Потенцированная местная анестезия (премедикация)

Местные анестетики позволяют устранить сенсорный компонент боли, но не оказывают влияния на ее эмоциональный и вегетативный компоненты. Большинство больных на приеме у стоматолога испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, иногда находятся в состоянии апатии или депрессии, что свидетельствует о нервно-психическом напряжении или эмоциональном стрессе. При этом возникают психовегетативные осложнения, проявляющиеся тахикардией, артериальной гипертензией, гипергликемией, астматическим приступом, стенокардией, обмороком или коллапсом.

Под влиянием отрицательных эмоций происходят существенные изменения в системе регуляции жизненно важных функций организма: увеличивается содержание в крови катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, нарушаются процессы метаболизма (возрастает потребление энергии). Частота общих осложнений при амбулаторных операциях зависит не столько от их сложности, сколько от степени выраженности психоэмоционального напряжения (стресса) больного, поэтому перед стоматологическими операциями для сохранения адаптационных механизмов и профилактики осложнений общего характера необходима медикаментозная подготовка с преимущественным воздействием на психоэмоциональную сферу больного. Применяемые для этого препараты действуют на различные отделы центральной нервной системы и уровни проведения болевой чувствительности. Не усиливая местноанестезирующего действия анестетика, они значительно улучшают эффект обезболивания. «Выключение» болевой чувствительности в операционной ране с помощью местного обезболивания, проводимого на фоне лекарственной подготовки (премедикация), обеспечивающей понижение реактивности организма и общую аналгезию, называют потенцированной местной анестезией.

Перед операцией как в поликлинике, так и в стационаре иногда трудно определить психический статус пациента. Среди органических и неорганических психозов как истинных заболеваний психической сферы (МКБ-10) следует выделять невротические расстройства непсихиатрического генеза. Этим пациентам, которые, как правило, не состоят под наблюдением невролога или психиатра, перед стоматологическими и челюстно-лицевыми операциями обязательно проводят премедикацию, нередко за несколько дней до вмешательства. Согласно МКБ-10, среди пограничных состояний следует выделять следующие синдромы: астеноипохондрический, который характеризуется тревожностью; депрессивный с выраженным состоянием пассивности — интро- версией; возбудимый (экспансивный), для которого характерны оптимизм, импульсивность, спонтанность реакций; истерический, наблюдающийся у лиц с эмоциональной лабильностью; циклотимический с выраженным состоянием экстраверсии — интроверсии; эксплозивный, характеризующийся агрессивностью; шизотимный (параноидальный), отмечающийся у лиц, акцентуированных по эпилептоидному и параноидальному типу; депрессивный, отличающийся пессимистичностью, пассивностью, тревожностью, выраженной интроверсией; психоастенический, наблюдающийся у тревожных, мнительных, впечатлительных личностей, иногда с демонстративным компонентом поведения [Александровский Ю. А., 2000]. Более компактная схема, предложенная А. Ф. Бизяевым и М. Г. Паниным (1998), не раскрывает все особенности неврозов, но по ней можно проводить премедикацию.

Премедикация оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему больного перед стоматологическим вмешательством или операцией. В условиях поликлиники премедикация показана при:

— сопутствующих заболеваниях органов и систем организма;

— психических заболеваниях (синдром Дауна, болезнь Шика, болезнь Пика и др.);

— пограничных психических расстройствах непсихиатрического генеза;

— выполнении операций средней и значительной сложности, а также длительных;

— наличии в анамнезе сведений о плохой переносимости стоматологических операций, нарушениях гемодинамики, обмороках.

Премедикация:

— усиливает действие местной анестезии;

— создает аналгезию, снижая болевые ощущения в послеоперационном периоде;

— стабилизирует гемодинамику: артериаль¬

ное давление, пульс;

— снижает риск аллергических реакций;

— уменьшает гиперсаливацию и подавляет рвотный рефлекс, что необходимо как при проведении анестезии, так и при выполнении операции.

Для премедикации используют седативные лекарственные средства и транквилизаторы.

Врач хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург могут назначить для премедикации седативные средства растительного происхождения: бромкамфора (порошки по 0,15 и 0,25 г); валерианы корневища в виде экстракта в таблетках (по 0,02—0,12 г) или настойки (по 20—120 капель); валокормид (по 10—60 капель); валоседан

(по 1—3 чайные ложки); дерми-плант (экстракт корня валерианы и листьев мелиссы) — 2 драже

2 раза в день; корвалол, валокордин — 15—30 капель; калия и натрия бромид — 0,5—4 г (таблетки по 0,5 г); нефрофлукс (комплекс экстрактов лекарственных трав — 1 чайная ложка на 1 чашку воды (заварка); ново-пассит (комплекс экстрактов лекарственных трав) — 5 мл, 1 чайная ложка

3 раза в день; пиона настойка — 30—40 капель 3 раза в день; пустырника настойка — 30—40 капель 3 раза в день, пустырник форте — 1—2 таблетки в день.

В поликлинике врачи — анестезиолог, невролог, терапевт — в зависимости от состояния пациента и характера предстоящей операции для премедикации назначают транквилизаторы, преимущественно бензодиазепинового ряда и определяет их дозу и метод введения. Реже используют нейролептики и антидепрессанты.

В стационаре премедикация входит в план подготовки пациента к операции и часто является составной частью обезболивания перед вмешательством, во время его проведения и после операции. Выбор препаратов, их дозы и методы введения определяет анестезиолог. В зависимости от состояния больного и наличия у него сопутствующих болезней для премедикации назначают транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам, сибазол, седуксен, реланиум, апаурин, валиум, фаустан и др. в виде таблеток (по 0,005 г) и 0,5 % раствора (в ампулах по 2 мл). В особо сложных случаях врачи-анестезиологи для премедикации применяют антидепрессанты и нейролептики.

При определении психоэмоционального состояния больного по клиническим признакам по Бизяеву выделяют 5 типов реакций: астеническую, депрессивную, тревожную, ипохондрическую, истерическую.

Астеническая реакция характеризуется вегетативной лабильностью, головными болями, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. При депрессивной реакции отмечаются подавленное настроение, негромкий голос, отсутствие уверенности в успехе лечения, больной немногословен. Тревожная реакция проявляется беспокойством, волнением, страхом, нарушением сна, учащением пульса. При ипохондрической реакции больной предъявляет много жалоб, детализирует их, подробно описывает ощущения и события в хронологическом порядке, охотно обследуется, обнаруживается несоответствие между большим количеством жалоб и выявляемыми патологическими изменениями. Истерическая реакция — это вегетативные реакции (комок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шеи), в поведении больных отмечаются демонстративность, театральность, стремление привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие.

Реакция может отсутствовать, быть легкой, умеренной, выраженной. Симптомы легкой реакции непостоянны, выявление их возможно лишь при целенаправленном опросе, существенных изменений в поведении больных нет. Для умеренной характерны постоянные выраженные признаки психоэмоциональных реакций, которые преобладают в поведении больных. При выраженной реакции больной плохо контролирует свои поступки, психоэмоциональные расстройства являются главным фактором, определяющим его поведение и состояние. Установлено, что при плановых стоматологических операциях у больных чаще определяется легкая, а при неотложных — умеренная степень выраженности психоэмоционального напряжения.

Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора седуксена, наркотического анальгетика лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование спазмолитика ба- ралгина, ß-адреноблокатора обзидана (анапри- лин) и холинолитика атропина.

У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения эффективно введение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30— 40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев истерической реакции) — внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена в той же дозе с 0,1 % раствором атропина (0,6-0,8 мл) в одном шприце. При выраженной тахикардии атропин лучше не вводить.

Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоционального напряжения показано внутривенное введение седуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль частоты пульса. Премедикация, проводимая в поликлинике при лечении больных с сопутствующими заболеваниями, описана в соответствующем разделе учебника.

В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за несколько дней до нее. На ночь назначают снотворные, ан- тигистаминные препараты, малые транквилизаторы в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч до операции эти препараты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят анальгетики, витамины (группы В, С). За 45 мин до операции внутримышечно вводят «коктейль», состоящий из растворов анальгетика, антигиста- минных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препаратов (иногда вместе с ними) можно вводить седуксен или средства, используемые

для нейролептаналгезии (дроперидол, фентанил). Дозы препаратов подбирают индивидуально в зависимости от характера вмешательства, его травматичное™, общего состояния больного. Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под местной анестезией, предпочтительнее проводить в сочетании с нейролептанал- гезией или атаралгезией.

I Следует подчеркнуть, что любая лекарственная подготовка не исключает необходимости тщательного проведения местной анестезии.