КГ Акулов

Нитраты, как известно, не способствуют образованию метгемоглобина. Их вредное действие проявляется тогда, когда в результате диспепсии, дисбактериоза в кишечнике они восстанавливаются в нитриты. Всасывание нитритов приводит к повышению содержания метгемоглобина в

крови.

В последние годы внимание гигиенистов привлекают нитрозамины — вещества, образующиеся при взаимодей­ ствии нитратов с алифатическими и ароматическими ами­ нами. Эти соединения широко используются в промыш­ ленности; показана возможность их синтеза в природных

многих зубах у большинства обследованных. В районах,

.где этот уровень превосходит 2,5 мг/л, эмаль теряет свою гладкость и темные пятна поражают несколько зубов у большинства населения, пользующегося такой водой (рис. 1). При длительном, в течение 10— 20 лет, потребле-

Рис. 1. Эндемический флюороз зубов.

а— I степень; б— II степень; в—III степень; г— IV степень.

нии воды с концентрацией фтора 10 мг/л и выше могут наблюдаться боли и ограничение подвижности в суставах, прогрессирующая форма деформации скелета, приводя­ щая к инвалидизации. Патогенез эндемического флюороза изучен недостаточно, но твердо установлено, что основ­ ным механизмом является нарушение выпадения в осадок кальция в период кальцификации тканей зубов и костей.

Недостаток фтора в рационе способствует развитию

кариеса зуОов, при котором нарушается связь между органическими (белковыми) и неорганическими (известко­ выми) элементами эмали и дентина зубов. Кариес зубов — заболевание полиэтиологическое, однако при недостатке фтора более активно проявляются другие причины вслед­ ствие тесной связи между обменом фтора и кальция в организме.

Предложена следующая классификация качества пить­ евой воды по содержанию фтора. ^

Очень низкая концентрация фтора — до 0,3 мг/л. Пораженность населения кариесом зубов в 3— 4 раза больше,

чем при оптимальной концентрации фтора; у детей наблю­ даются задержка -окостенения и дефекты минерализации костей. Пятнистость эмали зубов I степени может наблю­ даться у 1— 3% населения.

Низкая концентрация фтора — 0,3— 0,7 мг/л. Пораженность населения кариесом зубов в 2— 3 раза больше, чем у населения, употребляющего воду с оптимальной концен­

раженность населения кариесом зубов близка к минималь­ ной.

Повышенная, но еще допустимая концентрация фтора при отсутствии других источников водоснабжения — 1,1 — 1,5 мг/л. Заболеваемость кариесом зубов минимальная. Легкие формы флюороза наблюдаются у 20% населения.

Концентрация выше предельно допустимой— 1,5— 2 мг/л. Пораженность кариесом зубов несколько выше минимальной. Флюорозом (как правило, в легкой форме) поражено до 30— 40% населения.

Высокая концентрация фтора — 2— 6 мг/л. Поражен­ ность населения кариесом зубов больше минимальной; 30— 100% населения поражены флюорозом, у многих наблюдается тяжелая форма — пятна и эрозии эмали коричневого цвета, повышенная стираемость и хрупкость зубов. Среди детей учащаются случаи отставания в развитии, окостенении и минерализации костей.

Очень высокая концентрация фтора — 6— 15 мг/л. По­ раженность населения кариесом зубов значительно боль­ ше минимальной. До 80— 100% населения поражено флю­ орозом с превалированием тяжелых форм; значительно увеличены стираемость и ломкость зубов. У детей часто наблюдаются нарушения в развитии и минерализации костей, у взрослых — изменение костей типа остеосклеро­ за.

Заслуживает большого внимания тот факт, что фтор обладает очень узким диапазоном физиологических доз: легкие формы флюороза могут наблюдаться в 20% случа­ ев при употреблении воды с содержанием 1,5 мг/л фтора. Повышается заболеваемость кариесом зубов у населения, пользующегося водой с содержанием фтора 0,7 мг/л и ниже. Указанное обстоятельство делает проблему гиги­ енического нормирования фтора в воде очень острой.

С составом питьевой воды часто связывают эндемии зобной болезни. Эндемический зоб — широко известное заболевание, внешне проявляющееся в увеличении разме-

«ров щитовидной железы. Патогенез эндемического зоба, в основе которого лежат различные, в зависимости от формы и стадии болезни, расстройства функции щитовид-

ной железы, весьма сложен. В тяжелых случаях и при отсутствии лечения развивается симптомокомплекс, кото­ рый наряду с отставанием физического и умственного развития характеризуется глубокими нарушениями ЦНС и другими органическими поражениями. Долгое время эти­ ология этого страдания оставалась неизвестной. В середи­ не XIX века ученые Прево и Шатен разработали теорию, согласно которой причиной развития эндемического зоба является дефицит йода в рационе населения, вследствие низкого его содержания в окружающей природе. В насто­ ящее время установлено, что эндемический зоб встречает­ ся в определенных биогеохимических провинциях, харак­ теризующихся недостатком йода во всех элементах био­ сферы (воздух, почва, вода, растения, организм домашних

животных).

Отмечена обратная корреляция между содержанием йода в воде местных источников и частотой и тяжестью заболевания. На основании этого можно было бы считать водный фактор ведущим в этиологии зобной болезни, но в действительности потребность человека в йоде составляет 100— 120 мкг в сутки, а в районах эндемий даже 50 мкг. Суточный баланс йода по А. П. Виноградову складывает­ ся из 70 мкг йода растительной пищи, 40 мкг — мясной, 5 мкг йода воздуха и 5 мкг йода воды. Таким образом, физиологически необходимое количество йода человек получает не с питьевой водой, а в основном с суточным пищевым рационом.

Ведущая роль йода пищевого рациона в этиологии эндемического зоба подтверждается следующими наблю­ дениями. В Марийской АССР эндемический зоб распро­ странен в сельских районах, где население питается почти исключительно пищевыми продуктами местного проис­ хождения. В Чуйской долине Киргизской ССР, где наблю­ дается большое количество случаев эндемического зоба, процент заболеваемости был наиболее высок среди насе­ ления предгорной зоны, а также в ряде других населен­ ных пунктов долины с более однообразным питанием. Среди жителей городов, поселков и ряда районных центров, рацион которых более разнообразен, частота заболевания эндемическим зобом была ниже в 2— 3 раза.

Известно, что водопроводная вода, используемая насе­ лением крупнейших городов нашей страны (Москва, Ле­ нинград), содержит в среднем 1,6 мкг/л йода, что обеспе­ чивает всего 1/30— 1/40 суточной потребности. Однако в этих городах не наблюдается эндемии зоба, так как в рационе населения большую долю составляют привозные продукты, обеспечивающие нормальный йодный баланс.

Таким образом, низкое содержание йода в питьевой воде не служит непосредственной причиной заболевания

населения эндемическим зобом, в связи с чем отсутствует необходимость нормирования его содержания в питьевой воде. Однако количество йода в местных пищевых продук­ тах коррелирует с содержанием его в воде местных поверхностных и грунтовых источников водоснабжения. Следовательно, показатель концентрации йода в воде приобретает «сигнальное» значение. Что касается возмож­ ности возникновения зобной эндемии, то она определяется абсолютным уровнем недостаточности йода во всех эле­ ментах внешней среды эндемичной провинции. Имеют значение и общие социальные условия жизни населения, особенно характер питания. Дефицит в организме челове­ ка других необходимых микроэлементов, встречающихся в природной воде, также восполняется за счет продуктов питания.

Необходимо учитывать, что ряд микроэлементов в концентрациях, встречающихся в природной воде, могут оказывать неблагоприятное влияние на здоровье или изменять органолептические свойства воды. Поэтому они подлежат нормированию. Из двух десятков микроэлемен­ тов, изученных в санитарно-токсикологических экспери­ ментах, 12 нормируются по санитарно-токсикологичес­ кому, 5 — по органолептическому признаку вредности.

В биогеохимических провинциях с повышенным содер­ жанием стронция в водах глубоких подземных горизонтов, используемых для питьевых целей, при обследовании у детей выявлено нарушение развития костной ткани, прояв­ лявшееся в задержке развития зубов, удлинении сроков заращения родничка, а также снижении процента гармо­ ничного морфофункционального развития среди детей младшего школьного возраста. Отмеченная патология является отражением известного из биохимии факта кон­ курентных отношений стронция и кальция при распределе­ нии в организме, в частности в костной системе, и по своему патогенезу сходна с эндемической «уровской бо­ лезнью», встречающейся в Забайкалье и других районах Юго-Восточной Азии.

В середине XIX века среди населения одного из городов Силезии появились массовые заболевания, полу­ чившие название «копытной болезни» из-за характерных наростов — мозолей на коже стоп. Впоследствии эти забо­ левания были диагностированы как хронические отравле­ ния мышьяком. Описаны случаи интоксикации мышьяком в результате потребления для питьевых целей воды из законсервированной шахты по добыче мышьяковой руды. Содержание мышьяка в воде в этом случае достигало 3— 6 мг/л.

Известны случаи отравления свинцом при употребле­ нии водопроводной воды. Большое число пострадавших в

городах Западной Европы во второй половине XIX века послужило основанием для названия этих вспышек «свин­ цовыми эпидемиями». Высокие концентрации свинца в ВОде (1 — 20 мг/л) были обусловлены применением свинцо­ вых труб и резервуаров в системах водопровода. Природ­ ные воды в районах залежей полиметаллических руд также могут содержать' свинец в опасных концентрациях.

Содержание остальных микроэлементов в разведанных природных водах существенно ниже опасных концентра­ ций, установленных в санитарно-токсикологических экспе­ риментах. Последний вывод стал возможным после прове­ дения экспериментальных исследований, а изучение соста­ ва природных вод в районах нового хозяйственного

освоения продолжается.

t y f Органолептические свойства воды. Нередки случаи, когда те или иные примеси к питьевой воде, не являясь непосредственной причиной болезни, оказывают косвен­ ное неблагоприятное влияние, ухудшая органолептические свойства воды. Наличие мути, необычный цвет, запах и привкус воды с глубокой древности служили признаком ее недоброкачественности. В процессе эволюции человека выработалась защитная реакция — чувство отвращения и представление об опасности для здоровья воды с небла­ гоприятными органолептическими свойствами. Такое ин­ стинктивно отрицательное отношение нередко подтвер­ ждается на практике. При загрязнении воды бытовыми стоками наряду с появлением мути и неприятного запаха она оказывается зараженной возбудителями кишечных инфекций. Подобных примеров можно привести много.

В действительности вода с необычными органолептиче­ скими свойствами не всегда несет в себе угрозу для здоровья, тем не менее население обязательно ищет другой источник водоснабжения, часто представляющий опасность в эпидемическом отношении. Так в г. Владими­ ре источником централизованного водоснабжения служила р. Клязьма, вода которой имела хлорфенольный запах. Население же использовало для питья воду из неблагоу­ строенных колодцев, речушек и т. п. В результате возник­

ла вспышка брюшного тифа.

Установлено, что незначительные изменения органо­ лептических свойств воды снижают секрецию желудочно­ го сока. Вместе с тем приятные вкусовые ощущения повышают остроту зрения и частоту сокращений сердца, а неприятные — понижают.

Нельзя не учитывать и эстетическое воздействие неб­ лагоприятных органолептических свойств воды. В этой связи уместно вспомнить слова Ф. Ф. Эрисмана: «Было бы непростительной ошибкой считать удовлетворение этого эстетического требования роскошью, так как здесь эсте­

тика и гигиена сливаются настолько, что разделить их положительно не представляется возможным».

Таким образом, природная вода с крайне выраженной степенью колебания ее состава и свойств далеко не всегда может удовлетворить физиологические и гигиенические потребности человека. В ряде случаев ее потребление может приводить к различным расстройствам здоровья — от различной степени нарушения метаболизма до развития выраженных нозологических форм, а микробная флора природной воды способна вызвать эпидемические вспыш­ ки кишечных инфекционных заболеваний. Отсюда вытека­ ет необходимость гигиенического нормирования или стан­ дартизации состава и свойств питьевой воды, а также обработки источника водоснабжения.

| £ Глава 2

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ СТАНДАРТИЗАЦИЯ КАЧЕСТВА ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ

Стандартизация качества питьевой воды является од­ ним из важных профилактических мероприятий советско­ го здравоохранения. В ст. 25 «Основ законодательства о здравоохранении СССР и союзных республик» (1969) указывается, что качество воды, используемой для хозяй- ственно-питьевого водоснабжения, должно соответство­ вать требованиям ГОСТа, разрабатываемого Министер­ ством здравоохранения СССР. Следовательно, решение всех вопросов стандартизации качества питьевой воды на­ ходится в компетенции только органов здравоохранения.

Стандартизация качества питьевой воды имеет боль­ шую историю. Критерии безопасности воды для здоровья менялись с расширением медицинских и биологических знаний. Соответственно менялись и гигиенические требо­ вания к воде. В истории гигиенического нормирования качества питьевой воды можно выделить четыре этапа.

Первый этап нормирования качества воды относится к глубокой древности. В трудах ученых уже тогда встреча­ лись ориентиры для оценки качества питьевой воды. По свидетельству Гиппократа (трактат «О воздухе, водах и местностях»), Витрувия («10 книг по архитектуре») и других древних философов издавна для отличия чистой, т. е. «здоровой», воды от непригодной, «нездоровой», пользовались внешними признаками ее качества (мут­ ность, цветность, запах, привкус), которые легко опреде­ лялись органами чувств. Органолептический способ оцен­ ки воды как единственно доступный в то время безраз­ дельно господствовал в течение многих веков. Однако общее, только качественное, определение органолептиче-

ских свойств воды не придавало ее оценке необходимую степень объективности и не могло охарактеризовать мно­ гих весьма важных признаков.

Становление второго этапа связано с открытиями М. В. Ломоносова и Лавуазье в области химии, а именно с развитием качественного и количественного анализа. На­ чало этого этапа относится к середине XVIII века. Орга­ нолептические свойства воды как основной и единствен­ ный признак ее качества отступили на второй план. Результаты химических анализов, выраженные мерой и массой, привлекали своей конкретностью, так как могли быть использованы в качестве масштаба для сравнения воды разных источников. Большое внимание уделялось определению общей минерализации воды по плотному остатку, содержанию хлоридов и сульфатов, жесткости воды. Выбор методов определялся их доступностью. Со временем стали определять в воде содержание органиче­ ских соединений и продуктов их разложения (аммиак, нитриты, нитраты). Постепенно накапливались данные об особенностях состава поверхностных и грунтовых вод, подверженных разной степени загрязнения. Стало склады­ ваться представление о том, что пригодными к использо­ ванию могут быть признаны источники, вода которых не только обладает благоприятными органолептическими свойствами, но и содержит мало органических веществ и продуктов их разложения и не слишком много минераль­ ных солей, в частности хлоридов и сульфатов.

В 1854 г. на I конгрессе гигиенистов в Брюсселе была сделана попытка сравнить данные по химическому составу различных вод. По поручению конгресса в СаксонВеймарском герцогстве была исследована вода всех колод­ цев. Так как население пользовалось водой этих колодцев в течение длительного времени, был сделан вывод, что среднеарифметические величины концентраций различных ингредиентов этих вод можно принять в качестве стандар­

та качества воды.

Средние показатели в дальнейшем были названы пре­ дельными нормами состава питьевых вод, а еще позже — универсальными нормами. Они применялись в течение десятилетий гигиенистами всех развитых стран. Однако с течением времени стали накапливаться данные, свидетель­ ствовавшие о том, что в некоторых странах имеется резкое несоответствие между указанными нормами и составом воды местных водоисточников. В то же время опыт свидетельствовал, что использование такой воды не приводило к неблагоприятным последствиям.

Таким образом, возникло сомнение в универсальности г брюссельских нормативов и был сделан вывод о необходи­ мости иметь стандарты для каждой страны. Разработан­

ные вслед за этим нормативы носили в известной мере также универсальный характер и им были свойственны недостатки брюссельских норм. Причины того, что уни­ версальные нормативы существовали довольно длительно, состоят в том, что в то время для питьевых нужд использовалась природная вода без какой-либо обработки, а уровень медицинской науки не позволял изучить влияние состава воды на организм человека. В 1884 г. Ф. Ф. Эрисман вынужден был заявить, что гигиенисты не обладают надлежащим мерилом для того, чтобы оценить, пригодна ли для питья та или иная вода. В 1908 г. Г. В. Хлопин указывал, что правильная, строго научная оценка качества питьевой воды представляет одну из самых сложных задач санитарии.

В конце XIX века было установлено, что содержащи­ еся в воде аммиак, нитриты и нитраты могут служить показателем загрязнения воды. В 1881 г. русскими гиги­ енистами было указано, что наличие продуктов распада белков сопутствует бактериальному загрязнению воды и что по ним можно косвенно судить о загрязнении источни­ ка извне. Подобные поправки не устраняли основного недостатка универсальных нормативов, так как оценка давалась только воде водоисточников в сравнительном плане. На вопрос о влиянии воды на организм человека, т. е. на основной вопрос гигиены, нормативы не отвечали. Несмотря на попытки совершенствования универсальных нормативов путем установления регионарных норм внутри каждой страны, а также норм для подземных, грунтовых вод и воды открытых источников, эти нормы стали тормозом в развитии науки.

Во второй половине XIX века были предприняты по­ пытки проверить влияние загрязненных и чистых вод на организм в экспериментах на животных. Однако вслед­ ствие несовершенства физиологических методов исследо­ вания того времени эти попытки оказались безуспешными.

Толчком к углублению изучения состава воды послу­ жило развитие микробиологии. Ввиду трудности прямого обнаружения патогенных микробов в воде вопрос о бактериальном загрязнении ее пытались решать косвенно, по степени развития сапрофитной микрофлоры. Появи­ лась необходимость классифицировать качество воды по уровню бактериального загрязнения, что на первых порах осуществлялось по той же методике изучения только воды, а не влияния на организм. Разными авторами были предложены схемы деления вод по степени бактериально­ го загрязнения. Однако практика часто шла вразрез с хэтими схемами. М. Рубнер, Ф. Ф. Эрисман, Г. В. Хлопин неоднократно указывали на условность предложенных схем.