Выбор метода обезболивания и подготовка больных к оперативному емешательстеу при сопутствующих заболеваниях

Хирург-стоматолг в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к возникновению тяжелых осложнений как во время вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде. Врач должен иметь четкое представление об особенностях подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у таких больных — обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности оперативного вмешательства.

Для больных пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, характеризующееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Это связано и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста отмечается функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте, в связи с чем при их лечении небезопасно использование некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует назначать в небольших дозах. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у них беспокойство и возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии.

При выраженном психоэмоциональном напряжении, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в схему премедикации следует включить анальгин по 20 мг/кг и ß-адреноблокатор обзидан по 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан не только способствует снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и усиливает болеутоляющее действие анальгина.

Больным, у которых психоэмоциональная реакция слабо выражена, можно назначать анти- гистаминные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг супрастина.

За несколько дней до проведения плановых оперативных вмешательств показана седативная подготовка (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 этаминал- натрия, фенобарбитала).

Эффективная анестезия — залог благоприятного исхода вмешательства, так как адрено- кортикальные реакции на чрезвычайные раздражители, каковыми являются оперативные стоматологические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой анестетик с добавлением адреномимети- ков в обычной или уменьшенной дозе.

Пациенты с гипертонической болезнью часто реагируют повышением АД на обстановку хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем АД, поэтому пациентам с гипертонической болезнью необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а иногда и гипотензивных средств и эффективное обезболивание.

При выполнении экстренного оперативного вмешательства больному с высоким АД показано внутривенное введение 0,5—1 % раствора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора магния сульфата (10 мл). Допускается применение других гипотензивных средств.

При легкой степени психоэмоционального напряжения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозе, что и при введении внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженном психоэмоциональном напряжении целесообразно внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена в указанной дозе и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновременно. Спазмолитик баралгин,

снимая общее периферическое сопротивление сосудов, способствует стабилизации АД. При выраженной истерической реакции премедикацию осуществляет анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1: 200 000. Это существенно повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики. Предпочтительно применение триме- каина или лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке показано лечение основного заболевания у врача-терапевта.

У больных с хронической коронарной недота- точностью и ишемической болезнью сердца необходимо предупредить возникновение острых расстройств коронарного кровообращения. Этим больным перед вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показаны антигистаминные препараты (супрастин, диазо- лин), седуксен (0,3 мг/кг) и баралгин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным вмешательством с профилактической целью применяют коро- наролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно). Крайне нежелательно снижение диастолического давления у больных, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. В связи с этим к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозе, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода.

Больным с приобретенными пороками сердца перед оперативным стоматологическим вмешательством целесообразно провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников.

Подготовка таких больных глюкокортикоидными препаратами позволяет предотвратить декомпенсацию кровообращения, которое может возникнуть также в связи с психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминных препаратов.

Накануне вмешательства показан прием снотворного средства на ночь (плановым больным). Обязательно тщательное проведение местной анестезии и оксигенации перед вмешательством и во время его выполнения.

При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно- перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гиперкапнии. Перед оперативным стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода для улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5— 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Не показаны снотворные барбитурового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.

Бронхиальная астма — заболевание, этиология которого включает аллергический и инфекционный компоненты. Риск возникновения осложнений и при анестезии у больных астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.

Плановым больным не следует производить операцию без предварительной подготовки, которая заключается в применении бронходилатато- ров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупен- том, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенно—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, по строгим показаниям — гормональная терапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка невозможна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл 0,5 % раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозах. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1 — 2 мл), стимуляторы ß-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидока- ин с добавлением адреналина в обычной дозе.

Сахарным диабетом болеют 1—2 % населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждому больному сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, необходимо провести корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты. Опас¬

ность развития гипогликемии значительно больше, чем умеренной гипергликемии. Учитывая это, рационально снизить уровень глюкозы в крови до 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через каждые 8 ч. Можно рассчитать дозу инсулина по степени глюкозурии. При содержании глюкозы в моче более 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1—2 % — 15 ЕД, при 0,5—1 % — 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1 — 1,5 ч до операции больному необходимо внутривенно ввести концентрированный раствор глюкозы из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина.

У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглио- блокаторам.

Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сухарным диабетом к оперативному вмешательству желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения больным с высоким содержанием глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30—40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичное™ вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При выраженном психоэмоциональном напряжении рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и ба- ралгина (30 мг/кг).

Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, существенно не влияет на содержание глюкозы в крови.

При тиреотоксикозе наблюдается гиперфункция щитовидной железы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются белково- и гликогенобразовательная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом заболевании основной обмен увеличен до 150-200 %.

Больные с легким течением тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах заболевания показана подготовка микродозами йода в течение 6— 8 дней, а также мерказолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов С, Вь В6, В,2, Р. Должны быть предусмотрены гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами и инсу- линотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпатической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, если имеются признаки «тиреоток- сического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс.

Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-те- рапевта или эндокринолога.

При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре — антигистаминные средства, анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (10— 20 мг седуксена, 10—15 мг дроперидола, 50 мг пипольфена, 40 мг промедола, 0,5—1 мг атропина). В условиях поликлиники при выраженном психоэмоциональном напряжении премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) за 30—40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотоксикозе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Гидролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, применять его нужно в минимальных дозах.

Пациентами хирурга-стоматолога бывают больные с нарушениями функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой. Небольшие оперативные вмешательства могут быть произведены без корригирующей терапии. Для премедика- ции лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток в печени.

Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) мета- болизируются печенью, анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при нарушениях функций печени следует применять новокаин как наименее токсичный препарат, однако количество введенного новокаина должно быть минимальным, а поступление его в кровь замедленным. При проведении местной анестезии предпочтительнее использовать новокаин с адреналином.

При выполнении плановых оперативных вмешательств необходима корригирующая терапия с участием врача-терапевта.

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, нередко диагностируют цирроз печени, алкогольный гепатит, гипертрофию сердца, легочную гипертензию. При лечении таких больных для премедика- ции можно использовать седуксен в сочетании с дроперидолом и атропин в терапевтических дозах. При выборе местного анестетика следует руководствоваться принципами, используемыми при лечении больных с заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена, что связано с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и депрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда — фентанил, промедол в терапевтической дозе.

Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболеваниями к плановым оперативным вмешательствам стоматолог должен консультировать их у врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. При срочных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях справочную литературу.

Тактика по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом. Основой профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются тщательный сбор анамнеза, в том числе аллергологический, и его анализ.

На основании данных анамнеза выделяют две категории больных с неотягощенным аллергологическим анамнезом и с отягощенным аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.

Больные первой категории не входят в группу риска, при лечении больных второй категории требуется особое внимание. Среди последних можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникновения лекарственного анафилактического шока.

Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, колла- генозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно последовательно провести диагностические пробы: скарификаци- онную, внутрикожную. При отрицательных результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.

Больные со II степенью риска — лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. Им необходимо провести последовательно капельную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.

Больные с III степенью риска — лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начинать с проведения иммунологических лабораторных исследований (реакция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции тучных клеток, базо- фильный тест и др.). Затем проводят диагностические пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.

Диагностические пробы должны быть выполнены не в стоматологической поликлинике или стационаре, а в специализированном аллергологическом отделении. Врач-стоматолог руководствуется развернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не вводить. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором супрастина.

При необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигиста- минными и стероидными препаратами.

Предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из клеток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hj—Н2~рецепторы (кетотифен, циметидин, фен- карол). Противоаллергическим эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.

Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроциркуляторной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релаксирующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дистонию. Более целесообразно применение феназепама.

При умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения показаны феназе- пам (0,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г), барал- гин (30 мг/кг) или обзидан (5 мг) внутрь за 30— 40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза. При легкой степени психоэмоционального состояния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама внутрь за 30— 40 мин до вмешательства.

Выбор метода обезболивания при лечении беременных. Период беременности делят на 3 триместра: I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й неделе беременности формируется новый орган внутренней секреции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на состоянии беременной и плода. Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вмешательств — максимально безболезненно. Средняя треть беременности наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стоматологических вмешательств и обезболивания.

Установлено, что эффективная нейровегета- тивная блокада у беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин).

Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной и мутагенной активностью. Метацин плохо проникает через гематоплацен- тарный барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитического и болеутоляющего, также и ганг- лиоблокирующее действие. Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адреналином. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении ин- фильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более 10 мл 2 % раствор три- мекаина.

При отсутствии акушерской и экстрагени- тальной патологии для премедикации назначают внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1-0,2 мг/кг.

При компенсированной акушерской и экстра- генитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5—1 мг внутрь), а при склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином (20—30 мг внутрь).

В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.

Указанные мероприятия позволяют избежать развития осложнений, связанных со стоматологическим вмешательством, во время беременности, родов и в послеродовом периоде.