19. Характеристика возбуд вирусных гепатитов.

Вирусы – возбуд вирусных гепатитов с энтеральным или фекально-оральным механизмом передачи – это возбуд гепатитов А, Е, и F (HAV, HEV, HFV). Передаются: 1) пищевым 2) водным 3) контактным путем. Редко! 4)гемотрансфузионный и 5) половой.

Вирусы- возбуд гепатитов с парентеральным или кровяно-контактным механизмом передачи. Это: 1) вирусы гепатитов В – относятся к сем Hepadnaviridae (HBV) 2) вирусы гепатита C – относятся к сем Flaviviridae, роду Hepacivirus (HCV) 3) вирус гепатита D – не идентифицирован, дефектный вирус, «девушка эскорта» - сопровождает вирус гепатита В (HDV). 4) вирусы гепатита G относят к сем Flaviviridae, роду Hepacivirus (HGV). 5) вирус ТТV (от англ. Transfusion transmitted virus – трансфузионно передающийся вирус).

Вирус гепатита А – НАV. Заб известно под названиями «эпидемич гепатит», «инфекц гепатит», «болезнь Боткина», «эпидемическая желтуха и др. По рекомендации ВОЗ, с 1975 г. Испол термин – гепатит А.

РНК- содержащий (линейная непрерывная 1спиральная) энтеровирус 72 типа, относящ к сем пикорнавирусов.

Ист инфекции – больной чел. Механизм передачи – фекально-оральный (пути – водный, алиментарный, контактно-бытовой). Отмечается выраженная осенне-зимняя сезонность заб (пик – авг-сен). Чаще болеют дети дошкольного и начального школьного периода в возрасте от 5 до 14 лет.

Патогенез и клинич особенности. 1. Инкубац период – от 15 до 50 д (в среднем ≈ 30 д): внедрение возбуд в орг через ЖКТ с первич репродукцией в энтероцитах тонкого кишечника и регионарных лимфотич узлах с развитием лимфоденита. [Однако по современным представлениям вирус не оказывает повреждающего д-вия на слиз кишечника. HAV не задерживается в полости кишеч и регионарных лимфатич узлах, не размножается в них, как это предполагалось ранее, а очень быстро оказывается в портальном протоке и паренхиме печени.]

2. Стадия вирусемии и первич генерализации инф – клинич соответ продромальному периоду, кот длится 1ые 5-7 д и протекает в 2х вариантах: гриппоподобном (характ острым началом с развитием интоксикации – недомогание, слабость, разбитость, усталость, голов и мышечные боли, озноб; также повыш Т тела до фебрильного ур и катаральными симптомами) и диспепсическом (характ ухудшением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, горечью во рту, чувство тяжести в правом подреберье).

3. Вторич репродукция вируса в гепатоцитах: HAV оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоциты, что приводит к их некрозу (синдром цитолиза) и нарушению всех видов обмена (белкового, углеводного, жирового и пигментного), в особенности к нарушению биллирубинового обмена. Клинически – стадия разгара болезни, проявл потерей аппетита, тошнотой, рвотой, болью в обл правого подреберья, холурией (потемнение мочи), ахолией (светлый кал), желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек (продолжит – 2-3 нед).

4. Вторич вирусемия и генерализация инфекции.

5. Иммуногенез и высвобождение орг от возбуд с полным выздоровлением. Осложнения возникают редко, хронические формы не развиваются.

Иммунитет. У переболевших формируется постинфекц иммунитет – гуморальный, стойкий, пожизненный.

Специфич проф проводится по эпидпоказаниям. · Пассивная при контакте с больным – введении донорского γ-глобулина, кот обеспечивает защиту в течении 3-4 мес; · Активная – инактивированные, генно-инженерные вак, н, отечественная вак против гепатита А культуральная концентрированная очищенная инактивированная адсорбированная жидкая (ГЕП-А-ин-ВАК) предст собой смесь инактивированных формалином вирусов, выращенных в культуре перевиваемых кл и адсорбированных на гидроокиси алюминия.

Геном вируса гепатита В представлен 2хнитевой кольцевой молекулой ДНК, причем 1 нить – «+-цепь» на 30% короче др – «минус-цепи». Тип симметрии нуклеокапсида – кубический.

Форма вируса – сферическая (частица Дейна), диаметр вириона – 42-45 нм, организация – сложная. В состав сердцевины (нуклеокапсида) помимо ДНК вируса и капсидных белков входит ДНК-полимераза. Снаружи вирус покрыт липопротеиновой оболочкой – суперкапсидом. Кроме частиц Дейна в крови циркулируют мелкие сферические частицы диаметром 22 нм и тубулярные (нитевидные) формы размером 22×50-230 нм – это частицы свободной оболочки (HBsантигена), лишенные нуклеин к-ты и не проявл инфекц св-ва.

Антигенная структура. У вируса гепатита В выделяют 4 антигена: 1. HBs-Ag (superficiales) – поверхностный, белок внеш оболочки, вкл 3 полипептидных фрагмента: preS1 – большой полипептид, иммуногенный, preS2 – средний полипептид, рецепторный (ответственен за адгезию вируса на гепатоцитах), S – малый мажорный полипептид. Помимо полипептидов в состав входят углеводы и липиды. По антигенной характеристике HBs-Ag различают 4 субтипа (фенотипа): adw, adr, ayw, ayr. HBs-Ag появл в крови через 1,5 мес после инфицир и циркулирует в ней. Содержание HBs-Ag в крови в высоких концентрациях свидетельствует о хронич гепатите, когда вследствие внедрения генома вируса в генотип гепатоцита преобладает синтез оболочки над компонентом сердцевины.

2. HBcor-Ag (cor – сердцевина) – сердцевинный, белковой природы, в крови в свободном виде не находится, только в ядрах или цитоплазме гепатоцитов (маркер репликации вируса в клетках печени).

3. HBe-Ag (антиген инфекциозности) – предст собой секретируемую растворимую часть HBcor-Ag, индикация HBе-Ag в сыворотке крови косвенно подтверждает наличие HBcor-Ag в гепатоцитах, доказывая способность вируса к репликации (показатель активной инфекции).

4. HBx-Ag – белк сердцевин антиген, малоизучен, опосредует злокачественную трансформацию кл печени.

Ист инф – больные люди острым и хронич гепатитом В, носители (в мире насчитывается около 400 млн.). Механизм передачи инф: · Парентеральный (пути – трансфузионный, артифициальный – через мед инструменты, половой, контактно-бытовой – через предметы личной гигиены – зубные щетки, расчески, ножницы). · Вертикальный (путь – трансплацентарный). Очень низкая инфицирующая доза. Группы риска: гематологические больные, наркоманы, гомосексуалисты, медицинские работники (хирурги, стоматологии).

Клинически выделяют след периоды: 1. Инкубац период – продолжительность 3-6 месяцев.

2. Преджелтушный пер–общая продолжит 7-12 д, характ недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, сниж аппетита, наруш сна, голов болями, артралгиями – болезненными ощущениями в обл суставов.

3. Желтушный период – длит до 21 д: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в обл правого подреберья, холурия, ахолия, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек.

4. Восстановительный период – 1,5-3 месяца.

5. Исходы – выздоровление, вирусоносительство, развитие хронич гепатита, цирроза печени.

Спец проф · Пассивная с целью экстренной проф – введении донорского HВ-иммуноглобулина (главное показание – иммунизация детей, рожденных от матерей-носителей HBs-Ag).

· Активная для плановой проф – отечественная рекомбинантная дрожжевая вак (это генно-инженерная вак, производимая путем встраивания субъединицы S-гена вируса гепатита В, кодирующего HВsAg, в дрожжевые клетки; антиген сорбирован на адъюванте) для внутримышечного введения.

Вакцинация – проводят новорожденным в 1ые 12 часов жизни, в 1 месяц и 6 месяцев.

Невакцинированных в 13 лет, а также и взрослых из групп повыш риска (работники служб переливания крови, клинич лаб, мед персонал и т.д.) вакцинируют по стандартной схеме: 2 1ые инъекции с интервалом в 1 месяц, 3-я – через 6 месяцев от первой инъекции с ревакцинацией через 7 лет.

Спец лечение – не разработа но. Этиотропная терапия на современном этапе заключается в применении рекомбинантных интерферонов (например: Виферон, Реаферон, Роферон А).

HDV предст собой сферическую частицу диаметром от 28 до 39 мм, покрытую поверхностным антигеном HBV, внутри кот находится нуклеокапсид диаметром 19 нм, содержащий РНК вируса. Нуклеокапсид состоит из 60 молекул дельта-антигена, кот представлен 2мя формами: длинной [L] (214 аминок-т), размером 27 кДа, и короткой [S] (195 аминок-т), размером 24 кДа. Длинный антиген образуется путем присоединения дополнительных 19-20 аминок-т на ур нуклеотида 1012 малого антигена. Ген, кодирующий HDAg, был успешно клонирован с помощью обратной транскриптазы и полимеразной цепной реакции. HDV-S антиген необходим для репликации вируса, в то вр как HDV-L антиген, наоборот, обладает способностью подавлять репликацию, но играет ключевую роль в механизмах сборки и секреции вирусной частицы.

Рис 1 Строение HDV Геном РНК вируса предст комплементарной 1цепочечной циркулярной нитью длиной в 1679 нуклеотидных оснований и явл наименьшим из РНК-вирусов, поражающих чела. В геноме HDV имеется 6 открытых рамок считывания, из кот только 1 рамка, участвующая в транскрипции, находится на позитивной стороне нити генома HDV RNA. Механизм репликации РНК вируса в своем роде уникальный и происходит путем так называемого симметричного двойного повторяющегося цикла. В процессе репликации в кл присутствуют 3 формы вирусной РНК: геномная РНК (отрицат полярности), антигеномная РНК (положит полярности) и информационная РНК, наименьшая по размеру (примерно 900 нуклеотидов), кот содержит открытую рамку считывания для синтеза антигенов вируса. Репликация HDV автономна от HBV, но, будучи вирусом-сателлитом, HDV испол HBsAg для сборки вириона, секреции из гепатоцита и инфицир др гепатоцитов.

Вирус гепатита D – это вирус, для репликации кот требуется присутствие вируса гепатита B. Инфицирование вирусом гепатита D происходит либо одновр с заражением вирусом гепатита B (коинфекция), либо после заражения вирусом гепатита В (суперинфекция).

Риску заражения гепатитом D подвержены носители хронического гепатита В.

Лица, не имеющие иммунитета к гепатиту В (т.е. не перенесшие заб или не вакцинированные от гепатита В) подвержены риску заражения гепатитом В, что в свою очередь явл фактором риска заражения гепатитом D.

К гр наиболее высокого риска коинфекции вирусами гепатита В и D относятся представители коренных народов, ВИЧ-инфицированные и лица, употребляющие инъекционные наркотики.

Как представляется, к группам повышенного риска коинфекции также относятся пациенты на гемодиализе, мужчины, вступающие в половые отношения с мужчинами, а также работники секс-индустрии.

Миграция из стран с высокой распространенностью гепатита D в районы с более низкой распространенностью этой инф может оказывать негативное влияние на эпид обстановку по гепатиту D в принимающей стране.

ü Вирус гепатита C Источники – больной чел Пути передачи - гемотрансфузионный (2/3 случаев), половой, трансплацентарный (возможен только в случае высокой вирусемии)

ü Вирус гепатита E Источники – больной чел Пути передачи - водный, реже пищевой

ü Вирус гепатита Г Источники – больной чел, носители вируса Пути передачи - половой, парентеральный

ü Вирус гепатита ТТ Источники – больной человек Пути передачи - парентеральный, фекально-оральный