12 мм. На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены. Здесь от артерии отходят три поверхностные ветви: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и аа. pudendae externae superficialis et profundus.

V. femoralis лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают v. saphena magna и одноименные вены по верхностных артерий. Далее книзу вена постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.

Топография бедренного канала.Бедренная грыжа.

Бедренный канал, canalis femoralis

Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Он имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки.

Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.

Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.

Спереди кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера располагающаяся на гребне лобковой кости, медиально — лакунарная связка, lig. lacunare, располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.

Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера

Поверхностным кольцом (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa

Стенки канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя — глубоким листком широкой фасции, который назы вают также fascia iliopectinea. Медиальной стенки нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.

Длина канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.

Бедренная грыжа

Через бедренный канал может выходить одна из наружных грыж живота — бедренная.

В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое

Грыжевыми воротами называется «слабое место» стенки живота, через которое внутренние органы полости живота выходят в грыжевой мешок. «Слабыми местами», как правило, являются участки стенки живота, где отсутствует один или несколько мышечных слоев.

Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли тонкой кишки и другие органы.

Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные, hemiae abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales

К внутренним грыжам относятся грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана, грыжа сальниковой сумки,; ретроцекальная грыжа, а также различные виды диафрагмальных грыж.

Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних. В зависимости от анатомической локализации различают паховые грыжи (косые и прямые); бедренные грыжи; грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи); пупочные грыжи и др. По этиологическому признаку различают врожденные, приобретенные, послеоперационные и другие.

Топография ягодичной области. Распространение гнойных затеков из клетчаточного пространства ягодичной области.

Ягодичная область :

Внешние ориентиры

Гребень подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Границы

Сверху — гребень подвздошной кости, снизу — яго дичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Слои

Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез (поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы).

Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижне медиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственнойфасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к гребнюю подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.

В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается большая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, т. piriformis, верхняя близнецовая, m. gemellus

superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris.

Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобедренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедренной кости

Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное

подъягодичное клетчаточное пространство. Его передней стенкой является фасция,

покрывающая мышцы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фасции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри-прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра.Обнажение седалищного нерва в ягодичной области .

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается п. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других со судисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отхо дящая от нижней ягодичной артерии.

Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

Проекция седалищного нерва определяется линией, проведен ной от середины расстояния между седалищным бугром и боль шим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки бед ренной кости.

N. ischiadicus в верхней трети бедра лежит кнаружи от сухожи лия двуглавой мышцы непосредственно под широкой фасцией. Здесь его можно найти в углу между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы бедра. В верхней половине бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и т. semimembranosus. Кпереди от нерва располагается большая приводящая мышца, m. adductor magnus, покрытая рыхлой задней межмышечной перегородкой. Непосредственно рядом с нервом лежит очень тонкая сопровождающая артерия — a. comitans n. ischiadic!.

В нижней половине бедра, а нередко и выше, п. ischiadicus делится на два крупных ствола — болыпеберцовый нерв, п. tibialis, и общий малоберцовый нерв, п. fibularis (peroneus) communis.

5. Топография коленного сустава. Пункция коленного сустава.

В его образовании принимают участие три кости: бедренная кость, большеберцовая кость и надколенник. На бедренной кости – два мыщелка, на верхней суставной поверхности большеберцовой кости – соответственно два мениска (хряща полукруглой формы). Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris (межмышечные взвышения большеберцовой кости). Спереди между обоими менисками протягивается связка lig. transversum genus(поперечная связка колена). Суставная капсула идет от надмыщелков бедренной кости до мыщелков большеберцовой кости.

Есть вне- и внутрисуставные связки. Внесуставные (их 4): коллатеральные связки, lig. collaterale tibiale (сбоку медиально) lig. collaterale fibulare (сбоку латерально), На задней стороне капсулы — lig. popliteum arcuatum(дугообразная) и lig. popliteum obliquum(косая). Внутрисуставные: две крестообразные, ligg. cruciata genus.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав,

образуется 13 заворотов, в которых при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди выделяют 5 заворотов,

по бокам — 2 медиальных и 2 латеральных, сзади - 4 заворота.

Кровоснабжение коленного сустава – от rete articulare, которая состоит из попарно анастомозирующих артерий:

ПУНКЦИЯ коленного сустава: пунктировать сустав можно в 4 точки: верхнее- и нижнемедиальный, верхнее- и нижнелатеральный угол надколенника.

Верхнелатеральный доступ наиболее часто используют. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник. При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке пункцию осуществляют в нижнелатеральной. Глубина прокола зависит от конституции человека, толщины кожи и подкожной жировой клетчатки. При проколе важно почувствовать ощущение провала –свидетельствует о проникновении в синовиальную полость.

6. Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии.

Подколенная ямка имеет форму ромба, стенками которого являются

•Сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра;

•Сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы;

•Снизу и латерально– латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей;

•Снизу и медиально– медиальная головка икроножной мышцы.

•ДНО подколенной фасции - подколенная мышца (m. popliteus) и задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной

связкой (lig. popliteum obliquum).

Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы.

СНП – подколенная артерия и вены, большеберцовый нерв (ветвь седалищного нерва). Наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости a. рoplitea.

Проецируется снп от верхнего угла ромба до нижнего.

Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ямки:

верхние медиальная и латеральная коленные, a. superior medialis/lateralis genus

средняя коленная, a. genus media

нижние медиальная и латеральная коленные артерии, a. inferior medialis/lateralis genus .

Они участвуют в формировании артериальной коленной суставной сети.

При затруднении кровотока по бедренной или подколенной артерии за счёт этой сети развивается коллатеральное кровообращение. Особенно увеличивается кровоток по нисходящей артерии колена, нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и соответствующие им анастомозы. По верхним и нижним подколенным кровоток уменьшится, так как кровь в них поступает из самой подколенной артерии.

7. Топография задней области голени. Голеноподколенный канал.

Верхняя граница — циркулярная линия, проведённая на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — линия, проведённая у основания лодыжек.

Слои:

•Кожа

•Подкожная жировая клетчатка (тут проходит малая подкожная вена)

•Собственная фасция – образует заднее фасциальное ложе голени

•Поверхностные и глубокие мышцы области, которые разделены глубоким листком собственной фасции

Поверхностные мышцы: две головки икроножной (m. gastrocnemius) и камбаловидная (m. soleus) мышцы. Вместе они образуют трехголовую мышцу голени, m. triceps surae.

Глубокие мышцы (слой сгибателей): Мышцы располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior — посредине, m. flexor digitorum longus — медиально от неё, m. flexor hallucis longus — латерально. (На медиальную сторону, т.е. к большому пальцу стопы, сухожилие этой мышцы выйдет только ниже, миновав медиальную позадилодыжечную область.)

ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ КАНАЛ расположен между поверхностной и глубокой группами мышц. В нем три отверстия: одно входное(верхнее) и два выходных(переднее и нижнее). Входное отверстие – между m. popliteus спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. solei, сзади. Выходное переднее - между шейкой малоберцовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом m. tibialis posterior изнутри и снизу(расположено в непосредственной близости от входного отверстия). Выходное нижнее - На границе средней и нижней трети голени между глубокими мышцами и нижневнутренним краем камбаловидной мышцы.

На уровне верхнего отверстия подколенная артерия делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Передняя через переднее выходное отверстие сразу переходит с задней поверхности голени на переднюю. Задняя большеберцовая в сопровождении одноименнии одноименных вен и большеберцового нерва (который лежит латеральнее) идет вниз и выходит через нижнее выходное отверстие.

8.Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал. Пути распространения гнойных затёков из медиального лодыжкового канала.

На передней поверхности медиальной лодыжки располагаются v. saphena magna и n. saphenus, окружённые поверхностной фасцией.

Медиальная позадилодыжковая область (regio retromalleolaris medialis) находится между медиальной лодыжкой и пяточным (ахилловым) сухожилием. Сверху область ограничена горизонтальной плоскостью, проведенной через основания обеих лодыжек, снизу – плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек.

Послойное строение области:

•кожа,

•подкожная жировая клетчатка (в которой легко развиваются отеки из-за большой рыхлости),

•собственная фасция (которая укреплена удерживателем сухожилий мышцсгибателей),

•сами сухожилия мышц, сочленение костей.

Медиальный подмышечный канал (canalis malleolaris medialis) образован собственной фасцией и удерживателей сухожилий (медиально) и пяточной костью (латерально).

Кпереди и книзу медиальный лодыжковый канал переходит в пяточный канал (между пяточной костью и мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis)

В канале спереди назад (предыдущее образование перекрывает следующее) располагаются:

1.Сухожилие задней большеберцовой мышцы, m. tibialis posterior – непосредственно позади медиальной лодыжки. Синовиальное влагалище сухожилия начинается у верхней границы области (у основания медиальной лодыжки) и продолжается до прикрепления к бугристости ладьевидной кости.

2.Сухожилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor digitorum longus – его синовиальное влагалище начинается несколько ниже, доходит до середины предплюсны.

3.Задний большеберцовый СНП в собственном фасциальном футляре, позади предыдущего образования. Окружен слоем жировой клетчатки. В СНП входят a.tibialis posterior, n.tibialis. Артерия занимает переднее положение, нерв идет кзади от нее. На середине расстояния от медиальной лодыжки до медиального края ахиллова сухожилия пальпируют пульсацию задней большеберцовой артерии. Отсутствие пульсации говорит об окклюзии этой артерии, чаще всего изза атеросклероза.

4.Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m.flexor hallucis longus –

наиболее сзади и глубоко. Синовиальное влагалище сухожилия этой мышцы начинается ниже двух предыдущих, но продолжается дальше.

Соответственно, гнойный экссудат может перемещаться дистально в пяточный канал по сухожилиям мышц-сгибптелей и сосудисто-нервному пучку и далее в срединное фасциальное ложе подошвы. А также проксимально вверх по тем же образованиям в глубокое пространство заднего ложа голени.

ШЕЯ

ШЕЯ

Вопрос №1: Фасции и клетчаточные пространства шеи.

Фасции шеи:

1) Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по Шевкуненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma. Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому её можно встретить в любой области и треугольнике шеи.

2) Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis (colli) (2-я

фасция по Шевкуненко). Эта фасция, как и первая, окутывает шею со всех сторон и соответственно встречается во всех областях и треугольниках. Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.

Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я фасция) собственной фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно является клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника. В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я фасция также расщепляется: её передний листок прикрепляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

3) Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fasciae cervicalis (colli) (3-я фасция по Шевкуненко). Имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц. 3-я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной)

группы мышц (mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus).

Наружные границы 3-й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.

4) Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластины, непосредственно окутывающей органы шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади — с 5-й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica.

5) Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fasciae cervicalis (colli) (5-я фасция по Шевкуненко). Хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костнофасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи.

Клетчаточные пространства:

1)Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare, располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третья стенка — нижняя поверхность нижней челюсти.

2)Надгрудинное межфасциальное пространство, spatium suprasternale interfasciale, располагается между двумя листками 2-й фасции, прикрепляющимися по передней и

задней поверхности рукоятки грудины

3) Надгрудинное пространство, spatium suprastemale, располагается между 2-й и 3-й фасциями шеи над верхним краем грудины и частично позади неё. Латерально надгрудинное пространство ограничено сращением 3-й фасции со 2-й позади грудино- ключично-сосцевидной мышцы у её наружного края. Здесь выделяют так называемые слепые мешки Грубера. В надгрудинном пространстве находится arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены и впадающая в наружные яремные вены.

4)Предвисцеральное (предтрахеальное) пространство расположено между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции кпереди от органов шеи.

5)Позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale, располагается между висцеральным и париетальным листками 4-й фасции; париетальный листок здесь срастается с 5-й фасцией.

6)Клетчаточная щель сонного влагалища, vagina carotica, образована париетальным листком 4-й фасции. Кроме сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва, сонное влагалище содержит клетчатку и цепочку глубоких лимфатических узлов, располагающихся вдоль стенки внутренней яремной вены.

7)Клетчаточная щель вокруг m.sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2- й фасцией, образующей для неё изолированный футляр.

8)Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale, расположено между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков.

9)Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположено между 2-й и 5-й фасциями.

10)Глубокое клетчаточное пространство под 5-й фасцией в латеральной области шеи окружает подключичную артерию и плечевое сплетение и по ходу этого сосудистонервного пучка сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.

Вопрос №2: Сонный треугольник: trigonum caroticum

Границы. Верхняя - проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя — передний край m. sternocleidomastoideus.

Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

Слои: