КГ Акулов

членов комиссии, являющихся представителями органов государственного санитарного надзора, технической ин­ спекции труда соответствующего ЦК или совета профсо­ юза, а также профсоюзной организации заказчика. Это большие права органов государственного санитарного над­

зора, но еще больше их ответственность.

Текущий санитарный надзор также регламентируется нормативными документами, осуществляется в соответ­ ствии с планами санитарно-эпидемиологической станции и направлен на выявление и устранение возможных небла­ гоприятных для здоровья населения и условий его прожи­ вания факторов окружающей среды. Текущий санитарный надзор является как бы продолжением предупредительно­ го в плане выявления положительных и отрицательных сторон сданного объекта в условиях его эксплуатации.

Объективность и эффективность текущего санитарного надзора находится в прямой зависимости от объема примененных лабораторных и инструментальных методов

исследования.

В заключение необходимо особо отметить, что госу­ дарственный санитарный надзор проводится^ органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы в тесном контакте с органами и учреждениями министерств и ведомств, осуществляющих контроль за охраной природы.

Раздел I

ГИГИЕНА ВОДЫ И ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Глава 1

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ

И РАЦИОНАЛЬНОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Проблема гигиены водоснабжения затрагивает интере­ сы очень большого круга людей. Эта ее особенность

вытекает из той роли, которую играет вода в физиологии человека.

Как известно, тело человека состоит на 65% из воды. Организм даже в условиях голодания, неутоляемой ж аж ­ ды и при отсутствии физической нагрузки теряет некоторое количество воды, которая образуется в результате непрерывно протекающих окислительных процессов.

Сравнительно небольшой дефицит воды в организме приводит к серьезным нарушениям состояния здоровья. При потере воды до 10% отмечаются резкое беспокой­ ство, слабость, тремор конечностей. В эксперименте на животных показано, что потеря 20— 22% воды приводит к их гибели. Все это объясняется тем, что процессы пищеварения, синтез живого вещества в организме и все

лобменные реакции происходят только в водной среде.

^Нормативы недопотребления. Несмотря на исключи­ тельно большую физиологическую роль воды, расход ее

для питьевых целей невелик. В условиях умеренного климата при отсутствии физической нагрузки человек теряет (а следовательно, и потребляет) 1,5 л воды в сутки. На уровень потребления воды для питья оказывают влияние природные (температура и влажность воздуха, инсоляция, ветер) и социальные (условия труда) факторы.’ Так, при физической работе средней тяжести в умеренном климате необходимо 4 л, при той же работе в жарком климате 5 л воды в сутки. В исключительных случаях (при работе в условиях пустыни или в горячих цехах)

потребность человека в жидкости может повышаться до И л в сутки.

Однако гигиеническое значение воды не исчерпывается лишь ее физиологическои ролью. Большое количество ее

-необходимо для санитарных и хозяйственно-бытовых це­ лей. Использование воды в достаточном количестве спо­ собствует развитию гигиенических навыков (уход за те-

лом, поддержание в чистоте предметов обихода и т. д.). В результате чистая кожа лучше выполняет свои физиоло­ гические функции, в том числе обладая бактерицидными свойствами, служит барьером от внедрения возбудителей многих инфекционных болезней.

Санитарное состояние лечебно-профилактических уч­ реждений находится в большой зависимости от количества потребляемой воды. Рациональное централизованное иопоснабжение является важным условием препупрежпения внутрибольничных инфекпий.

Вода питьевого качества необходима для создания должного санитарно-технического режима на предприяти­ ях пищевой промышленности и общественного питания с целью предупреждения пищевых токсикоинфекций и ин­ токсикаций. В широких масштабах вода используется для проведения оздхщовихельных и физкультурных меро­ приятий (плавательные бассейны), а такжегидроте­ рапии.

В городе, кроме того, много воды городского водопро­ вода расходуется на мойку улиц и поливку зеленых насаждений.

Следует подчеркнуть, что для водопотребления с целью как профилактики инфекционных заболеваний, так и улучшения санитарных условий жизни населения необ­ ходима вода, по своим качествам соответствующая пить­ евой.

Количество воды, необходимое для одного жителя в сутки, зависит от климата местности, культурного уровня населения, степени благоустройства города и жилого фонда. Последний фактор "является определяющим. На его основе разработаны «Нормы водопотребления». Они согласованы с Министерством здравоохранения СССР и

Нормы хозяйственно-питьевого водопотребления для населенных пунктов

Застройка зданиями, оборудованными

указанные нормы входит расход воды в квартирах, пред­ приятиями культурно-бытового, коммунального обслужи­ вания и общественного питания. В некоторых городах развитие водопровода позволяет обеспечить более высо­ кие нормы водопотребления (Москва—ДШ л/сут, Ленин­ град— 400 л/сут). Считается, что норма водопотребления 500 л/сут является максимальной и ее превышение нецеле­ сообразно даже в отдаленной перспективе.

При расчетах водопотребления необходимо учитывать неравномерность расхода воды как в отдельные часы суток, так и по сезонам года. Для этого средние нормы водопотребления принимаются с так называемыми коэф­ фициентами неравномерности: часовым — отношение мак­ симального часового расхода к среднечасовому и суточ­ ным— отношение максимального суточного расхода к среднесуточному. Учет коэффициентов неравномерности при проектировании водопровода позволяет обеспечить бесперебойную подачу воды в час пик и в жаркие сезоны года, когда увеличивается расход воды.

Вода, идущая на поливку зеленых насаждений и мойку улиц, учитывается отдельно. Установлено, что при расче­

улиц и городских площадей, расчет количества воды на

Отдельно учитывается расход воды на хозяйственно­ питьевые нужды на промышленных предприятиях — 45 л в смену на одного работающего в горячих цехах с тепловы­ делениями более 83,68 кДж (20 ккал) на 1 м 3 воздуха в 1 ч и 25 л в смену — в остальных.

Следовательно, суммарная мощность городского водо­ провода должна обеспечить непосредственные нужды населения, расход воды в общественных зданиях (детские учреждения, предприятия общественного питания и т. п.), поливку зеленых насаждений и хозяйственно-питьевые нужды промышленных предприятий. Технологические потребности местной промышленности и неучтенные рас­ ходы составляют дополнительно 5— 10% от суммарного хозяйственно-питьевого водбпотребления жилой зоны. При централизованной системе горячего водоснабжения до 40% воды от ее общего расхода подается потребителям по сети теплоснабжения. В зонах водопользования из водоразборных колонок водопотребление на одного жите­ ля составляет 30— 50 л/сут.

Использование воды коммунального водопровода, под­ готовленной для питьевых целей, на технологические нужды промышленных предприятий, кроме предприятий пищевой промышленности, следует признать нерациональ­ ным. В практике нередки случаи, когда промышленные предприятия расходуют от 25 до 67% питьевой воды, а в среднем по стране — до 40% воды городских водопрово­ дов. Снижение расхода питьевой воды промышленно­ стью — один из крупных резервов улучшения водоснабже­ ния населения. Другим резервом является сокращение утечек воды в водоразборных устройствах (колонки, промывные бачки), составляющих в среднем по стране около 20%.

■•^Эпидемиологическое значение воды. Централизованное "■водоснабжение позволяет резко поднять уровень санитар­ ной культуры населения, способствует уменьшению забо­ леваемости лишь при бесперебойной подаче достаточного количества воды определенного качества. Нарушение тех или иных санитарных правил как при организации водо­ снабжения, так и в процессе эксплуатации водопровода влечет за собой санитарное неблагополучие вплоть до настоящих катастроф.

Наиболее массовые и с тяжелыми последствиями нару­ шения общественного здоровья связаны с возможностью переноса с водой возбудителей кишечных инфекционных заболеваний. Доказана возможность передачи через воду холеры, брюшного тифа и сальмонеллезов, дизентерии, туляремии, бруцеллеза, вирусного гепатита (болезнь Бот­ кина), ротавирусного энтерита. В воде источников водо­ снабжения часто обнаруживают вирусы полиомиелита, различные адено- и энтеровирусы.

Во второй половине XIX века, которая ознаменовалась большими успехами в строительстве водопроводов в горо­ дах, одновременно отмечались наиболее крупные эпиде­ мии кишечных инфекций. Первые водопроводы XIX века,

использовавшие воду поверхностных водоисточников, не улучшили, а ухудшили санитарное состояние населенных пунктов. Это было связано как с отсутствием очистных сооружений, так и с увеличившимся загрязнением водо­ емов вследствие начавшегося процесса концентрации насе­ ления. В результате этого наблюдались крупные эпидемии брюшного тифа в Гамбурге и Лондоне, холеры в Петер­

бурге.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире из-за низкого качества питьевой воды умирает около 5 млн. человек. Инфекционная забо­ леваемость населения, связанная с водоснабжением, до­ стигает 500 млн. случаев в год. Это дало основание назвать проблему гигиены водоснабжения, т. е. снабже­ ния доброкачественной водой в достаточном количестве, проблемой № 1.

Непосредственное влияние централизованного водоснаб­ жения на динамику инфекционной заболеваемости населе­ ния учесть трудно, так как одновременно с развитием водопроводов улучшаются и другие санитарно-бытовые условия жизни. Однако имеются данные, подтвержда­ ющие большую роль правильно организованного водоснаб­ жения в оздоровлении населенных мест и снижении заболеваемости кишечными инфекциями. По данным ВОЗ, в Тегеране до 1932 г., когда начал действовать городской водопровод, показатель общей смертности до­ стигал 25 на 1000 населения. Через 30 лет этот показатель снизился до 4,5. Эпидемиологический анализ показывает, что такое снижение в значительной мере было обусловле­ но резким сокращением эпидемий кишечных инфекций «водного» происхождения. В настоящее время имеются данные, что организация рациональной системы водоснаб­ жения приводит к снижению заболеваемости кишечными

обработка воды на водопроводе полностью исключает возможность «проскока» довольно неустойчивого к изме­ нению внешней среды холерного вибриона.

Для того чтобы возможность распространения инфекци­ онных заболеваний через воду стала реальной, необходи­ мо одновременное наличие трех условий. Первое усло­ вие— возбудители заболеваний должны попасть в воду источника водоснабжения. При современном развитии канализации населенных мест, наличии инфекционных больных и здоровых бактерионосителей это условие по­ стоянно имеется. Второе условие — патогенные микроор­

ганизмы должны сохранять жизнеспособность в водной среде в течение достаточно длительного времени. Реаль­ ность этого условия определяется способностью сохране­ ния микроба как биологического вида. Несмотря на то что для возбудителей инфекционных заболеваний характерен паразитический образ жизни, практические наблюдения и экспериментальные данные свидетельствуют о возможно­ сти их длительного существования вне организма челове­ ка, например в водной среде.

Природные водные объекты не являются естественной средой обитания патогенных микроорганизмов. Патоген­ ная микрофлора, попавшая в них, отмирает в течение определенного времени. Однако имеются исключения: экспериментально показана способность некоторых пато­ генных микробов размножаться в природной воде. Среди многообразия факторов, от которых зависит их выжива­ емость, основными являются одновременное попадание в водоем биологического субстрата естественного обитания патогенных микроорганизмов и их биологические свой­ ства, например способность к спорообразованию, высокое содержание в бактериальной клетке липидов и др. Пред­ ставляет интерес и еще не полностью выяснена биологиче­ ская особенность некоторых вирусов (энтеровирусы, воз­ будители инфекционного гепатита), обладающих повышен­ ной выживаемостью в воде водоемов. Большую роль играет и количество попадающих в нее микробов. Чем выше исходное заражение, тем длительнее сроки выжива­ ния. Сальмонеллы брюшного тифа и шигеллы Флекснера и Зонне сохраняются в течение 2— 12 дней в зависимости от сезона года, который обусловливает температуру воды и количество конкурентных сапрофитных видов. В замер­ зшей воде шигеллы могут сохраняться в течение всей зимы, что свидетельствует о важной роли водного факто­ ра в передаче дизентерии в холодном климатическом районе. Еще более длительны сроки выживания холерных вибрионов. Считается, что они не только сохраняют жизнеспособность до 5 мес и более, но и размножаются в речной воде и способны переносить замораживание.

Третье условие — возбудители инфекционных заболева­ ний должны попасть с питьевой" водой в организм челове­ ка. Это условие может реализоваться при нарушении технологии водоподготовки на станции очистки воды или правил эксплуатации водопроводной сети.

Знание перечисленных выше условий очень важно для правильной тактики санитарного врача при разработке профилактических мероприятий и контроле за их осуще­ ствлением.

^4-Химический состав воды. Проблема влияния химическо­ го состава воды на здоровье населения давно интересовала

ученых, однако первые научно обоснованные представле­ ния в этой области появились лишь в начале XX века.

В природе вода никогда не встречается в виде химиче­ ски чистого соединения. Обладая свойствами универсаль­ ного растворителя, она постоянно несет большое количе­ ство различных элементов и соединений, состав и соотно­ шение которых определяются условиями формирования воды, составом водоносных пород. Большое влияние на состав природных вод, как поверхностных, так и подзем­ ных, оказывает в наше время техногенное их загрязнение.

Когда мы говорим о воде как причине заболеваний неинфекционной природы, мы имеем в виду влияние на здоровье человека химических примесей, наличие и коли­ чество которых обусловлено природными особенностями формирования источника водоснабжения либо техноген­ ными и антропогенными факторами.

Издавна с химическим (минеральным) составом воды связывалась возможность развития среди населения мас­ совых заболеваний. При современном направлении совет­ ской гигиенической науки интерес к этому вопросу уси­ лился, а исследования расширились. Особое значение приобрела гигиеническая оценка солевого состава пить­ евой воды в связи с появлением технических возможно­ стей его изменения. Во многих районах мира нехватка пресной воды в настоящее время является чрезвычайно острой проблемой. В СССР опресненной водой снабжают­ ся многие районы восточного Каспия, нефтепромыслы западной Туркмении.

Влияние общей минерализации воды, или ее суммарно­ го солевого состава, на организм человека — наиболее изученный вопрос, связанный с проблемой водоснабже­ ния. Предел минерализации питьевой воды (сухого остат­ ка) 1000 мг/л был в свое время установлен по органолепти­ ческому признаку. Воды с большим содержанием солей имеют солоноватый или горьковатый привкус. Основную часть сухого остатка пресных вод составляют хлориды и сульфаты. Как известно, эти соли обладают выраженным соленым или горьким вкусом, что является основанием для ограничения их содержания в воде на уровне порога ощущения: 350 мг/л для хлоридов и 500 мг/л для сульфа­ тов. Экспериментальные исследования на лабораторных животных и добровольцах показали, что вода с повышен­ ной минерализацией влияет на секреторную деятельность желудка, нарушает водно-солевое равновесие, в результа­ те чего наступает рассогласование многих метаболических и биохимических процессов в организме. У добровольцев потребление воды для удовлетворения экспериментально вызванной дозированной жажды зависело от степени минерализации воды. Так, при минерализации 500 мг/л

количество выпитой воды составило 92 %, при 1000 мг/л — 49 %, при 2000 мг/л— 13 %.

В связи с развитием технологии опреснения соленых вод для питьевых нужд возникла проблема гигиенического нормирования нижнего предела минерализации. Установ­ лено, что систематическое потребление дистиллированной и маломинерализованной воды вызывает нарушение вод­ но-солевого равновесия, в основе которого лежит реакция осморецептивного поля печени, выражающаяся в повы­ шенном выбросе натрия в кровь. В результате происходит перераспределение воды между внеклеточной и внутрик­ леточной жидкостями. В эксперименте на лабораторных животных и добровольцах установлено, что нижним пре­ делом минерализации, при котором гомеостаз организма поддерживается адаптивными реакциями, является сухой остаток в 100 мг/л, оптимальный уровень минерализации питьевой воды находится в диапазоне 200— 400 мг/л. При этом минимальное содержание кальция должно быть не менее 25 мг/л, магния— 10 мг/л.

С питьевой водой в обычных условиях может посту­ пить 10— 25 % суточной физиологической потребности кальция, что послужило поводом для изучения роли кальция воды в обмене веществ. В экспериментальных исследованиях, проводившихся в условиях солевого голо­ да (количество кальция в диете уменьшено в 2'/г — 3 раза), уровень накопления в костях кальция (45Са) составлял 50— 67 %. Аналогичные данные были получены и в опытах на добровольцах. Однако приближение опытов к условиям, наиболее часто встречающимся в практике, показало, что различный состав воды на обмен кальция существенно не повлиял.

Жесткость воды, обусловленная суммарным содержа­ нием кальция и магния, обычно рассматривалась в хозяй- ственно-бытовом аспекте (образование накипи, повышен­ ный расход моющих средств, плохое разваривание мяса и овощей и т. д.). В то же время известна прямая высокая корреляция жесткости воды с содержанием в ней, кроме кальция и магния, еще 12 элементов (в том числе берил­ лия, бора, кадмия, калия, натрия) и ряда анионов. Однако уже давно существовали предположения об этиологиче­ ской роли солей, обусловливающих жесткость воды, в развитии мочекаменной болезни. Урологами выделяются даже так называемые каменные зоны — территории, на которых уролитиаз может считаться эндемическим забо­ леванием. Как правило, источники питьевой воды в этих зонах характеризуются высокой жесткостью. Экспери­ менты на животных, проведенные в 50-х годах, подтверди­ ли предположение, что эти соли могут быть одним из этиологических факторов в развитии уролитиаза.

Впоследние годы высказано предположение, что вода

снизким содержанием солей жесткости способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Это основы­ вается на данных многих исследований, в результате которых обнаружена статистически значимая, хотя и нерезко выраженная, обратная корреляционная связь между степенью жесткости питьевой воды и смертностью населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако многокомпонентность водного фактора не дает оснований относить увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний только за счет степени жесткости питьевой воды и, таким образом, считать найденную корреляцион­ ную зависимость причинной. Немаловажно, что в ряде исследований недостаточно учитываются социально­ гигиенические факторы,' которые, бесспорно, являются ведущими в развитии сердечно-сосудистой патологии. Ре­ зультаты ряда экспериментов также свидетельствуют о том, что каждый элемент, содержащийся в питьевой воде, оказывает физиологическое действие не сам по себе, а в сочетании с другими. Изучение особенностей сочетанного действия компонентов питьевой воды, физиологические и патофизиологические механизмы его проявления — новая

глава в изучении гигиены воды.

ЦI Наличие, концентрация и соотношение нитритов и нитратов в воде источников хозяйственно-питьевого водо­ снабжения до недавнего времени расценивались лишь как показатели санитарного состояния водоема, свидетель­ ствующие о степени и давности его загрязнения органиче­ скими веществами. В 1945 г. были описаны 2 случая развития цианоза у детей раннего возраста, закончивших­ ся смертью. Цианоз сопровождался наличием в крови повышенных количеств метгемоглобина, что связывалось

свысоким содержанием в колодезной воде, использовав­ шейся для разведения детских питательных смесей, нитра­ тов. В дальнейшем это заболевание получило название водно-нитратной метгемоглобинемии. Описания случаев водно-нитратной метгемоглобинемии стали часто появ­ ляться в печати. Установлено, что тяжелая форма заболе­ вания (токсический цианоз) возникает почти исключитель­ но у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании сухими питательными смесями. Легкие же формы метгемоглобинемии, связанные с потреблением

воды с повышенным содержанием нитратов, встречаются у детей всех возрастов и даже у взрослых, что доказано специально проведенными исследованиями отечественных ученых. Легкие формы токсической метгемоглобинемии проявляются такими симптомами как слабость, бледность, повышенная утомляемость, и при недостаточной осведом­ ленности могут быть отнесены за счет других причин.