1. Лечение переломов методом остеосинтеза. Виды остеосинтеза. Показания и противопоказания. Остеосинтез – хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих неподвижность до их полного сращения.Виды остеосинтеза: внутренний и наружный Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях. Существуют два метода остеосинтеза стержнями. 1), открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный. 2), закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы. Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонаре-зающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 46), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периостального кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.

Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 47). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц, проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей .Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему

2. Переломы проксимального отдела бедренной кости: классификация, анатомические особенности, клиническая диагностика.

Переломы проксимальной части бедренной кости различают по отношению к тазобедренному суставу. Как правило, они встречаются улиц пожилого и старческого возраста, у женщин - в два раза чаще, чем у мужчин. Причины. Переломы шейки бедренной кости возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.) Классификация: 1-Околосуставной перелом вертельной области, чрезвертельный простой 2-ОПВО, чрезвертельный оскольчатый 3-ОПВО, межвертельный 4-Переломы шейки бедра: - субкапитальный перелом с небольшим смещением , - перелом шейки трансцервикальный , - субкапитальный, невколоченный со смещением 5-Переломы головки бедра: - расщепленный, - перелом головки с вдавлением , - перелом головки и шейки

Анатомические особенности: Шейка и диафиз образуют у взрослых угол 125-135 градусов. Этот угол оптимальный для структуры костей и для восприятия нагрузки тела на опорно-двигательный аппарат. Тазобедренный сустав окружен мощным связочным аппаратом, который располагается вокруг сустава винтообразно , достигая с латеральной стороны межвертельной линии.

Клиническая диагностика: Поврежденная нога находится в положении наружной ротации, что обусловлено преобладающим воздействием прикрепляющихся к большому вертелу ягодичных мышц и наружных ротаторов. Движения в тазобедренном суставе невозможны. Пальпация области тазобедренного сустава, поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности болезненны.Для диагностики – рентгенография сустава в двух проекциях. При переломах без смещения – КТ.

3. Основные методы лечения закрытых переломов.

Закрытый перелом – это нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов. Суть лечения заключается в составлении обломков и их надежной фиксации до момента образования костной мозоли. При этом желательно на протяжении всего периода терапии сохранить подвижность в суставах, смежных с переломом, и мышечную активность для предупреждения развития мышечной атрофии. Основная цель врача при лечении закрытого перелома – восстановление анатомической целостности кости и ее длины, а также сохранение правильного положения и возвращение полноценного функционирования.

Консервативные методы лечения заключается в составлении костных отломков (если перелом со смещением) закрытым способом и их фиксации с помощью гипса, ортезов или метода скелетного вытяжения. Очень важно провести репозицию в первые часы после получения травмы. В этот период наиболее легко преодолеть нейрогенный спазм мышц – их рефлекторное сокращение, вызванное повреждением, и успешно составить отломки кости. Позже неврогенная контрактура превратится в миогенную, что сделает практически невозможной репозицию бескровным методом. Составление костных отломков в большинстве случаев проводят под местной анестезией. Но если процедура изначально сложная и длительная, показано дополнительное парентеральное введение наркотических обезболивающих в комбинации с миорелаксантами.

Репозиция может быть ручной или проведенной с помощью специальных аппаратов, оснащенных винтовым механизмом. При ручном составлении отломков кости врачу ассистируют помощники, которые осуществляют вытяжение конечности. Успешность процедуры обязательно проверяют и документируют с помощью рентгенограммы.

С помощью гипса фиксируют отломки кости при переломах в области суставов – коленного, лучезапястного, голеностопного, реже – при повреждении локтевого и плечевого сочленения. Также гипсовую повязку накладывают при переломах диафизов (центральной части кости) предплечья и голени.

Метод скелетного вытяжения дает результаты при переломах диафиза – центрального отдела кости. Чаще всего к нему прибегают при повреждении бедра, плеча и большеберцовой кости. Методика постоянного вытяжения называется функциональной, поскольку обеспечивает лишь относительный покой конечности с переломом, при этом отличается надежной фиксацией отломков и в то же время возможностью нормального функционирования смежных суставов. Таким образом сохраняется полноценное кровообращение и питание тканей, что предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в суставах. В некоторых случаях врачи прибегают к комбинации обоих методов лечения. Это зависит от характера перелома, его локализации и общего состояния пациента.

Оперативное лечение закрытых переломов не может заменить или исключить консервативные методы терапии. К нему прибегают, только если есть показания для операции:--переломы трубчатых костей, сопровождающиеся значительным или трудно устранимым смещением отломков;--переломы, при которых есть риск повторного смещения;--сложные переломы одной кости (двойные, двусторонние, сочетанные);--переломы с интерпозицией мягких тканей (попадание мягких тканей между костями);--переломы, при которых бескровная репозиция невозможна или малоэффективна.

Кроме того, нередко хирургическая операция – единственный вариант лечения при образовании ложных суставов, неправильно сросшейся кости или вообще не срастающихся переломах. Также вмешательство показано пациентам с метаэпифизарными переломами, при которых невозможно ни репонировать, ни надежно фиксировать и удержать костные отломки до образования костной мозоли. Яркий пример такого случая – метафизарные и латеральные переломы шейки бедра, когда только металлоостеосинтез способен обеспечить прочную фиксацию и качественное сращение.